Консервативное лечение лимфедемы нижних конечностей

Видео: ЯБ2016 Центр восстановительной медицины ООО «Бальзам М»

Консервативная терапия занимает ведущее место в лечении лимфедемы. Все методы консервативного лечения можно разделить на три группы: механические, физические и фармакологические.

К механическим методам относятся лечебная гимнастика, массаж, компрессионная терапия, пневмокомпрессия, контроль массы тела. К физическим — различные виды физиотерапевтического воздействия (амплипульс, электрофорез, электростимуляция, ультрафиолетовое облучение крови).

Фармакологическая терапия включает в себя использование препаратов, способствующих улучшению лимфооттока, нормализации сократительной активности лимфатических сосудов, улучшению венозного оттока, коррекции воспалительных и трофических изменений тканей.

Механические методы

Лечебная гимнастика. Комплекс гимнастических упражнений направлен на активизацию внелимфатических сил (сокращение икроножных и других групп мышц). Крайне полезны при лимфедеме плавание, кратковременная ходьба и легкие пробежки. Лечебная гимнастика должна дополняться легким массажем, выполни (ь который могут и сами пациенты.

Массаж. Физиологические предпосылки эффективности массажа определяются тем, что он поддерживает ток лимфы, дренирует лимфу из отечных тканей, усиливает функцию капиллярного лимфатического насоса и стимулирует фагоцитарную активность тканевых макрофагов. При этом происходит экстралимфатическое разрушение макромолекулярных веществ, что имеет важное значение при лимфедеме.

Специальный «лимфатический массаж» способствует поддержанию и усилению сохраненной активности лимфатических сосудов, резорбтивной и транспортной функции лимфатического русла.

Лечебный эффект лимфатического массажа временный, поэтому необходимо проводить повторные курсы, а значит возрастает актуальность сочетания постоянного самостоятельного применения массажа пациентами и профессионального массажа (1—2 курса в год).

Компрессионная терапия. В основе этого метода — обеспечение компрессии кожи и подкожной клетчатки. Постоянное ношение бинтов (кроме ночного времени и длительного отдыха) препятствует прогрессированию отека и «закрепляет» эффект комплексного лечения.

В лимфологическом центре Е. Фельди широко используют эластичные бинты различной ширины и степени растяжимости. Техника наложения эластичных бинтов включает бинтование каждого пальца стопы в отдельности, затем стопы, голени и бедра (Foldi M. и соавт., 2005).

Специальный медицинский трикотаж имеет 4 класса компрессии. Для профилактики лимфедемы используются изделия I компрессионного класса (давление 18—21 мм рт. ст.), при лимфедеме I степени — изделия I или II класса (давление 23—32 мм рт. ст.), при лимфедеме II степени — III компрессионный класс (давление 34—46 мм рт. ст.), при лимфедеме III—IV степени с элементами фибредемы показано применение компрессионного трикотажа IV класса (давление свыше 49 мм рт. ст.).

Пневмокомпрессия заключается в последовательном механическом сжатии конечности под определенным давлением. Для этого используются специальные аппараты. После предварительного массажа конечности на нее надевают специальный пневматический сапог.

Воздействие производят в режиме «нарастающей волны», характеризующемся последовательным нагнетанием воздуха в секции манжет в направлении от дистальных отделов конечности к проксимальным.

Затем следует сброс давления, пауза и повторение цикла. Обычная продолжительность курса — 10—14 дней. После сеанса пневмокомпрессии желательно провести легкие гимнастические упражнения. Метод может применяться самостоятельно при любой степени лимфедемы.

Контроль массы тела. Снижение избыточной массы тела — обязательный компонент лечения лимфедемы. Добиться его следует применением известных способов, в основе которых правильный образ жизни и режим питания.

Однако, особенно при нарушениях эндокринной системы, следует применять и медикаментозные средства (только по рекомендации специалистов).

Физические методы

Патогенетически обоснованным методом является электростимуляция лимфатических сосудов (патент № 008 от 15.01.1990). Изучение сократительной активности биоптатов лимфатических сосудов голени и бедра показало, что наибольшая производительность работы лимфангионов происходит при электростимуляции с частотой импульсов 8—10 в минуту.

Возможно также восстановление собственной ритмической сократительной активности и сохранение ее после прекращения стимуляции. Процедуры повторяем ежедневно в течение 8—10 дней.

Положительное действие оказывает амплипульс-терапия, которая приводит к уменьшению отеков, увеличению скорости лимфооттока. Эти методы лечения дают непосредственный эффект, но продолжительность его недостаточна: срок ремиссии не превышает 2—4 месяцев.

УФО аутокрови. Метод способствует оксигенации тканей, улучшению реологических свойств крови, активации неспецифического иммунитета и резистентности организма. Курс лечения составляет 5 сеансов 2 раза в год.

Фармакологические методы

В настоящее время в медикаментозном лечении лимфедемы можно выделить традиционную терапию, а также применение бензопиронов и системную энзимотерапию.

Традиционная терапия с учетом влияния на сократительную активность. В работе Н. Zehman (1983) «Фармакология лимфатиксов» в эксперименте исследуется влияние лекарственных веществ на моторику и проницаемость стенки лимфатических сосудов. Применялись адреналин, норадреналин, серотонин, гистамин, АТФ, брадикинин, папаверин, простагландины, кортикостероиды и пр.

Выявлено непрямое фармакологическое влияние на фильтрацию плазмы, на транспорт и состав интерстициальной жидкости. Полученные данные противоречивы и неоднозначны, по заключению автора, фармакология лимфатической системы представляет собой «невозделанное поле» для исследователей.



Проведенные нами исследования изолированных участков лимфатических сосудов, в том числе и биоптатов больных лимфедемой, позволили подойти к фармакокоррекции лимфооттока с новых позиций. Препарат венодинамического ряда — троксевазин — в широком диапазоне концентраций оказывал дозозависимое увеличение частоты и амплитуды фазных сокращений в эксперименте.

Солкосерил является одним из распространенных средств лечения сосудистых заболеваний. В лимфатических сосудах человека в концентрации 1 х Ю6 г/л препарат запускал фазную сократительную активность, а дальнейшее увеличение концентрации приводило к учащению их ритма.

После 2—3 введений большинство пациентов отмечали уменьшение отеков, чувство легкости в конечностях. Улучшаются реологические показатели, что наряду с прямым влиянием на сократительную активность лимфангионов определяет эффективность препарата при лимфедеме.

Традиционно для лечения лимфедемы, особенно при рецидивирующем рожистом воспалении, применяют антигистаминные препараты. Нами была изучена эффективность использования диазолина. В экспериментах этот препарат уменьшал тормозное влияние гистамина на моторику лимфатических сосудов.

Наиболее эффективное действие препарата наблюдалось у пациентов при I степени лимфедемы. Однако и у части больных со II степенью отмечены положительные сдвиги в течение заболевания, что свидетельствовало о наличии у них сосудов с сохраненной моторикой.

Некоторые пациенты, длительное время находившиеся под нашим наблюдением при ухудшении состояния (увеличении отека), сами начинали прием диазолина и отмечали при этом облегчение.

Спазмолитики периферического действия (но-шпа и папаверин) вызывают расслабление сосудов и дозозависимое угнетение спонтанных сокращений вплоть до полного исчезновения моторики лимфангионов. Следовательно, их использование при лимфедеме нецелесообразно.

Важным моментом лечения больных лимфедемой с рецидивирующим рожистым воспалением является антибактериальная терапия. Следует отметить, что обязательное применение при рожистом воспалении таких антибиотиков, как полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды и тетрациклины, предупреждает не только ранние, но и поздние рецидивы заболевания.

Особенно хорошо зарекомендовало себя лимфотропное и эндолимфатическое введение препаратов. Следует отметить также высокую эффективность лимфотропного и эндолимфатического введения антибиотиков в холодном периоде для профилактики очередных рецидивов рожи (предпочтение отдаем линкомицину и цефалоспоринам).

Кроме антибиотиков во время рецидива рожистого воспаления необходимо применять сульфаниламидные препараты (сульфодиметоксин, сульфален и др.), иммуностимулирующую терапию (тималин, продигиозан, иммуноглобулины).

Бензопироны — обширная группа веществ, которые приводят к уменьшению всех видов высокобелковых отеков. Это связано с их способностью усиливать нормальный протеолиз с помощью увеличения количества и активности макрофагов в зоне отеков, что обеспечивает альтернативный путь эвакуации белков из тканей по лимфатической системе и не влияет на уровень белков в плазме крови.

Для лечения лимфедемы применяется Кумарин (5,6-бензо-апирон, 1,2-бен-зопирон). Обычная доза составляет 400 мг/день.

Аналогичное бензопиронам действие оказывает добезилат кальция — препарат, имеющий в своей основе замещенное бензольное кольцо. В клинической практике наиболее известен препарат Доксиум.. Доза приема 1 капсула (500 мг) 2—3 раза в день.

Производные флавоноидов (диосмин, гесперидин) оказывают защитное действие на микроциркуляторное русло, улучшают венозный тонус и лимфатический дренаж. Для лечения лимфедемы применяются такие препараты, как детралекс, флебодиа 600, антистакс. Курс лечения одним из препаратов составляет два месяца. Проводится 2 раза в год.

Системная энзимотерапия. Целесообразность системной энзимотерапии в хирургической практике определяется главным образом ее противовоспалительным и противоотечным действием, что позволяет уменьшить проявления местных воспалительных реакций, улучшить репаративные процессы, а также снизить число тромботических осложнений.

В значительной степени это связано с ингибированием цитокиновой активности клеток крови и влиянием на адгезивные молекулы, что приводит к уменьшению тканевого повреждения.

Немаловажное значение имеет модуляция активности моноцитов и макрофагов, способствующая снижению частоты послеоперационных осложнений. Для лечения лимфедемы нижних конечностей, развившейся на фоне рожистого воспаления, целесообразно применять вобэнзим по 8—10 драже 3 раза в сутки в течение 1—2 месяцев. Поддерживающая доза — 5 драже 3 раза в день еще 2 месяца.

Консервативное лечение приводит к довольно длительной ремиссии, но в зависимости от ее продолжительности 1 или 2 раза в год необходимо повторять курсы терапии.

При наличии показаний к хирургической коррекции лимфооттока консервативная терапия должна проводиться в предоперационном и, что особенно важно, в послеоперационном периоде, ни в коем случае не подменяя собой хирургический метод.

Н.А. Бубнова, О.В. Фионик