Хирургиязаболевания венозной системы нижних конечностейdiseases of the lower extremity venous system

В статье кратко изложены современные данные по заболеванию венознойсистемы нижних конечностей. Показаны различия между хроническимии острыми заболеваниями, способы лечения и профилактики.
The paper outlines the currently available data on diseases of theleg venous system and shows differences between chronic and acutediseases, methods of treatment and prevention.
Д.Ф.Белоярцев
Отделение хирургии сосудов института хирургии им. А.В. ВишневскогоРАМН, Москва, Россия
D.F. Beloyartsev
Department of Vascular Surgery, A.V. Vishnevsky Institute of Surgery,Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
По результатам различных медицинских статистических исследованийв индустриально развитых странах (США, Великобритании, а также вРоссии.) заболеваниями венозной системы нижних конечностей страдаетдо 20% населения, что определяет социальную значимость проблемы.К тому же необходимо учитывать, что в значительном числе случаев(около 1% населения) у больных развиваются осложненные формы венознойнедостаточности, сопровождающиеся стойкой и длительной инвалидизациейпациентов [1,2].
Следует различать хронические и острые заболевания вен нижних конечностей,а также их последствия. К хроническим состояниям относятся врожденныеаномалии развития венозной системы, варикозное расширение подкожныхвен, недостаточность перфорантных вен и клапанная недостаточностьглубоких вен. Среди острых заболеваний выделяют острый тромбофлебитподкожных или глубоких вен. К последствиям последнего относитсяпосттромбофлебитический синдром.
Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей
Точные причины этого заболевания не ясны, но его возникновение связываютс наследственными нарушениями эластичности венозной стенки, реализующимисячерез гормональные воздействия и на фоне венозной гипертензии [3].В пользу такой точки зрения говорит факт более частого развитияварикозного расширения вен у женщин, носящего семейный характери проявляющегося во время беременности или после родов.
В основном варикозное расширение происходит в системе большой подкожнойвены, реже в системе малой подкожной, а начинается с притоков стволавены на голени.
Естественное течение заболевания на начальном этапе достаточно благоприятное,первые 10 лет и более, помимо косметического дефекта, больных можетничего не беспокоить. В дальнейшем, если не проводится своевременноелечение, начинают присоединяться жалобы на чувство тяжести, усталостив ногах и их отечности после физической нагрузки (длительное хождение,стояние) или ко второй половине дня, особенно в жаркое время года.Следует различать и точно выяснять у пациента какого рода симптомыего беспокоят. Большинство больных обращается с жалобами на болив ногах, но при детальном расспросе удается выявить, что это именночувство распирания, тяжести, налитости в голенях. При даже короткомотдыхе и приподнятом положении конечности выраженность ощущенийуменьшается. Именно эти симптомы характеризуют венозную недостаточностьна данном этапе заболевания. Если же речь идет о боли, необходимоисключать другие причины (артериальная недостаточность нижних конечностей,острые венозные тромбозы, суставные боли и пр.).
Последующее прогрессирование заболевания, помимо увеличения количестваи размеров расширенных вен, приводит к возникновению трофическихрасстройств, чаще вследствие присоединения несостоятельности перфорантныхвен и возникновения клапанной недостаточности глубоких вен. Трофическиенарушения на начальном этапе проявляются локальной гиперпигментациейкожи, затем присоединяется уплотнение (индурация) подкожно-жировойклетчатки вплоть до развития целлюлита. Завершается этот процессобразованием язвенно-некротического дефекта, который может достигатьв диаметре 10 см и более, а вглубь распространяться до фасции. Типичноеместо возникновения венозных трофических язв - область медиальнойлодыжки, но локализация язв на голени может быть различной и множественной.На стадии трофических расстройств присоединяются выраженный зуд,жжение в пораженном участке- у ряда больных возникает микробнаяэкзема. Болевой синдром в области язвы может быть не выражен, хотяв части случаев носит интенсивный характер. На этом этапе заболеваниятяжесть и отечность в ноге становятся постоянными. Венозные язвыотличаются от артериальных тем, что последние развиваются, начинаяс дистальных отделов конечности (в частности при сахарном диабете),некротические дефекты при венозной недостаточности не сопровождаютсяперифокальным воспалением, язвы глубокие, с подрытыми вертикальнымикраями, дно наряду со скудным фибринозно-серозным отделяемым покрытогрануляциями, кожа вокруг язв пигментирована, подкожная клетчаткаиндурирована.
Следует помнить, что медикаментозных средств, способных предупредитьдальнейшее прогрессирование уже возникшего варикозного расширенияподкожных вен, не существует. Единственным способом такой профилактикиявляется эластическая компрессия конечностей. Причем пациент долженначинать пользоваться эластичными чулками или бинтами с самого утра,не вставая с постели, когда подкожные вены еще не заполнены, и носитьих в течение всего времени суток, пока он находится на ногах. Иначеэффекта от эластичного бинтования не будет. Накладывание бинтовнужно начинать от кончиков пальцев и равномерно охватывать всю конечность,не оставляя свободных участков до требуемого уровня. Естественно,немногие люди способны строго соблюдать данные правила, а потомуосновными методами лечения варикозного расширения вен остаются хирургическийи, в меньшей мере, инъекционный.

Прежде чем приступить к лечению варикозного расширения вен врачдолжен составить предельно четкое представление о состоянии глубокихи перфорантных вен конечности. На сегодняшний день нельзя оставлятьни одного флебологического больного без ультразвукового обследования.Именно это исследование, неинвазивное, крайне информативное вопытных руках, непродолжительное по времени и совершенно необременительноедля пациента, стало основным в диагностике венозной недостаточности.Наиболее современной методикой является дуплексное сканированиес цветным допплеровским картированием, позволяющее выявить проходимостьи состояние клапанов глубоких вен, от берцовых до нижней полой,направление кровотока в перфорантных и поверхностных венах. Принедоступности этого метода больным нужно провести стандартнуюультразвуковую допплерографию, хотя и уступающую в информативностии диагностической точности. После широкого внедрения в практикуультразвуковых методик роль классической флебографии в значительноймере сошла на нет. Сегодня эта методика применяется достаточноредко, в основном при необходимости реконструктивных операций(шунтирующих или пластических) на глубоких венах конечности, ис каждым годом частота выполняемых флебографий снижается благодарянакоплению опыта и повышению возможностей ультразвуковой диагностики.
В наши дни классическая операция при варикозном расширении вен,радикальная флебэктомия в различных модификациях, чаще по Троянову- Тренделенбургу, Бэбкокку, Нарату, претерпела значительные изменения.На первое место прежде всего ставятся косметические требованияк операции, к которым относятся применение маленьких разрезов,атравматичных инструментов, проведение разрезов кожи в "правильных","косметических" направлениях, использование атравматичныхнитей и шва при закрытии кожных покровов. Считается, что флебэктомиясама по себе как хирургическое вмешательство ничего сложного непредставляет, поэтому во всем мире ее чаще производят в общехирургическихстационарах. Но именно больные, прошедшие мимо специализированныхфлебологических или ангиохирургических отделений, чаще всего сталкиваютсяс рецидивами варикозного расширения вен и грубыми косметическимидефектами после операций. Причины рецидивов можно разделить надве большие группы. Первая - это погрешности хирургической техники,часто встречающиеся в неспециализированных учреждениях и заключающиесяв нерадикальности флебэктомии. Вторая группа связана с неполнойдооперационной диагностикой. У пациентов пропускают (не проводитсяультразвуковое исследование) выраженную недостаточность клапановглубоких вен или несостоятельность перфорантных, и стандартновыполняемая флебэктомия теряет всякий смысл, так как сохраняетсяпричина варикозного расширения. Этим больным требуется расширениехирургического вмешательства, включающее перевязку перфорантныхвен и/или коррекцию клапанного аппарата глубоких вен.
Показания к инъекционной терапии (склеротерапии) при варикозномрасширении вен дебатируются до сих пор. Метод заключается во введениив расширенную вену склерозирующего агента, дальнейшую ее компрессию,запустевание и склерозирование. Современные препараты, используемыедля этих целей достаточно безопасны, т.е. не вызывают некрозакожи или подкожной клетчатки при экстравазальном введении. Частьспециалистов пользуется склеротерапией практически при всех формахварикозного расширения вен, другие же отвергают метод напрочь.Скорее всего, истина лежит где-то посередине, и молодым женщинамс начальными стадиями заболевания имеет смысл применять инъекционныйметод лечения. Единственно, что они должны быть обязательно предупрежденыо возможности рецидива (более высоком, чем при хирургическом вмешательстве),необходимости постоянно носить в течение длительного времени (до3 - 6 нед) фиксирующую компрессионную повязку, вероятности того,что для полного склерозирования вен может потребоваться несколькосеансов.
В группу больных с варикозным расширением вен следует отнестипациентов с телеангиоэктазиями ("сосудистые звездочки")и сетчатым расширением мелких подкожных вен, поскольку причиныразвития этих заболеваний идентичны. В данном случае только склеротерапияявляется единственным методом лечения после исключения пораженияглубоких и перфорантных вен.
Недостаточность перфорантных вен нижних конечностей
Изолированно заболевание встречается довольно редко. Чаще недостаточностьперфорантных вен сочетается с варикозным расширением подкожныхвен или развивается у больных с посттромбофлебитическим синдромомвследствие нарушения венозного оттока от конечности. Клиническаякартина при изолированной недостаточности перфорантных вен аналогичнатаковой при варикозном расширении. Визуально отмечается болеевыраженный отек, может не выявляться расширение подкожных венголени, быстрее возникают и тяжелее протекают трофические расстройства.В плане дифференциальной диагностики следует учитывать, что еслитрофические расстройства носят цикулярный характер, то речь идет,скорее всего, о посттромбофлебитическом синдроме. При недостаточностиперфорантных вен трофические нарушения ограничиваются какой-либоиз поверхностей голени (латеральная, медиальная, задняя).
Инструментальная диагностика основывается на точной топическойлокализации патологически функционирующих перфорантных вен с помощьюдуплексного сканирования с цветным доплеровским картированием.При умеренно выраженных отеках и отсутствии трофических измененийдостаточно использования эластической компрессии. В остальныхслучаях больные требуют оперативного лечения. Это довольно сложныйраздел хирургии, так как многие больные с недостаточностью перфорантныхвен имеют обширные язвенные дефекты. В части случаев добитьсясамостоятельного закрытия трофической язвы после коррекции венозногокровотока (перевязка перфорантных вен) не удается, и таким пациентамтребуется одномоментная или отсроченная пластика язвенного дефекта.Осложняет ситуацию необходимость проведения разрезов через трофическиизмененные участки кожи, после чего операционные раны плохо заживают.В последние годы для исключения этих моментов стали использоватьс успехом эндоскопические способы перевязки перфорантных вен,что позволило резко снизить число осложнений в послеоперационномпериоде и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Недостаточность клапанов глубоких вен
Это поражение вен также редко встречается изолированно. Клиниказаболевания проявляется отеками, усталостью и тяжестью в ногахпри физической нагрузке, к концу дня, особенно в жаркое времягода. Диагностика заболевания основана на дуплексном сканированиис цветным допплеровским картированием. При этом следует помнить,что клапанная недостаточность глубоких вен может носить скрытыйхарактер и не выявляться в горизонтальном положении пациента.При переходе же его в вертикальную позицию при ультразвуковомисследовании может определяться четкий венозный рефлюкс.
При умеренно выраженной недостаточности клапанов глубоких вендля лечения достаточно эластической компрессии. При значительномрефлюксе больным показаны коррегирующие операции на клапанах глубокихвен. Оптимальная операция на сегодняшний день не определена, чащеиспользуются экстравазальная коррекция клапанов спиралью по Веденскому,пересадка сегмента подкожной вены с нормально функционирующимклапаном, пластика створок несостоятельного клапана. При сочетаниипоражения клапанов глубоких вен с варикозно-расширенными подкожнымивенами и/или недостаточностью перфорантных вен, вмешательстводополняется флебэктомией и/или перевязкой перфорантных вен.
Острый тромбофлебит большой подкожной вены
Острый тромбофлебит большой подкожной вены и ее притоков являетсяодним из наиболее типичных осложнений при варикозном расширенииподкожных вен нижних конечностей. Клиническая картина заболеванияпроявляется внезапным появлением гиперемии по ходу большой подкожнойвены, болями в покое и при пальпации мягких тканей вокруг воспаленнойи тромбированной вены, часто удается прощупать тяж в просветевены. Могут наблюдаться явления пахового лимфаденита, температуратела повышается редко. Процесс начинается, как правило, в верхнейтрети голени, и распространяется проксимально, к устью большойподкожной вены, иногда очень быстро, в течение нескольких часов,практически никогда не вовлекая притоки большой подкожной венына значительном протяжении. Один из вариантов тромбофлебита подкожныхвен, мигрирующий тромбофлебит при тромбангиите Бюргера, напротив,чаще ограничивается венами голени, поражая не только ствол большойподкожной вены, но и ее крупные притоки на протяжении. В даннойситуации процесс редко распространяется на бедро, в связи с чемпри тромбангиите проводится только симптоматическая терапия.
Лечение классического тромбофлебита большой подкожной вены начинаетсяс введения прямых антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительныхсредств, препаратов, улучшающих венозный отток и реологическиепоказатели крови, мазевых компрессов местно и эластического бинтованияконечности. Как только проксимальный участок гиперемии или инфильтрациидостигает границы верхней и средней трети бедра, больному показанаоперация - перевязка большой подкожной вены на уровне сафенофеморальногосоустья для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Во времятакой операции нельзя удалять тромбированный ствол и варикозно-расширенныевены. В организме протекает процесс активного воспаления, и вероятностьгнойных осложнений очень высока, не говоря о том, что в остромпериоде нельзя будет достичь косметического эффекта. Больные,пренесшие перевязку сафенофеморального соустья по поводу остроготромбофлебита большой подкожной вены, подлежат флебэктомии через2 - 3 мес, в "холодном" периоде для предупреждения повторныхтромбофлебитов.
Представленная выше концепция об уровне распространения процесса,требующего хирургического вмешательства, была пересмотрена послевнедрения в практику дуплексного сканирования. Оказалось, чточасто при визуальной и пальпаторной оценке высоты тромбоза набедре как низкой, по данным ультразвукового исследования имеетсятромбоз сафенофеморального соустья или даже флотирующий в общуюбедренную вену тромб. В настоящее время любой больной с подозрениемна острый тромбофлебит большой подкожной вены должен пройти дуплексноесканирование для определения риска развития тромбоэмболии легочнойартерии. При возможности распространения тромба в глубокую венознуюсистему объем операции расширяется для ревизии общей бедреннойвены.
Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Причины заболевания точно не установлены. Известно, что процессначинается при сочетании повреждения сосудистой стенки, стазекрови и нарушении реологических свойств крови. Рассматриваетсямного факторов риска, как, например, прием молодыми женщинамиоральных контрацептивов, объемные образования малого таза и забрюшиннойклетчатки, длительный постельный режим, параплегия, послеродовойпериод, онкологические заболевания, тем не менее, конкретные причиныв значительном числе случаев выделить сложно.
Патогенез заболевания заключается в остром возникновении препятствиявенозному оттоку и перераспределению крови по коллатералям нафоне воспаления венозной стенки. Далее начинается процесс реканализациитромбированных вен и восстановления патологического кровотокапо ним. Этот период заканчивается к 6-му месяцу. Даже в реканализованныхвенах кровоток не приобретает нормальный характер поскольку просветвены не достигает исходного диаметра, а деструкция клапанов послеперенесенного тромбоза приводит к ретроградному току крови.
Клинически начало заболевания проявляется резким возникновениемболевого синдрома, отеком конечности и синюшностью кожных покровов.Локализация симптомов зависит от высоты тромбоза и обширностипоражения. Если процесс поражает нижнюю полую вену, то возникаетдвусторонний отек конечностей. При проксимальном вовлечении подвздошногосегмента отмечается односторонний отек всей конечности. Тромбозбедренно-подколенной зоны сопровождается симптомами пораженияниже коленного сустава, как и окклюзия всех вен голени. Выраженностьболевого синдрома и расстройств кровообращения в значительноймере определяется степенью вовлечения нескольких сегментов и состояниемколлатерального оттока. Для острых венозных тромбозов глубокихвен характерным признаком является болезненность мышц и тканейпо ходу сосудисто-нервных пучков. Следует помнить о возможноститромбоза мышечных вен голени, при которых клиника заболеванияидентична описанной, но нарушения проходимости магистральных веннет. Иногда встречаются изолированные тромбозы одной из магистральных(или их пары ) вен голени. В этом случае клиника заболевания проявляетсялишь болями. Крайне редко при выраженном поражении магистральныхвен и плохих путях коллатерального оттока при остром венозномтромбозе возникает венозная гангрена, в этом случае требуетсяампутация конечности.
Инструментальная диагностика заболевания основана на дуплексномсканировании с цветным допплеровским картированием, позволяющемточно определить уровень и обширность вовлечения вен в тромботическийпроцесс. При поражении подвздошных и нижней полой вен необходимаретроградная каваграфия для выявления флотирующих тромбов, чтоимеет огромное значение для предупреждения тромбоэмболии легочнойартерии.
Основным способом максимально помочь больному при тромбозе глубокихвен и максимально предотвратить тяжелые циркуляторные расстройстваявляется операция. Чем раньше выполнена тромбэктомия, тем большешансов на восстановление нормального оттока по глубоким венамконечности. Считается, что выполнение тромбэктомии на 10 - 14-есутки уже неэффективно из-за плотного спаяния тромба с венознойстенкой и разрушением клапанов. При наличии флотирующих тромбовв подвздошных и нижней полой венах на таких поздних сроках показанаэндоваскулярная установка в нижней полой вене кава-фильтра - устройства,способного задержать тромб при отрыве его из вен конечности ипредупредить тромбоэмболию легочной артерии. При невозможностиили неэффективности тромбэктомии проводится консервативная терапия,целью которой является прекращение уже начавшегося процесса тромбообразования,достижение наиболее быстрой и максимально полной реканализациии разработка коллатеральных путей оттока. Консервативные мероприятиявключают в себя назначение прямых антикоагулянтов (гепарина внутривенно).Нагрузочная доза гепарина 5000 - 10 000 ЕД. Величина последующихдоз зависит от показателя частичного тромбопластинового времени(которое должно в 1,5 - 2 раза превышать нормальные показатели).Этим достигается адекватная антикоагуляция при малой частоте геморрагическихосложнений. На фоне гепаринотерапии начинают пероральный приемварфарина. При глубоких венозных тромбозах крайне осторожно необходимоотноситься к эластической компрессии. У больных с единственнымпутем оттока через большую подкожную вену бинтование может лишьухудшить состояние конечности.
Посттромбофлебитический синдром
Посттромбофлебитический синдром представляет собой симптомокомплекс,развивающийся у больных, перенесших острый тромбоз глубоких вен,и являющийся следствием циркуляторных расстройств в конечностииз-за несостоятельности клапанного аппарата глубоких вен послетромбоза в участках реканализации, отсутствия проходимости глубокихвен в нереканализованных сегментах и клапанной недостаточностиподкожных и перфорантных вен в связи с перегрузкой венозным кровотокомкак основных путей коллатерального оттока.
Клиническая картина при указанном синдроме достаточно многогранна,характеризуется как симптомами хронической венозной недостаточности(утомляемость, отеки, тяжесть в ногах вплоть до невозможностив течение какого-либо более или менее продолжительного временинаходиться в вертикальном положении), так и быстро возникающимии тяжело протекающими трофическими расстройствами. Очень частоэти больные становятся тяжелыми и стойкими инвалидами.
Задача оказания медицинской помощи таким пациентам сильно затрудненаи решается очень индивидуально в каждом случае. Лишь небольшойгруппе больных можно помочь путем удаления расширенных подкожныхвен или перевязки перфорантных. Еще меньшему числу пациентов показанышунтирующие операции на венозной системе, направленные на восстановлениепроходимости и клапанной состоятельности глубоких вен. Больныес посттромбофлебитическим синдромом обречены на пожизненный приемпрепаратов, улучшающих реологические свойства крови и состояниевенозного оттока, и на ношение эластичных чулок (или бинтов).Однако, как говорилось выше, эластическая компрессия помогаетим не всегда. Очень важно следить у таких больных за состояниемвенозной системы нижних конечностей с помощью периодических ультразвуковыхисследований.
Врожденные заболевания венозной системы
По своему характеру эти заболевания напоминают "врожденныйпосттромбофлебитический синдром". Причины таких пораженийточно не известны, но, видимо, основную роль играют тератогенныеэффекты в период (8 - 12 нед) закладки сосудистой системы эмбриона.Виды поражения вен очень многообразны. Сюда относятся и отсутствиеили гипоплазия магистральных венозных стволов, отсутствие илинесостоятельность клапанов глубоких и поверхностных вен, наличие"лишних", патологически сформированных вен (латеральнаяэмбриональная вена) и т.д. Все сказанное в отношении посттромбофлебитическогосиндрома справедливо и для врожденных заболеваний вен, за однимисключением. Клиническая картина заболевания возникает у болеемолодых больных, чаще болезнь проявляется в пубертатном возрасте,но возможности помочь им еще более ограничены, а клинические проявленияболезни, как правило, тяжелее.
В заключение отметим, что проблема лечения венозной недостаточностинижних конечностей далека от разрешения. К сожалению, неосложненныезаболевания вен нижних конечностей не всегда пользуются заслуженнымвниманием врачей, особенно нехирургического профиля. Внешне пациентыс венозной недостаточностью нижних конечностей часто производятвпечатление здоровых и активных субъектов на протяжении долгихлет. Но это, к сожалению, не всегда так. Сталкиваясь в качествеангиохирурга с осложненными и запущенными случаями, отчетливовидишь, как много было упущено тогда, когда эти больные находилисьв компенсированной стадии заболевания. Надеемся, что представленныйкраткий обзор по лечению венозной недостаточности нижних конечностейпоможет лучше ориентироваться в состоянии проблемы врачам, несвязанным с хирургией сосудов.
Литература:
1. А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А. Радкевич. Хирургическиеметоды коррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижнихконечностей.- Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2.- С. 127 - 34.
2. Jimenez Cossio JA. Эпидемиология варикозных заболеваний. -Флеболимфология. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.
3. Bergan JJ. Advances in evaluation and treatment of chronicvenous insufficiency. - Angiology and Vascular Surgery. - 1995.- № 3. - P. 59-80.