Ортодонтическая подготовка к ранней и поздней остеопластике у детей со сквозными несращениями губы и неба

У детей со сквозными несращениями губы и неба (СНГН) в смешанном прикусе после хейлоуранопластики зубочелюстные аномалии и деформации достаточно выражены и требуют безотлагательного ортодонтического лечения в 73-89 % случаев. Чаще всего это верхняя микро-, ретрогнатия и сужение верхнего зубного ряда.

Для стабилизации результатов ортодонтического лечения необходимо восстановить единство верхней челюсти, силовое равновесие ее фрагментов, поэтому остеопластика альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с СНГН признается обязательной.

Остеопластику дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с СНГН после уранопластики можно разделить на раннюю и позднюю.

Раннюю остеопластику дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти обычно проводят в начальном периоде смешанного прикуса (6-9 лет), когда постоянные резцы уже прорезались, а зачатки постоянных клыков расположены высоко и не препятствуют размещению аутотрансплантата.

Нами наблюдались 11 пациентов с СНГН (односторонним и двусторонним) в возрасте с 6 до 8 лет после хейлоуранопластики с верхней микро-, ретрогнатией. При обследовании отмечено, что лицевые признаки аномалии в этом возрасте компенсированы мягкими тканями. Смыкание зубов нарушено во фронтальном и боковом отделах в результате укорочения и сужения верхней зубной дуги, недоразвития апикального базиса верхней челюсти. На боковой цефалограмме выявлено уменьшение углов S-N-A, A-N-B (табл.).

Ортодонтическое лечение перед ранней остеопластикой заключалось в протракции верхней челюсти с помощью лицевой маски и ее расширении несъемной конструкцией с экспансивным винтом. Это ортодонтические коронки на временные клыки и вторые моляры, соединенные небным винтом. На вестибулярной поверхности коронок клыков припаивались крючки для эластической тяги, доходящие до переходной складки. Рекомендуемый режим ношения маски в этом возрасте: 12-16 часов в сутки. Сила эластиков составляла 250-350 грамм с обеих сторон. При ежедневной активации винта на 1/2 оборота в течение 8-10 недель фрагменты расходились на 10 мм. Несъемная конструкция находилась в полости рта для ретенции еще 16-20 недель.


Установлено, что при использовании экспансивного винта протракция верхней челюсти проходит быстрее, чем при использовании дуги Quad Helix, за счет более выраженного влияния на костные швы. В результате их ослабления расхождение обеих верхнечелюстных костей становится выраженным, что определяется по фронтальной цефалограмме. Длительность ношения лицевой маски при этом уменьшается с одного года до 6 месяцев при такой же степени протракции верхней челюсти.

Положительным результатом считали достижение резцового перекрытия одним из верхних постоянных резцов, а также расширение верхней зубной дуги в области временных клыков и вторых моляров на 10 мм, что способствовало выведению из небной позиции не только временного клыка, но и всего малого фрагмента. Это приводило к улучшению профиля и восстановлению симметрии лица.

Верхний зубной ряд расширяли с некоторой гиперкоррекцией. За счет расхождения фрагментов несращенной верхней челюсти увеличивался дефект альвеолярного отростка и оро-назальная фистула.



Изучение боковых цефалограмм до и после ортодонтического лечения детей с СНГН в смешанном прикусе с верхней микро-, ретрогнатии и сужением верхнего зубного ряда приводило к увеличению углов S-N-A и A-N-B, очевидно, за счет протракции верхней челюсти. Это повлияло на уменьшение расстояния от верхней и нижней губ до эстетической плоскости Риккетса UL-EN-DT и LL-EN-DT, соответственно (табл.).

Отмечено увеличение длины верхней челюсти A1-PNS. В то же время, отчетливой задержки роста нижней челюсти не выявлено, так как ее длина Go-Gn увеличилась в пределах нормы физиологического роста. Это можно объяснить восстановлением баланса сил, действующих на фронтальный отдел нижней челюсти — давление языка — давление подбородочного упора лицевой маски, что можно считать положительным эффектом.

Установлено, что конструкция не влияет на угол наклона резцов, который за время лечения даже уменьшился, а межрезцовый угол увеличился. Расширение и удлинение верхней зубной дуги, а также ее протракция увеличивают объем полости рта и создают условия для нормализации положения языка, формирования речи, улучшают эстетику лица и самое важное создают пространство для аутотрансплантата, соответствующее оптимальному положению фрагментов верхней челюсти, которое и предстоит закрепить посредством аутоостеопластики. Улучшение эстетики лица уже на этом этапе оказывает положительное влияние на психику ребенка, облегчает сотрудничество врача и пациента.

После снятия несъемной конструкции и наложения ретенционнозащитной пластинки проводили остеопластику дефекта альвеолярного отростка аутотрансплантатом из гребешка подвздошной кости. Ретенционную пластинку через 12-18 месяцев заменяли на ретенционный протез с искусственными зубами в области адентии.

Созданное для аутокости пространство после операции сокращается, что оказывает компрессионное воздействие на трансплантат и способствует его приживлению.



Позднюю остеопластику альвеолярного отростка верхней челюсти проводили в периоде постоянного прикуса, после прорезывания постоянных клыков на конечном этапе ортодонтической реабилитации.

Под наблюдением находились 10 пациентов с СНГН (односторонним и двусторонним) в возрасте от 13 лет до 21 года после хейлоуранопластики. У 5 пациентов верхняя микро-, ретрогнатия были устранены лицевой маской еще в начальном периоде смешанного прикуса с применением Quad Helix. У остальных выявлено недоразвитие апикального базиса верхней челюсти.

При обследовании отмечено, что лицевые признаки аномалии в этом возрасте бывают выраженными. Вогнутый профиль, западение верхней губы, пропозиция подбородка не компенсируются мягкими тканями. Отмечено нарушение фиссурно-бугоркового смыкания зубов во фронтальном и боковом отделах в результате их тесного расположения, сужения и укорочения верхнего зубного ряда вследствие мезиальной миграции боковых зубов и адентии вторых резцов.

Подготовка к поздней остеопластике дефекта альвеолярного отростка осуществлялась эджуайс-техникой. Чтобы нормализовать позицию фронтальной группы зубов и создать место для правильного прорезывания клыков увеличивали длину верхнего зубного ряда путем дистализации первых постоянных моляров перед прорезыванием вторых постоянных моляров. Для расширения верхнего зубного ряда не более чем на 4 мм в этом возрасте успешно использовали съемный небный бюгель Quad Helix. Это приводило к увеличению ширины дефекта альвеолярного отростка на 3-4 мм. В этой группе больных экспансивный винт не применялся только в связи с его более поздним внедрением в нашу практику. Разумеется это привело к большей длительности лечения.

При прорезывании клыков у всех пациентов с СНГН отмечено отклонение их коронковой части в сторону несращения, торто-, вестибулонебная позиция или ретенция. Для ускорения прорезывания проводили обнажение коронковой части ретенированного зуба и наклеивали несъёмный элемент для вытяжения зуба на предварительно подготовленное в зубном ряду место.

Корпусное перемещение зубов, главным образом выведение постоянного клыка из небной позиции с помощью брекет-системы, приводит к нормализации формы зубной дуги верхней челюсти и края грушевидного отверстия. Это улучшает функцию дыхания и эстетику лица за счет восстановления симметричности оснований крыльев носа, создает условия для аутоостеопластики дефекта альвеолярного отростка и края грушевидного отверстия, для будущей коррекции носа.

Важно отметить, что отпадает необходимость введения гетеротрансплантата под основание крыла носа, рекомендовавшаяся ранее, так как в ходе операции выявлено перемещение края грушевидного отверстия на стороне несращения кпереди практически до нормы.

На этапе ретенции до снятия брекетов у 7 больных с односторонним и 3 с двусторонним СНГН проведена поздняя остеопластика дефекта альвеолярного отростка аутотрансплантатом из гребешка подвздошной кости.

Брекеты создают некоторые трудности для хирурга, однако положительный эффект их сохранения существенен. Жесткие дуги и съемный четырехпетельный небный бюгель противостоят тяге формирующихся рубцов и не позволяют бесконтрольно сузиться верхней зубной дуге, поэтому не требуется изготовления специальных ретенционно-шинирующих аппаратов для фиксации фрагментов верхней челюсти в течение всего послеоперационного периода.

При оценке результатов аутоостеопластики через 6 месяцев установлено отсутствие подвижности фрагментов верхней челюсти, что указывает на их стабилизацию и окончание ретенционного периода. На прицельных рентгенограммах в области дефекта определялись костные балки губчатого вещества, являющиеся признаками остеогенеза.

При изучении лица в отдаленные сроки после оперативного вмешательства отмечено уменьшение западения верхней губы за счет увеличения апикального базиса, а также восстановление симметричности оснований крыльев носа.

Таким образом, на основании анализа собственных клинических наблюдений считаем целесообразным производить остеопластику дефекта альвеолярного отростка верхней челюсти у детей с СНГН на фоне ортодонтического лечения (несъемными конструкциями и внеротовым аппаратом). Это улучшает максилло-мандибулярное соотношение, создает условия для этого хирургического вмешательства.

В свою очередь аутоостеопластика позволяет объединить разобщенные фрагменты, закрыть оро-назальную фистулу, создать костную основу для прорезывания постоянного клыка и основания крыла носа, что предупреждает развитие вторичных послеоперационных деформаций, влияет на эстетику лица и стабильность конечного результата комплексной реабилитации.

Шульженко В. И., Верапатвелян А. Ф., Гущина С. С.