Применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза и других хирургических методов лечения детей
На правах рукописи
САФОНОВ Андрей Александрович
Сравнительная оценка применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза и других хирургических методов лечения детей с нижней микрогнатией врожденного и приобретённого генеза
14.00.21 – cтоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург, 2009г.
Работа выполнена на кафедре детской стоматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук доцент: Семенов Михаил Георгиевич
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук профессор: Козлов Владимир Александрович
доктор медицинских наук профессор: Хацкевич Генрих Абович
Ведущая организация:
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Защита состоится «_______» «___________________» 2009 года в ______________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)
Автореферат разослан «____» _________________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент О.В. Мироненко
Актуальность проблемы.
Проблема лечения детей с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями лицевого отдела черепа остается актуальной до настоящего времени. Одной из тяжелых форм такой патологии является недоразвитие нижней челюсти вследствие синдромального поражения или приобретенной патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), приводящее в процессе роста к нижней микрогнатии (Каспарова Н.Н., 1982- Козлов В.А., 1982- Арсенина О.И., 2002- Рогинский В.В., 2002- Топольницкий О.З., 2002).
Деформация нижней челюсти часто сочетается с первичной или вторичной деформацией всего лицевого отдела черепа, однако лечение больных данной группы в детском возрасте в первую очередь направлено на устранение выраженного недоразвития нижней челюсти как формообразующей кости нижней зоны лица (Ярчук Н.И., 1984- Котов Г.А., 1987- Рогинский В.В., 2002- Семенов М.Г., 2004). У больных с недоразвитием нижней челюсти наряду с проявлениями внешних признаков деформации лица имеется ряд функциональных расстройств, которые связаны с нарушением внешнего дыхания, жевания, речеобразования.
Костно-реконструктивные операции на челюстях у детей проводят в любом возрасте, что позволяет устранять не только анатомо-функциональные нарушения челюстно-лицевой области, но и способствует полноценному развитию и росту ребенка, а также его ранней социальной адаптации (Дьякова С.В., 2002, 2003- Хелминская Н.М., 2003- Denny A.D., 2001- Wang X., 2001). В связи с внедрением в детскую челюстно-лицевую хирургию компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) появилась потребность в изучении специфики его применения при устранении различных видов нижней микрогнатии в период роста ребенка (Шамсудинов А.Х., 2001- Комелягин Д.Ю., 2002- Букатина Н.В., 2002). В первую очередь это связано с тем, что конечное положение перемещаемых фрагментов челюсти достигается только по окончании периода дистракции, то есть на 30-40-е сутки после операции. Поэтому правильный выбор вектора и величины дистракции становится одним из решающих факторов успешного проведения хирургического этапа лечения.
Остается открытым вопрос эффективности применения метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей при различных видах нижней микрогнатии в сравнении с другими методами костно-реконструктивного лечения, а также особенности ортодонтической помощи больным этой категории на всех этапах проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза и после его завершения.
Цель исследования.
Целью исследования является улучшение результатов лечения детей с врожденной и приобретенной нижней микрогнатией на основе использования метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ результатов лечения детей с врожденной и приобретенной нижней микрогнатией методами аутогенной костной пластики, имплантации керамических и титановых эндопротезов, компрессионно-дистракционного остеосинтеза (по материалам городской клиники детской челюстно-лицевой хирургии г. Санкт-Петербурга).
2. Определить показания и оптимальные сроки проведения костно-реконструктивных операций методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей с врожденной и приобретенной нижней микрогнатией.
3. Разработать методики планирования костно-реконструктивных операций на лицевом отделе черепа у детей, в том числе при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти.
4. Разработать и внедрить в клинику способ одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии.
5. Обосновать последовательность этапов и методы комплексного хирургическо-ортодонтического лечения детей с врожденной и приобретенной нижней микрогнатией при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Научная новизна исследования.
1. Дана клиническая оценка различных методов лечения врожденной и приобретенной патологии нижней челюсти у детей, сопровождающейся её укорочением.
2. Обоснована целесообразность и высокая результативность планирования костно-реконструктивных операций, в том числе при методике компрессионно-дистракционного остеосинтеза, на индивидуальных компьютерных трехмерных моделях головы больного.
3. Обоснована последовательность, объем хирургического лечения различных видов патологии нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза, в том числе для одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии. На данный способ лечения получен патент РФ.
Практическая ценность работы.
1. Разработаны методики планирования костно-реконструктивных операций у детей, в том числе при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза: по антропометрическим данным, антропометрическим данным и ортопантомограмме, на компьютерной трехмерной упрощенной модели лицевого отдела черепа больного на основе телерентгенограмм, на индивидуальной компьютерной трехмерной модели головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии.
2. Предложен способ одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии, который позволяет надежно устранить анкилоз ВНЧС за счет биологической прокладки в виде деэпителизированного дерможирового трансплантата, а также устранить сопутствующую нижнюю микрогнатию методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
3. Обоснованы рекомендации по этапному хирургическо-ортодонтическому лечению детей с нижней микрогнатией с применением метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Положения, выносимые на защиту.
1. Костно-реконструктивное лечение нижней микрогнатии врожденного и приобретенного характера может быть проведено методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, по показаниям, в любом возрасте.
2. Среди всех методов костно-реконструктивных операций на нижней челюсти у детей компрессионно-дистракционный остеосинтез обладает несомненными преимуществами перед использованием аутокостной пластики и эндопротезирования.
3. Планирование операций на лицевом отделе черепа, в том числе на нижней челюсти, у детей возможно осуществить с использованием различных методик: по антропометрическим данным, ортопантомограмме, на упрощенной компьютерной трехмерной модели лицевого отдела черепа больного на основе телерентгенограмм, на компьютерной трехмерной модели головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии. При применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза планирование предпочтительно осуществлять на индивидуальной компьютерной трехмерной модели головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии.
4. Предложенный нами способ одномоментного устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии с использованием деэпителизированного дерможирового трансплантата и метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза устраняет тяжелые последствия для ребенка при наличии выраженного ограничения подвижности в височно-нижнечелюстном суставе и недоразвития нижней челюсти, способствует более быстрому восстановлению функции нижней челюсти, позволяет сократить количество этапных операций на нижней челюсти.
Личный вклад автора в проведенные исследования.
Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определена идея исследования и методы его выполнения, проведено оперативное лечение и диспансерное наблюдение детей с нижней микрогнатией, разработаны методы планирования вектора дистракции, разработан метод планирования костно-реконструктивных операций, в том числе при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза, на индивидуальных трехмерных компьютерных моделях головы больного, предложен способ одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии у детей.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования были доложены на Х Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб., 2005 г.)- конференции пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, посвященной юбилею проф. Аллы А. Лимберг (СПб., 2005 г.)- секции детской хирургии Санкт-Петербургского хирургического общества им. Н.И. Пирогова (СПб., 2007 г.)- XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб., 2007 г.). Участие в смотре-конкурсе научно-исследовательских работ и печатной продукции за 2007 год в СПбМАПО (призовое место).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемом журнале ВАК, 1 патент РФ на изобретение.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Разработанные методики лечения детей с нижней микрогнатией применены в клиниках кафедр детской стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО: отделениях челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса и детской городской клинической больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга, Городском центре по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области, стоматологических поликлиниках СПбМАПО.
Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедрах детской стоматологии, ортодонтии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 4 таблицы, 112 рисунков. Библиографический указатель включает 140 работ, в том числе 77 отечественных и 63 иностранных авторов.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования.
В исследование было включено 85 детей в возрасте от 2 до 17 лет с нижней микрогнатией в комплексе синдрома I&minus-II жаберных дуг (37 наблюдений), с артрозом ВНЧС и нижней микрогнатией (11 наблюдений), с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатией (44 наблюдения), с псевдоартрозом височно-нижнечелюстного сустава после ранее перенесенной артропластики по поводу анкилоза и нижней микрогнатии (17 наблюдений), зубочелюстно-лицевыми аномалиями (4 наблюдения), пролеченных на базах кафедры детской стоматологии СПбМАПО в 1996-2008 годах.
За указанный период у этих больных было проведено 113 операций по поводу нижней микрогнатии. Это связано с повторным проведением костно-пластических операций в связи с этапным хирургическим лечением нижней микрогнатии в процессе роста больного или возникновением рецидива анкилоза ВНЧС. 63 больных оперированы однократно, 16 – дважды, 6 – трижды.
Больные находились под диспансерным наблюдением. Кроме хирургического лечения в клиниках кафедры детской стоматологии СПбМАПО они получали ортодонтическую помощь и, по показаниям, логопедическую коррекцию в Центре по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области. При необходимости дальнейшего лечения по достижении совершеннолетия больных направляли в клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и кафедры ортодонтии СПбМАПО.
При рентгенологическом обследовании больных выявлено, что деформация нижней челюсти при односторонней нижней микрогнатии любого генеза захватывает не только «больную» сторону, но и непораженные структуры челюсти. Поэтому даже при восстановлении величины ветви и тела челюсти на пораженной стороне не всегда удается достичь желаемого результата лечения. В связи с постоянным ростом лицевого отдела черепа у детей исправление деформаций нижней челюсти проводится поэтапно и должно обязательно сопровождаться ортодонтическим лечением.
Проведенный анализ сопутствующей патологии выявил характерные сопутствующие заболевания при врожденной и приобретенной нижней микрогнатии. Синдром соединительнотканной дисплазии и аномалии развития шейного отдела позвоночника были наиболее характерны для больных с синдромом I–II жаберных дуг. У детей с приобретенной нижней микрогнатией самыми распространенными сопутствующими заболеваниями были коксартроз и аллергозы. При этом соматически здоровых детей с синдромом I–II жаберных дуг было 53%, с приобретенной нижней микрогнатией – 30%.
Для диагностики деформаций лицевого отдела черепа применяли различные методики рентгенологического обследования: телерентгенограммы в прямой и боковой проекциях, ортопантомограммы, компьютерные томограммы, данные спиральной компьютерной томографии с реконструкцией трехмерной компьютерной модели головы больного. Наиболее информативным методом рентгенологического обследования является спиральная компьютерная томография. Она позволяет подробно рассмотреть кости лицевого и мозгового отделов черепа, изучить периодонт всех зубов, при построении трехмерного изображения на станции спирального компьютерного томографа или на персональном компьютере &minus- определить вид костной деформации, оценить состояние ВНЧС, определить положение зачатков постоянных зубов, а также исследовать состояние околоносовых пазух.
При лечении больных с нижней микрогнатией применяли различные методики костно-реконструктивных операций. Основными методами оперативного лечения нижней микрогнатии при синдроме I–II жаберных дуг являлись: реконструкция нижней челюсти аутокостным трансплантатом из гребня подвздошной кости (ГПК) с целью восстановления высоты ветви челюсти, остеотомия ветви с пересадкой в диастаз, образованный при перемещении её фрагментов в конструктивное положение, аутокостного трансплантата из гребня подвздошной кости, протезирование ветви челюсти титановыми или керамическими эндопротезами.
При лечении больных с приобретенной нижней микрогнатией применяли косо-вертикальную и сагиттальную расщепленную костно-пластическую остеотомию, косо-вертикальную остеотомию с пересадкой в образованный после перемещения челюсти в конструктивное положение диастаз аутокостного трансплантата из ГПК. При одновременном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии после остеотомии костных разрастаний в зоне анкилоза ВНЧС и перемещения челюсти в конструктивное положение выполняли реконструкцию ветви свободными аутокостными трансплантатами из гребня подвздошной кости, костно-хрящевыми трансплантатами из ребра, керамическим эндопротезом. С 1999 года для разобщения остеотомированных поверхностей нижней челюсти и основания черепа с целью профилактики рецидива анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в нашей клинике начали применять дерможировой трансплантат, который фиксировали на суставной конец ветви челюсти или костного трансплантата.
С 2003 года для лечения больных с нижней микрогнатией в клинике внедрен метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти. Он был предложен Г.А. Илизаровым в 50-е годы прошлого столетия и с начала 70-х годов активно применяется в ортопедии и общей травматологии. В детской челюстно-лицевой хирургии его применение стало возможным лишь с 90-х годов прошлого века, когда были разработаны компактные компрессионно-дистракционные устройства (КДУ). Основными преимуществами компрессионно-дистракционного остеосинтеза являются: меньшая, по сравнению с аутокостной трансплантацией, травматичность и длительность операций, отсутствие необходимости привносить костно-пластический материал, высокая надежность получения органотипичного костного регенерата.
Однако методу компрессионно-дистракционного остеосинтеза присущи некоторые недостатки и сложности применения: необходимость точного планирования вектора и величины дистракции до операции, большая продолжительность лечения (2,5&minus-3 месяца), необходимость удаления КДУ.
Для лечения больных с нижней микрогнатией в нашей клинике применяли КДО в области ветви и тела нижней челюсти с одной или с обеих сторон. Использовали накостные КДУ и винты для ветви и тела нижней челюсти фирмы «Конмет» (г. Москва).
В 2005 году нами предложен и внедрен способ одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии. Способ позволяет проводить устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и выполнять остеотомию ветви челюсти на уровне нижнечелюстного отверстия, сохраняя прикрепление медиальной крыловидной мышцы к костным фрагментам, с последующей фиксацией КДУ. При этом для разобщения остеотомированных поверхностей нижней челюсти и основания черепа мы используем деэпителизированный дерможировой трансплантат, взятый из подвздошной или ягодичной области, который фиксируем к надкостнице под основание черепа рассасывающимся шовным материалом. Проведение остеотомии для компрессионно-дистракционного остеосинтеза описанным способом позволяет обеспечить хорошее кровоснабжение «суставного» фрагмента ветви челюсти, увеличить объем костного регенерата при компрессионно-дистракционном остеосинтезе, что способствует увеличению его прочности и устойчивости к физиологической нагрузке.
При использовании предложенного способа у детей до 7 лет нами была разработана его модификация, что обусловлено особенностями анатомического строения реконструируемых у них костных структур. После проведения остеотомии анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, пересадки дерможирового трансплантата, остеотомии ветви челюсти на уровне нижнечелюстного отверстия малый фрагмент ветви челюсти извлекали из раны. Затем к нему фиксировали неподвижную часть КДУ соответственно намеченному вектору дистракции и помещали на прежнее место, фиксацию к б льшему фрагменту нижней челюсти проводили посредством подвижной части КДУ.
Планирование костно-реконструктивных операций на лицевом отделе черепа, в том числе при использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти у детей.
Одним из основных недостатков проведения костно-пластических операций на нижней челюсти у детей, в том числе с применением метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза, является сложность определения размеров необходимого для устранения микрогнатии костно-пластического материала с учетом формируемого после операции конструктивного прикуса. При использовании метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза решение этой задачи усложняется тем, что точность проведенного планирования вектора и величины дистракции можно оценить только после завершения дистракции.
В связи с необходимостью расчета вектора и величины дистракции были разработаны следующие методики планирования операции: по антропо-метрическим данным, по антропометрическим данным и ортопантомограмме, методика трехмерного планирования вектора дистракции на основе телерентгенограмм.
Указанные методики давали приблизительное представление о характере костной деформации лицевого отдела черепа, позволяли приблизительно вычислить недостаток костной ткани нижней челюсти, вектор дистракции. Из-за двумерного представления исходных данных результат компрессионно-дистракционного остеосинтеза часто отличался от ожидаемого при планировании.
В 2005 году была разработана и внедрена в клинику методика планирования костно-реконструктивных операций, в том числе методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, на индивидуальных компьютерных трехмерных моделях головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии. Она позволяет создавать трехмерные компьютерные модели костей лицевого и мозгового отделов черепа, позвоночника, зубов, комплекса мягких тканей, кожных и слизистых покровов. После построения моделей их можно разделять на фрагменты, имитируя остеотомию, перемещать в пространстве, имитируя дистракцию или перемещение костных фрагментов после остеотомии, измерять образованные диастазы между фрагментами, измерять угловые значения при построении вектора дистракции. Кроме того, имеется возможность прогнозировать перемещение мягких тканей соответственно костной основе.
Данный метод планирования операций также имеет преимущества перед планированием на стереолитограммах ввиду отсутствия затрат на изготовление пластиковой модели, возможности прогнозирования положения мягких тканей, а также позволяет опробовать несколько вариантов операции.
При необходимости изготовления позиционеров или эндопротезов при применении компьютерной системы трехмерного моделирования можно разработать их прототипы и исполнить их в твердых копиях на различных станках с числовым программным управлением, в том числе стереолитографах.
Собственные клинические наблюдения.
Все пролеченные нами больные с нижней микрогнатией были разделены на 5 групп соответственно нозологическим формам: больные с синдромом I–II жаберных дуг, больные с артрозом височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатией, больные с псевдоартрозом височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатией, больные с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией, больные с зубочелюстно-лицевыми аномалиями.
При лечении 37 больных с синдромом I&minus-II жаберных дуг в 2 наблюдениях выполнена костно-пластическая остеотомия, в 11 наблюдениях применяли пересадку аутокостных трансплантатов из гребня подвздошной кости, в 1 наблюдении – костно-хрящевого трансплантата из ребра, эндопротезирование применено у 5 больных, 17 больным провели КДО, одному больному выполнена костная контурная пластика трансплантатом из гребня подвздошной кости. При подготовке к компрессионно-дистракционному остеосинтезу применяли описанные методики планирования операций.
Для устранения нижней микрогнатии у больных с артрозами ВНЧС в 5 наблюдениях была выполнена косо-вертикальная остеотомия ветви челюсти с пересадкой аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, в 6 наблюдениях – компрессионно-дистракционный остеосинтез в области ветви челюсти.
Для лечения 17 больных с псевдоартрозом ВНЧС, сформированным в результате предшествующих операций по поводу анкилоза ВНЧС, в 10 наблюдениях применена косо-вертикальная остеотомия ветви челюсти с пересадкой в образовавшийся после перемещения челюсти в конструктивное положение диастаз аутокостного трансплантата из гребня подвздошной кости, в 7 наблюдениях применен компрессионно-дистракционный остеосинтез.
При лечении 4 детей с нижней микрогнатией при зубочелюстно-лицевых аномалиях в 2 наблюдениях применили косо-вертикальную остеотомию ветвей челюсти, с последующей гениопластикой в первом наблюдении местными костными тканями, во втором &minus- с пересадкой аутокостного трансплантата из ГПК. У одного больного выполнена расщепленная сагиттальная остеотомия в области угла челюсти с одномоментной гениопластикой местными костными тканями. В одном наблюдении, у ребенка 9 лет, для удлинения ветвей челюсти применен компрессионно-дистракционный остеосинтез.
При лечении больных с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией (44 наблюдения) до 2005 года в нашей клинике использовали методики остеотомии анкилоза с устранением микрогнатии путем пересадки аутотрансплантата из гребня подвздошной кости (17 наблюдений), либо костно-хрящевого трансплантата из ребра (2 наблюдения), остеотомии анкилоза ВНЧС с разобщением остеотомированных поверхностей деэпителизированным дерможировым трансплантатом в качестве биологической прокладки и устранением микрогнатии аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости (13 наблюдений). В одном наблюдении в качестве биологической прокладки использовали часть височной мышцы.
С 2005 года при лечении больных с данной патологией применяли разработанный нами способ лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с использованием деэпителизированного дерможирового трансплантата и устранения нижней микрогнатии методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза (10 наблюдений). Комплексная реабилитация детей с нижней микрогнатией всегда включает в себя ортодонтическое лечение. Для лечения детей до 12-14 лет мы использовали съемные одно- и двучелюстные ортодонтические аппараты, а в более старшем возрасте, по возможности, применяли несъемную технику – брекет-системы. При отсутствии показаний к хирургическому лечению применяли функционально-направляющую аппаратуру, действие которой стимулировало более правильное развитие тканей челюстно-лицевой области, предупреждало возникновение вторичных деформаций костей лицевого отдела черепа. При этом в ортодонтический аппарат, по показаниям, вводили элементы механического действия для перемещения отдельных зубов, коррекции формы зубных дуг. После выполнения хирургических этапов лечения детей с нижней микрогнатией также обязательно проводили ортодонтическое лечение.
В период временного и сменного прикуса в послеоперационном периоде больному изготавливали ретенционные ортодонтические аппараты по типу шины Ванкевич с одним или двумя крыльями, окклюзионными накладками и другими элементами. Такие аппараты использовали весь период формирования костного регенерата.
В дальнейшем, через 1-1,5 года, вновь применяли комбинированные ортодонтические аппараты функционально-направляющего и механического действия. После завершения роста скелета продолжали использовать несъемные ортодонтические аппараты для окончательного выравнивания зубных рядов и получения в результате завершающей костно-реконструктивной операции нейтральной окклюзии. Целью завершающего этапа хирургического лечения, который мог включать компрессионно-дистракционный остеосинтез, костно-пластическую остеотомию нижней челюсти, остеотомию верхней челюсти, гениопластику, было также формирование эстетически приемлемых контуров лица.
Сравнительная оценка эффективности лечения детей с нижней микрогнатией различными методами костно-реконструктивных операций.
Непосредственные неудовлетворительные результаты применения ауто-костных трансплантатов отмечены в 2 наблюдениях из 61, и связаны с нагноением трансплантатов. При эндопротезировании в одном из 6 наблюдений непосредственно после операции возникло нарушение фиксации эндопротеза, которое было устранено повторной операцией. При использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза был отмечен один неудовлетворительный непосредственный результат, связанный с выраженным воспалительным процессом в зоне операции.
Отдаленные результаты со сроками наблюдений до 2 лет расценивались как удовлетворительные и неудовлетворительные. Основным критерием неудовлетворительного результата являлось резкое нарастание признаков нижней микрогнатии.
Удовлетворительные отдаленные результаты при лечении детей с синдромом I–II жаберных дуг при реконструкции ветви челюсти аутокостным трансплантатом из ГПК получены в 66,6% наблюдений, при удлинении ветви челюсти путем косо-вертикальной остеотомии и пересадки аутокостного трансплантата из ГПК в образованный диастаз – в 77,8% случаев. При использовании эндопротезов достигнутый при операциях результат сохранялся на протяжении 2 лет. В дальнейшем в двух наблюдениях возникло нарушение фиксации керамических эндопротезов вследствие перетирания титановых винтов на стыке эндопротез–кость, в 3 наблюдениях в процессе роста больного возникла дислокация суставной головки эндопротеза кпереди и внутрь с потерей опоры нижней челюсти под основанием черепа. При применении комбинированного керамического эндопротеза в одном наблюдении отмечено частичное разрушение пористой керамики, однако в зоне диастаза сформировалась плотная костная ткань.
Наибольшее количество удовлетворительных отдаленных результатов (88,2%) было получено при лечении больных данной группы методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Отдаленные результаты лечения нижней микрогнатии у больных с деформирующим артрозом височно-нижнечелюстного сустава или неоартрозом при использовании косо-вертикальной остеотомии ветви челюсти с пересадкой в сформированный диастаз аутотрансплантата из ГПК (5 наблюдений), а также компрессионно-дистракционного остеосинтеза в области ветви челюсти (6 наблюдений), у всех больных были удовлетворительными.
Отдаленные удовлетворительные результаты лечения больных с нижней микрогнатией при псевдоартрозе ВНЧС с использованием аутокостных трансплантатов, помещаемых в формируемый при косо-вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти диастаз, получены в 9 из 11 наблюдений (81,8%). Компрессионно-дистракционный остеосинтез был проведен в 6 наблюдениях. У 5 (83,3%) получен удовлетворительный отдаленный результат (до 2 лет).
При оценке результатов лечения анкилоза ВНЧС и сопутствующей нижней микрогнатии мы оценивали эффективность методик отдельно для устранения анкилоза и нижней микрогнатии.
В отношении устранения анкилоза ВНЧС метод остеотомии анкилоза с пересадкой дерможирового трансплантата и компрессионно-дистракционного остеосинтеза ветви челюсти предложенным нами способом в 100% наблюдений у 10 оперированных больных дал удовлетворительные отдаленные результаты (отсутствие рецидива анкилоза ВНЧС), тогда как при использовании пересадки аутотрансплантата из ГПК без использования дерможирового трансплантата таковые наблюдались у 11 (64,7%) из 17 оперированных (2=3,07- p=0,080- ТМФ: p=0,055)- при использовании аутотрансплантата из ГПК и биологической прокладки удовлетворительные отдаленные результаты получены в 10 из 13 наблюдений (76,9%).
В отношении устранения нижней микрогнатии метод остеотомии анкилоза с пересадкой дерможирового трансплантата и компрессионно-дистракционного остеосинтеза ветви челюсти предложенным нами способом в 100% наблюдений у 10 оперированных больных дал удовлетворительные отдаленные результаты, тогда как при использовании пересадки аутотрансплантата из гребня подвздошной кости и дерможирового трансплантата таковые наблюдались только у 8 (61,5%) из 13 оперированных (2=3,27- p=0,071- ТМФ: p=0,041)- при устранении анкилоза с пересадкой аутотрансплантата из гребня подвздошной кости без биологической прокладки отдаленные удовлетворительные результаты получены в 12 из 17 наблюдений (70,6%).
У всех 4 больных с двусторонней нижней микрогнатией в комплексе зубочелюстно-лицевых аномалий в течение 2 лет сохранялся устойчивый удовлетворительный результат.
После проведения завершающей костно-реконструктивной операции больным с синдромом I–II жаберных дуг по показаниям проводили контурную пластику лица, этапную отопластику и другие корригирующие операции.
Проведенные исследования показали, что применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении детей с нижней микрогнатией врожденного и приобретенного генеза, в сравнении с другими методиками костно-реконструктивных операций, наряду с наименьшей травматичностью и длительностью операций дает наибольшее количество устойчивых отдаленных результатов. Строгих противопоказаний к использованию метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза в детском возрасте не выявлено. Следует отметить, что любая костно-реконструктивная операция, в том числе компрессионно-дистракционный остеосинтез, в период роста больного не является окончательной.
При использовании методики планирования костно-реконструктивных операций, в том числе компрессионно-дистракционного остеосинтеза, на лицевом отделе черепа на индивидуальных трехмерных компьютерных моделях головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии возможно точно определить линии остеотомии, величину и углы перемещения костных фрагментов, необходимость использования костно-пластического материала, вектор и величину дистракции. Также возможно определить внешний облик больного после операции путем моделирования положения мягких тканей соответственно измененной костной основе. Все это облегчает проведение операции, сокращает её время, предотвращает ошибки выбора методики костно-реконструктивного лечения. Предложенный способ одномоментного устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии позволяет предотвратить рецидивы анкилоза сустава и улучшить результаты лечения нижней микрогнатии без дополнительной операционной травмы, которая возникает при пересадке аутокостных трансплантатов.
Результаты сравнения методик костно-реконструктивных операций на нижней челюсти у детей позволили нам определить этапность хирургическо-ортодонтического лечения больных с нижней микрогнатией. При этом программа комплексной реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией тканей челюстно-лицевой области, применяемые в наших клиниках, остаются неизменными (Козлов В.А., 1982- Котов Г.А., 1987- Семенов М.Г., 2004).
До окончания, в основном, роста лицевого отдела черепа мы проводили костно-реконструктивные операции только на нижней челюсти и ортодонтическое лечение съемными одно- или двучелюстными аппаратами. В постпубертатном периоде, мы продолжали ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре и выполняли больному завершающую костно-реконструктивную операцию.
САФОНОВ Андрей Александрович
Сравнительная оценка применения компрессионно-дистракционного остеосинтеза и других хирургических методов лечения детей с нижней микрогнатией врожденного и приобретённого генеза
14.00.21 – cтоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург, 2009г.
Работа выполнена на кафедре детской стоматологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук доцент: Семенов Михаил Георгиевич
Официальные оппоненты:
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук профессор: Козлов Владимир Александрович
доктор медицинских наук профессор: Хацкевич Генрих Абович
Ведущая организация:
Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.
Защита состоится «_______» «___________________» 2009 года в ______________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.03 в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82)
Автореферат разослан «____» _________________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент О.В. Мироненко
Актуальность проблемы.
Проблема лечения детей с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями лицевого отдела черепа остается актуальной до настоящего времени. Одной из тяжелых форм такой патологии является недоразвитие нижней челюсти вследствие синдромального поражения или приобретенной патологии височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), приводящее в процессе роста к нижней микрогнатии (Каспарова Н.Н., 1982- Козлов В.А., 1982- Арсенина О.И., 2002- Рогинский В.В., 2002- Топольницкий О.З., 2002).
Деформация нижней челюсти часто сочетается с первичной или вторичной деформацией всего лицевого отдела черепа, однако лечение больных данной группы в детском возрасте в первую очередь направлено на устранение выраженного недоразвития нижней челюсти как формообразующей кости нижней зоны лица (Ярчук Н.И., 1984- Котов Г.А., 1987- Рогинский В.В., 2002- Семенов М.Г., 2004). У больных с недоразвитием нижней челюсти наряду с проявлениями внешних признаков деформации лица имеется ряд функциональных расстройств, которые связаны с нарушением внешнего дыхания, жевания, речеобразования.
Костно-реконструктивные операции на челюстях у детей проводят в любом возрасте, что позволяет устранять не только анатомо-функциональные нарушения челюстно-лицевой области, но и способствует полноценному развитию и росту ребенка, а также его ранней социальной адаптации (Дьякова С.В., 2002, 2003- Хелминская Н.М., 2003- Denny A.D., 2001- Wang X., 2001). В связи с внедрением в детскую челюстно-лицевую хирургию компрессионно-дистракционного остеосинтеза (КДО) появилась потребность в изучении специфики его применения при устранении различных видов нижней микрогнатии в период роста ребенка (Шамсудинов А.Х., 2001- Комелягин Д.Ю., 2002- Букатина Н.В., 2002). В первую очередь это связано с тем, что конечное положение перемещаемых фрагментов челюсти достигается только по окончании периода дистракции, то есть на 30-40-е сутки после операции. Поэтому правильный выбор вектора и величины дистракции становится одним из решающих факторов успешного проведения хирургического этапа лечения.
Остается открытым вопрос эффективности применения метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей при различных видах нижней микрогнатии в сравнении с другими методами костно-реконструктивного лечения, а также особенности ортодонтической помощи больным этой категории на всех этапах проведения компрессионно-дистракционного остеосинтеза и после его завершения.
Цель исследования.
Целью исследования является улучшение результатов лечения детей с врожденной и приобретенной нижней микрогнатией на основе использования метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Задачи исследования.
1. Провести сравнительный анализ результатов лечения детей с врожденной и приобретенной нижней микрогнатией методами аутогенной костной пластики, имплантации керамических и титановых эндопротезов, компрессионно-дистракционного остеосинтеза (по материалам городской клиники детской челюстно-лицевой хирургии г. Санкт-Петербурга).
2. Определить показания и оптимальные сроки проведения костно-реконструктивных операций методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза у детей с врожденной и приобретенной нижней микрогнатией.
3. Разработать методики планирования костно-реконструктивных операций на лицевом отделе черепа у детей, в том числе при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти.
4. Разработать и внедрить в клинику способ одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии.
5. Обосновать последовательность этапов и методы комплексного хирургическо-ортодонтического лечения детей с врожденной и приобретенной нижней микрогнатией при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Научная новизна исследования.
1. Дана клиническая оценка различных методов лечения врожденной и приобретенной патологии нижней челюсти у детей, сопровождающейся её укорочением.
2. Обоснована целесообразность и высокая результативность планирования костно-реконструктивных операций, в том числе при методике компрессионно-дистракционного остеосинтеза, на индивидуальных компьютерных трехмерных моделях головы больного.
3. Обоснована последовательность, объем хирургического лечения различных видов патологии нижней челюсти с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза, в том числе для одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии. На данный способ лечения получен патент РФ.
Практическая ценность работы.
1. Разработаны методики планирования костно-реконструктивных операций у детей, в том числе при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза: по антропометрическим данным, антропометрическим данным и ортопантомограмме, на компьютерной трехмерной упрощенной модели лицевого отдела черепа больного на основе телерентгенограмм, на индивидуальной компьютерной трехмерной модели головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии.
2. Предложен способ одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии, который позволяет надежно устранить анкилоз ВНЧС за счет биологической прокладки в виде деэпителизированного дерможирового трансплантата, а также устранить сопутствующую нижнюю микрогнатию методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
3. Обоснованы рекомендации по этапному хирургическо-ортодонтическому лечению детей с нижней микрогнатией с применением метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Положения, выносимые на защиту.
1. Костно-реконструктивное лечение нижней микрогнатии врожденного и приобретенного характера может быть проведено методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, по показаниям, в любом возрасте.
2. Среди всех методов костно-реконструктивных операций на нижней челюсти у детей компрессионно-дистракционный остеосинтез обладает несомненными преимуществами перед использованием аутокостной пластики и эндопротезирования.
3. Планирование операций на лицевом отделе черепа, в том числе на нижней челюсти, у детей возможно осуществить с использованием различных методик: по антропометрическим данным, ортопантомограмме, на упрощенной компьютерной трехмерной модели лицевого отдела черепа больного на основе телерентгенограмм, на компьютерной трехмерной модели головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии. При применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза планирование предпочтительно осуществлять на индивидуальной компьютерной трехмерной модели головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии.
4. Предложенный нами способ одномоментного устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии с использованием деэпителизированного дерможирового трансплантата и метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза устраняет тяжелые последствия для ребенка при наличии выраженного ограничения подвижности в височно-нижнечелюстном суставе и недоразвития нижней челюсти, способствует более быстрому восстановлению функции нижней челюсти, позволяет сократить количество этапных операций на нижней челюсти.
Личный вклад автора в проведенные исследования.
Автором проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, определена идея исследования и методы его выполнения, проведено оперативное лечение и диспансерное наблюдение детей с нижней микрогнатией, разработаны методы планирования вектора дистракции, разработан метод планирования костно-реконструктивных операций, в том числе при применении компрессионно-дистракционного остеосинтеза, на индивидуальных трехмерных компьютерных моделях головы больного, предложен способ одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии у детей.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования были доложены на Х Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб., 2005 г.)- конференции пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, посвященной юбилею проф. Аллы А. Лимберг (СПб., 2005 г.)- секции детской хирургии Санкт-Петербургского хирургического общества им. Н.И. Пирогова (СПб., 2007 г.)- XII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (СПб., 2007 г.). Участие в смотре-конкурсе научно-исследовательских работ и печатной продукции за 2007 год в СПбМАПО (призовое место).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 3 статьи в рецензируемом журнале ВАК, 1 патент РФ на изобретение.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Разработанные методики лечения детей с нижней микрогнатией применены в клиниках кафедр детской стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО: отделениях челюстно-лицевой хирургии детской городской больницы № 19 им. К.А. Раухфуса и детской городской клинической больницы № 5 им. Н.Ф. Филатова г. Санкт-Петербурга, Городском центре по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области, стоматологических поликлиниках СПбМАПО.
Результаты работы используются в научных исследованиях и педагогической деятельности на кафедрах детской стоматологии, ортодонтии, челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбМАПО.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 4 таблицы, 112 рисунков. Библиографический указатель включает 140 работ, в том числе 77 отечественных и 63 иностранных авторов.
Содержание работы.
Материалы и методы исследования.
В исследование было включено 85 детей в возрасте от 2 до 17 лет с нижней микрогнатией в комплексе синдрома I&minus-II жаберных дуг (37 наблюдений), с артрозом ВНЧС и нижней микрогнатией (11 наблюдений), с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатией (44 наблюдения), с псевдоартрозом височно-нижнечелюстного сустава после ранее перенесенной артропластики по поводу анкилоза и нижней микрогнатии (17 наблюдений), зубочелюстно-лицевыми аномалиями (4 наблюдения), пролеченных на базах кафедры детской стоматологии СПбМАПО в 1996-2008 годах.
За указанный период у этих больных было проведено 113 операций по поводу нижней микрогнатии. Это связано с повторным проведением костно-пластических операций в связи с этапным хирургическим лечением нижней микрогнатии в процессе роста больного или возникновением рецидива анкилоза ВНЧС. 63 больных оперированы однократно, 16 – дважды, 6 – трижды.
Больные находились под диспансерным наблюдением. Кроме хирургического лечения в клиниках кафедры детской стоматологии СПбМАПО они получали ортодонтическую помощь и, по показаниям, логопедическую коррекцию в Центре по лечению детей с аномалиями развития тканей челюстно-лицевой области. При необходимости дальнейшего лечения по достижении совершеннолетия больных направляли в клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и кафедры ортодонтии СПбМАПО.
При рентгенологическом обследовании больных выявлено, что деформация нижней челюсти при односторонней нижней микрогнатии любого генеза захватывает не только «больную» сторону, но и непораженные структуры челюсти. Поэтому даже при восстановлении величины ветви и тела челюсти на пораженной стороне не всегда удается достичь желаемого результата лечения. В связи с постоянным ростом лицевого отдела черепа у детей исправление деформаций нижней челюсти проводится поэтапно и должно обязательно сопровождаться ортодонтическим лечением.
Проведенный анализ сопутствующей патологии выявил характерные сопутствующие заболевания при врожденной и приобретенной нижней микрогнатии. Синдром соединительнотканной дисплазии и аномалии развития шейного отдела позвоночника были наиболее характерны для больных с синдромом I–II жаберных дуг. У детей с приобретенной нижней микрогнатией самыми распространенными сопутствующими заболеваниями были коксартроз и аллергозы. При этом соматически здоровых детей с синдромом I–II жаберных дуг было 53%, с приобретенной нижней микрогнатией – 30%.
Для диагностики деформаций лицевого отдела черепа применяли различные методики рентгенологического обследования: телерентгенограммы в прямой и боковой проекциях, ортопантомограммы, компьютерные томограммы, данные спиральной компьютерной томографии с реконструкцией трехмерной компьютерной модели головы больного. Наиболее информативным методом рентгенологического обследования является спиральная компьютерная томография. Она позволяет подробно рассмотреть кости лицевого и мозгового отделов черепа, изучить периодонт всех зубов, при построении трехмерного изображения на станции спирального компьютерного томографа или на персональном компьютере &minus- определить вид костной деформации, оценить состояние ВНЧС, определить положение зачатков постоянных зубов, а также исследовать состояние околоносовых пазух.
При лечении больных с нижней микрогнатией применяли различные методики костно-реконструктивных операций. Основными методами оперативного лечения нижней микрогнатии при синдроме I–II жаберных дуг являлись: реконструкция нижней челюсти аутокостным трансплантатом из гребня подвздошной кости (ГПК) с целью восстановления высоты ветви челюсти, остеотомия ветви с пересадкой в диастаз, образованный при перемещении её фрагментов в конструктивное положение, аутокостного трансплантата из гребня подвздошной кости, протезирование ветви челюсти титановыми или керамическими эндопротезами.
При лечении больных с приобретенной нижней микрогнатией применяли косо-вертикальную и сагиттальную расщепленную костно-пластическую остеотомию, косо-вертикальную остеотомию с пересадкой в образованный после перемещения челюсти в конструктивное положение диастаз аутокостного трансплантата из ГПК. При одновременном лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии после остеотомии костных разрастаний в зоне анкилоза ВНЧС и перемещения челюсти в конструктивное положение выполняли реконструкцию ветви свободными аутокостными трансплантатами из гребня подвздошной кости, костно-хрящевыми трансплантатами из ребра, керамическим эндопротезом. С 1999 года для разобщения остеотомированных поверхностей нижней челюсти и основания черепа с целью профилактики рецидива анкилоза височно-нижнечелюстного сустава в нашей клинике начали применять дерможировой трансплантат, который фиксировали на суставной конец ветви челюсти или костного трансплантата.
С 2003 года для лечения больных с нижней микрогнатией в клинике внедрен метод компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти. Он был предложен Г.А. Илизаровым в 50-е годы прошлого столетия и с начала 70-х годов активно применяется в ортопедии и общей травматологии. В детской челюстно-лицевой хирургии его применение стало возможным лишь с 90-х годов прошлого века, когда были разработаны компактные компрессионно-дистракционные устройства (КДУ). Основными преимуществами компрессионно-дистракционного остеосинтеза являются: меньшая, по сравнению с аутокостной трансплантацией, травматичность и длительность операций, отсутствие необходимости привносить костно-пластический материал, высокая надежность получения органотипичного костного регенерата.
Однако методу компрессионно-дистракционного остеосинтеза присущи некоторые недостатки и сложности применения: необходимость точного планирования вектора и величины дистракции до операции, большая продолжительность лечения (2,5&minus-3 месяца), необходимость удаления КДУ.
Для лечения больных с нижней микрогнатией в нашей клинике применяли КДО в области ветви и тела нижней челюсти с одной или с обеих сторон. Использовали накостные КДУ и винты для ветви и тела нижней челюсти фирмы «Конмет» (г. Москва).
В 2005 году нами предложен и внедрен способ одномоментного лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии. Способ позволяет проводить устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и выполнять остеотомию ветви челюсти на уровне нижнечелюстного отверстия, сохраняя прикрепление медиальной крыловидной мышцы к костным фрагментам, с последующей фиксацией КДУ. При этом для разобщения остеотомированных поверхностей нижней челюсти и основания черепа мы используем деэпителизированный дерможировой трансплантат, взятый из подвздошной или ягодичной области, который фиксируем к надкостнице под основание черепа рассасывающимся шовным материалом. Проведение остеотомии для компрессионно-дистракционного остеосинтеза описанным способом позволяет обеспечить хорошее кровоснабжение «суставного» фрагмента ветви челюсти, увеличить объем костного регенерата при компрессионно-дистракционном остеосинтезе, что способствует увеличению его прочности и устойчивости к физиологической нагрузке.
При использовании предложенного способа у детей до 7 лет нами была разработана его модификация, что обусловлено особенностями анатомического строения реконструируемых у них костных структур. После проведения остеотомии анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, пересадки дерможирового трансплантата, остеотомии ветви челюсти на уровне нижнечелюстного отверстия малый фрагмент ветви челюсти извлекали из раны. Затем к нему фиксировали неподвижную часть КДУ соответственно намеченному вектору дистракции и помещали на прежнее место, фиксацию к б льшему фрагменту нижней челюсти проводили посредством подвижной части КДУ.
Планирование костно-реконструктивных операций на лицевом отделе черепа, в том числе при использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза нижней челюсти у детей.
Одним из основных недостатков проведения костно-пластических операций на нижней челюсти у детей, в том числе с применением метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза, является сложность определения размеров необходимого для устранения микрогнатии костно-пластического материала с учетом формируемого после операции конструктивного прикуса. При использовании метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза решение этой задачи усложняется тем, что точность проведенного планирования вектора и величины дистракции можно оценить только после завершения дистракции.
В связи с необходимостью расчета вектора и величины дистракции были разработаны следующие методики планирования операции: по антропо-метрическим данным, по антропометрическим данным и ортопантомограмме, методика трехмерного планирования вектора дистракции на основе телерентгенограмм.
Указанные методики давали приблизительное представление о характере костной деформации лицевого отдела черепа, позволяли приблизительно вычислить недостаток костной ткани нижней челюсти, вектор дистракции. Из-за двумерного представления исходных данных результат компрессионно-дистракционного остеосинтеза часто отличался от ожидаемого при планировании.
В 2005 году была разработана и внедрена в клинику методика планирования костно-реконструктивных операций, в том числе методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза, на индивидуальных компьютерных трехмерных моделях головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии. Она позволяет создавать трехмерные компьютерные модели костей лицевого и мозгового отделов черепа, позвоночника, зубов, комплекса мягких тканей, кожных и слизистых покровов. После построения моделей их можно разделять на фрагменты, имитируя остеотомию, перемещать в пространстве, имитируя дистракцию или перемещение костных фрагментов после остеотомии, измерять образованные диастазы между фрагментами, измерять угловые значения при построении вектора дистракции. Кроме того, имеется возможность прогнозировать перемещение мягких тканей соответственно костной основе.
Данный метод планирования операций также имеет преимущества перед планированием на стереолитограммах ввиду отсутствия затрат на изготовление пластиковой модели, возможности прогнозирования положения мягких тканей, а также позволяет опробовать несколько вариантов операции.
При необходимости изготовления позиционеров или эндопротезов при применении компьютерной системы трехмерного моделирования можно разработать их прототипы и исполнить их в твердых копиях на различных станках с числовым программным управлением, в том числе стереолитографах.
Собственные клинические наблюдения.
Все пролеченные нами больные с нижней микрогнатией были разделены на 5 групп соответственно нозологическим формам: больные с синдромом I–II жаберных дуг, больные с артрозом височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатией, больные с псевдоартрозом височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатией, больные с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией, больные с зубочелюстно-лицевыми аномалиями.
При лечении 37 больных с синдромом I&minus-II жаберных дуг в 2 наблюдениях выполнена костно-пластическая остеотомия, в 11 наблюдениях применяли пересадку аутокостных трансплантатов из гребня подвздошной кости, в 1 наблюдении – костно-хрящевого трансплантата из ребра, эндопротезирование применено у 5 больных, 17 больным провели КДО, одному больному выполнена костная контурная пластика трансплантатом из гребня подвздошной кости. При подготовке к компрессионно-дистракционному остеосинтезу применяли описанные методики планирования операций.
Для устранения нижней микрогнатии у больных с артрозами ВНЧС в 5 наблюдениях была выполнена косо-вертикальная остеотомия ветви челюсти с пересадкой аутотрансплантата из гребня подвздошной кости, в 6 наблюдениях – компрессионно-дистракционный остеосинтез в области ветви челюсти.
Для лечения 17 больных с псевдоартрозом ВНЧС, сформированным в результате предшествующих операций по поводу анкилоза ВНЧС, в 10 наблюдениях применена косо-вертикальная остеотомия ветви челюсти с пересадкой в образовавшийся после перемещения челюсти в конструктивное положение диастаз аутокостного трансплантата из гребня подвздошной кости, в 7 наблюдениях применен компрессионно-дистракционный остеосинтез.
При лечении 4 детей с нижней микрогнатией при зубочелюстно-лицевых аномалиях в 2 наблюдениях применили косо-вертикальную остеотомию ветвей челюсти, с последующей гениопластикой в первом наблюдении местными костными тканями, во втором &minus- с пересадкой аутокостного трансплантата из ГПК. У одного больного выполнена расщепленная сагиттальная остеотомия в области угла челюсти с одномоментной гениопластикой местными костными тканями. В одном наблюдении, у ребенка 9 лет, для удлинения ветвей челюсти применен компрессионно-дистракционный остеосинтез.
При лечении больных с анкилозом ВНЧС и нижней микрогнатией (44 наблюдения) до 2005 года в нашей клинике использовали методики остеотомии анкилоза с устранением микрогнатии путем пересадки аутотрансплантата из гребня подвздошной кости (17 наблюдений), либо костно-хрящевого трансплантата из ребра (2 наблюдения), остеотомии анкилоза ВНЧС с разобщением остеотомированных поверхностей деэпителизированным дерможировым трансплантатом в качестве биологической прокладки и устранением микрогнатии аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости (13 наблюдений). В одном наблюдении в качестве биологической прокладки использовали часть височной мышцы.
С 2005 года при лечении больных с данной патологией применяли разработанный нами способ лечения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава с использованием деэпителизированного дерможирового трансплантата и устранения нижней микрогнатии методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза (10 наблюдений). Комплексная реабилитация детей с нижней микрогнатией всегда включает в себя ортодонтическое лечение. Для лечения детей до 12-14 лет мы использовали съемные одно- и двучелюстные ортодонтические аппараты, а в более старшем возрасте, по возможности, применяли несъемную технику – брекет-системы. При отсутствии показаний к хирургическому лечению применяли функционально-направляющую аппаратуру, действие которой стимулировало более правильное развитие тканей челюстно-лицевой области, предупреждало возникновение вторичных деформаций костей лицевого отдела черепа. При этом в ортодонтический аппарат, по показаниям, вводили элементы механического действия для перемещения отдельных зубов, коррекции формы зубных дуг. После выполнения хирургических этапов лечения детей с нижней микрогнатией также обязательно проводили ортодонтическое лечение.
В период временного и сменного прикуса в послеоперационном периоде больному изготавливали ретенционные ортодонтические аппараты по типу шины Ванкевич с одним или двумя крыльями, окклюзионными накладками и другими элементами. Такие аппараты использовали весь период формирования костного регенерата.
В дальнейшем, через 1-1,5 года, вновь применяли комбинированные ортодонтические аппараты функционально-направляющего и механического действия. После завершения роста скелета продолжали использовать несъемные ортодонтические аппараты для окончательного выравнивания зубных рядов и получения в результате завершающей костно-реконструктивной операции нейтральной окклюзии. Целью завершающего этапа хирургического лечения, который мог включать компрессионно-дистракционный остеосинтез, костно-пластическую остеотомию нижней челюсти, остеотомию верхней челюсти, гениопластику, было также формирование эстетически приемлемых контуров лица.
Сравнительная оценка эффективности лечения детей с нижней микрогнатией различными методами костно-реконструктивных операций.
Непосредственные неудовлетворительные результаты применения ауто-костных трансплантатов отмечены в 2 наблюдениях из 61, и связаны с нагноением трансплантатов. При эндопротезировании в одном из 6 наблюдений непосредственно после операции возникло нарушение фиксации эндопротеза, которое было устранено повторной операцией. При использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза был отмечен один неудовлетворительный непосредственный результат, связанный с выраженным воспалительным процессом в зоне операции.
Отдаленные результаты со сроками наблюдений до 2 лет расценивались как удовлетворительные и неудовлетворительные. Основным критерием неудовлетворительного результата являлось резкое нарастание признаков нижней микрогнатии.
Удовлетворительные отдаленные результаты при лечении детей с синдромом I–II жаберных дуг при реконструкции ветви челюсти аутокостным трансплантатом из ГПК получены в 66,6% наблюдений, при удлинении ветви челюсти путем косо-вертикальной остеотомии и пересадки аутокостного трансплантата из ГПК в образованный диастаз – в 77,8% случаев. При использовании эндопротезов достигнутый при операциях результат сохранялся на протяжении 2 лет. В дальнейшем в двух наблюдениях возникло нарушение фиксации керамических эндопротезов вследствие перетирания титановых винтов на стыке эндопротез–кость, в 3 наблюдениях в процессе роста больного возникла дислокация суставной головки эндопротеза кпереди и внутрь с потерей опоры нижней челюсти под основанием черепа. При применении комбинированного керамического эндопротеза в одном наблюдении отмечено частичное разрушение пористой керамики, однако в зоне диастаза сформировалась плотная костная ткань.
Наибольшее количество удовлетворительных отдаленных результатов (88,2%) было получено при лечении больных данной группы методом компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
Отдаленные результаты лечения нижней микрогнатии у больных с деформирующим артрозом височно-нижнечелюстного сустава или неоартрозом при использовании косо-вертикальной остеотомии ветви челюсти с пересадкой в сформированный диастаз аутотрансплантата из ГПК (5 наблюдений), а также компрессионно-дистракционного остеосинтеза в области ветви челюсти (6 наблюдений), у всех больных были удовлетворительными.
Отдаленные удовлетворительные результаты лечения больных с нижней микрогнатией при псевдоартрозе ВНЧС с использованием аутокостных трансплантатов, помещаемых в формируемый при косо-вертикальной остеотомии ветви нижней челюсти диастаз, получены в 9 из 11 наблюдений (81,8%). Компрессионно-дистракционный остеосинтез был проведен в 6 наблюдениях. У 5 (83,3%) получен удовлетворительный отдаленный результат (до 2 лет).
При оценке результатов лечения анкилоза ВНЧС и сопутствующей нижней микрогнатии мы оценивали эффективность методик отдельно для устранения анкилоза и нижней микрогнатии.
В отношении устранения анкилоза ВНЧС метод остеотомии анкилоза с пересадкой дерможирового трансплантата и компрессионно-дистракционного остеосинтеза ветви челюсти предложенным нами способом в 100% наблюдений у 10 оперированных больных дал удовлетворительные отдаленные результаты (отсутствие рецидива анкилоза ВНЧС), тогда как при использовании пересадки аутотрансплантата из ГПК без использования дерможирового трансплантата таковые наблюдались у 11 (64,7%) из 17 оперированных (2=3,07- p=0,080- ТМФ: p=0,055)- при использовании аутотрансплантата из ГПК и биологической прокладки удовлетворительные отдаленные результаты получены в 10 из 13 наблюдений (76,9%).
В отношении устранения нижней микрогнатии метод остеотомии анкилоза с пересадкой дерможирового трансплантата и компрессионно-дистракционного остеосинтеза ветви челюсти предложенным нами способом в 100% наблюдений у 10 оперированных больных дал удовлетворительные отдаленные результаты, тогда как при использовании пересадки аутотрансплантата из гребня подвздошной кости и дерможирового трансплантата таковые наблюдались только у 8 (61,5%) из 13 оперированных (2=3,27- p=0,071- ТМФ: p=0,041)- при устранении анкилоза с пересадкой аутотрансплантата из гребня подвздошной кости без биологической прокладки отдаленные удовлетворительные результаты получены в 12 из 17 наблюдений (70,6%).
У всех 4 больных с двусторонней нижней микрогнатией в комплексе зубочелюстно-лицевых аномалий в течение 2 лет сохранялся устойчивый удовлетворительный результат.
После проведения завершающей костно-реконструктивной операции больным с синдромом I–II жаберных дуг по показаниям проводили контурную пластику лица, этапную отопластику и другие корригирующие операции.
Проведенные исследования показали, что применение компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении детей с нижней микрогнатией врожденного и приобретенного генеза, в сравнении с другими методиками костно-реконструктивных операций, наряду с наименьшей травматичностью и длительностью операций дает наибольшее количество устойчивых отдаленных результатов. Строгих противопоказаний к использованию метода компрессионно-дистракционного остеосинтеза в детском возрасте не выявлено. Следует отметить, что любая костно-реконструктивная операция, в том числе компрессионно-дистракционный остеосинтез, в период роста больного не является окончательной.
При использовании методики планирования костно-реконструктивных операций, в том числе компрессионно-дистракционного остеосинтеза, на лицевом отделе черепа на индивидуальных трехмерных компьютерных моделях головы больного на основе данных спиральной компьютерной томографии возможно точно определить линии остеотомии, величину и углы перемещения костных фрагментов, необходимость использования костно-пластического материала, вектор и величину дистракции. Также возможно определить внешний облик больного после операции путем моделирования положения мягких тканей соответственно измененной костной основе. Все это облегчает проведение операции, сокращает её время, предотвращает ошибки выбора методики костно-реконструктивного лечения. Предложенный способ одномоментного устранения анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и нижней микрогнатии позволяет предотвратить рецидивы анкилоза сустава и улучшить результаты лечения нижней микрогнатии без дополнительной операционной травмы, которая возникает при пересадке аутокостных трансплантатов.
Результаты сравнения методик костно-реконструктивных операций на нижней челюсти у детей позволили нам определить этапность хирургическо-ортодонтического лечения больных с нижней микрогнатией. При этом программа комплексной реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией тканей челюстно-лицевой области, применяемые в наших клиниках, остаются неизменными (Козлов В.А., 1982- Котов Г.А., 1987- Семенов М.Г., 2004).
До окончания, в основном, роста лицевого отдела черепа мы проводили костно-реконструктивные операции только на нижней челюсти и ортодонтическое лечение съемными одно- или двучелюстными аппаратами. В постпубертатном периоде, мы продолжали ортодонтическое лечение на несъемной аппаратуре и выполняли больному завершающую костно-реконструктивную операцию.
Боли височно-нижнечелюстного сустава. Нормальная анатомия и функция
Рентгеноанатомия черепа
Аксиографическое исследование суставных траекторий при нарушении артикуляции нижней челюсти
Методы внеочагового остеосинтеза нижней челюсти
Дополнительные хирургические вмешательства при гемифациальной микросомии