Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава

Видео: Соединение костей черепа + височно-нижнечелюстной сустав

П.Н. Митрошенков

В данном исследовании представлена разработка способа изготовления тотальных эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава из титана на основе метода лазерной стереолитографии черепа при устранении травматических и врождённых дефектов и деформаций сустава. На основе опыта лечения 18 больных с опухолями, анкилозами и травматическими дефектами височно-нижнечелюстного сустава определены показания к использованию тотальных эндопротезов сустава, состоящих из однополюсного протеза суставной головки и индивидуального протеза суставной впадины, изготовленного методом литья из чистого титана. Клинико-рентгенологический анализ результатов лечения обследуемых больных показал, что тотальное эндопротезирование височно-нижнечелюстного сустава показано при устранении анкилозов, врождённых аномалий нижнечелюстного сустава, а так же при доброкачественных новообразованиях нижней челюсти с распространением опухолевого процесса на суставную головку и основание черепа.

При этом, однополюсные эндопротезы сустава, как этап комплексного хирургического лечения, показаны при устранении травматических деформаций и опухолях нижней челюсти, когда поражение сустава ограничено лишь суставной головкой, без распространения в область основания черепа.

ВВЕДЕНИЕ

Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава является одной из актуальных проблем современной черепно-челюстно-лицевой хирургии. Лечение травматических и врожденных деформаций лицевого скелета, опухолей черепно-лицевой локализации с распространением в область ветви нижней челюсти и основания черепа, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, ставят перед хирургом задачи восстановления анатомической формы и функции сустава, а так же окклюзионных взаимоотношений верхней и нижней челюстей [1,2,3,7,8,9]. Для решения поставленных задач разработано большое количество костно-пластических методов реконструкции височно-нижнечелюстного сустава с применением методов остеотомий ветви и тела нижней челюсти в сочетании с методами ауто - и аллотрансплантации [1,2]. Однако, большинство разработанных методов, не решает в полном объёме задач, стоящих перед хирургами при возникновении дефектов в области височно-нижнечелюстного сустава [5,6,7,8]. Применяемые в большинстве случаев методы ауто - и аллотрансплантации не позволяют восстановить сложную геометрически-пространственную конфигурацию сочленяющихся по-верхностей сустава, кроме этого, применяемые при этом виды трансплантатов, подвержены высокому риску отторжения.

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе появи-лось большое количество работ, посвящённых использованию метода эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава при устранении дефектов нижней челюсти, возникших после её резекции с экзартикуляци-ей [3,5,7,8,9]. Следует отметить, что большинство авторов положительно оценивают опыт применения данного метода в клинической практике, подчеркивая его перспективность. В настоящее время накоплен большой опыт применения однополюсных эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава различных производителей: «Leibinger», «Synthes», «Howmedica Int. Ltd.» и «Stryker». В тоже время, ряд авторов указывают на некоторые проблемы, возникающие у больных в отдаленном послеоперационном периоде в области установки однополюсных суставных эндопротезов: перелом фиксирующей части эндопротеза, миграция его головки в полость средней черепной ямки [6]. Помимо этого, недостаточно освещены показания к применению однополюсных и тотальных эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава при различных дефектах и деформациях лицевого скелета, методы и технические особенности их изготовления и применения.

Целью настоящего исследования является разработка способа изготовления тотальных эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава и показаний к их применению, а также показаний к использованию однополюсных стандартных эндопротезов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 18 больных с травматическими и врождёнными деформациями, анкилозами, опухолями и травмами височно-нижнечелюстного сустава.

Все больные поступали в клинику в экстренном или плановом поряд-ке в зависимости от диагноза. Кроме стандартного клинического обследования, выполнялось рентгенологическое исследование, включающее ортопантомографию, рентгенографию нижней челюсти в прямой проекции и компьютерную томографию на спиральном компьютерном томографе «HI Spid FX/i» по 3D-программе. В случаях анкилоза, травматических и врожденных деформаций, а так же опухолей с локализацией в проекции височно-нижнечелюстного сустава нами производилась лазерная стереолитография лицевого скелета с использованием установки ЛС-250/Э лаборатории лазерной стереолитографии Института лазерных технологий (ИПЛИТ РАН г.Шатура). Всего было изготовлено 17 стереолитограмм черепа. Изготовленные методом лазерной стереолитографии пластиковые модели черепа использовались для комплексной оценки клинической ситуации объема поражения височно-нижнечелюстных суставов и определения объема оперативного вмешательства путем планирования остеотомий костей лицевого скелета и припасовки эндопротезов (рис.1).

В качестве эндопротезов сустава нами использовались стандартные суставные однополюсные протезы «Leibinger», «Synthes», «Howmedica Int. Ltd.» (рис.2). При устранении анкилоза, врожденных и травматических деформаций сустава, а так же опухолей данной локализации нами применялись тотальные эндопротезы. Тотальный эндопротез сустава состоял из стандартной суставной головки «Synthes» и суставной впадины, изготовленной из титана стандарта ASTM F 67-89 или DIN 17 850 – 1990 на литейной полуавтоматической установке фирмы «Shutz dental» (Германия). Моделирование протеза суставной впадины производили на модели основания черепа из опочной массы, полученной путём снятия оттиска с поверхности основания черепа на пластиковой стереолитограмме в проекции отсутствующего височно-нижнечелюстного сустава (рис.3). Окончательную обработку и полировку протеза суставной впадины осуществляли на модели черепа по стандартной методике. Фиксация протеза суставной впадины осуществляли винтами d=1,3-1,5 мм из стандартных наборов «Compact MF1.3-1.5» («Synthes») к скуловому отростку височной кости. Припасовку суставной головки эндопротеза производили на стереолитограмме черепа с учетом остеотомий и резекций в проекции ветви и тела нижней челюсти (рис.4). В клинических случаях, когда ветвь и тело нижней челюсти были сохранены, использовался стандартный суставной эндопротез с длиной фиксирующего элемента на 6 винтов соответственно «признаку стороны». При резекции или отсутствии ветви и тела нижней челюсти применялись стандартные суставные эндопротезы с длиной фиксирующей реконструктивной нижнечелюстной пластины на 18 или 24 отверстия под фиксирующие винты также с соблюдением «признака стороны».

Операция выполнялась под общим эндотрахеальным обезболиванием по стандартной схеме. Основным хирургическим доступом являлся подчелюстной, который комбинировался с предаурикулярным. При необходимости, в случаях врожденных деформаций, анкилозов и опухолей в проекции сустава, данные хирургические доступы дополнялись коронарным разрезом в одно - и двухстороннем вариантах в зависимости от распространенности процесса (рис.5). Использование коронарного доступа позволяло не только расширить операционное поле в области височно-нижнечелюстного сустава, но и, при необходимости в сложных клинических случаях, выполнить одновременно краниотомию или остеотомию скуло-орбитального комплекса при устранении врожденных черепно-лицевых деформаций. Реконструкция височно-нижнечелюстного сустава выполнялась одноэтапно в комбинации с остеотомией или резекцией нижней челюсти.

В случаях травматического повреждения сустава при высоких переломах и вывихах суставной головки выполняли кондилэктомию с одномоментной пластикой сустава однополюсным стандартным эндопротезом после предварительной иммобилизации нижней и верхней челюсти шинами Тигерштедта с наложением межчелюстной резиновой тяги. При новообразованиях нижней челюсти, после выполнения фрагментарной резекции с экзартикуляцией, осуществляли фиксацию медиального фрагмента нижней челюсти межчелюстным проволочным связыванием по Айви с использованием контрольного пластмассового шаблона, изготовленного перед операцией лабораторным способом (рис.6).

Затем выполняли установку и фиксацию суставной впадины в проекции основания черепа с последующей установкой стандартного реконструктивного нижнечелюстного протеза, припасованного предварительно на стереолитограмме черепа (рис.7). При этом реконструкцию височно-нижнечелюстного сустава и нижней челюсти дополняли костной аутопластикой трансплантатом из малоберцовой кости. При анкилозах височно-нижнечелюстного сустава артропластику также выполняли тотальным эндопротезом после резекции костного конгломерата (рис.8). Устранение врождённых деформаций лицевого скелета сопровождалось сложным комплексом остеотомий фрагментов лицевого скелета, одним из этапов которых являлась артропластика височно-нижнечелюстного сустава тотальным эндопротезом (рис.9). В большинстве клинических случаев травматических деформаций височно-нижнечелюстного сустава основной причиной деформации являлся неправильно сросшийся перелом суставной головки со смещением последней медиально от ветви нижней челюсти. В подобных случаях, как и при травмах суставной головки, выполняли остеотомию в проекции основания суставного отростка нижней челюсти с последующей кондилэктомией и пластикой сустава стандартным однополюсным протезом.

Контрольное исследование в послеоперационном периоде проводили по стандартной схеме с использованием ортопантомографии, рентгенографии нижней челюсти в прямой проекции, компьютерной томографии по 3D-программе и лазерной стереолитографии (рис.10).
В послеоперационном периоде всем больным, независимо от диагноза, проводили курс антибактериальной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии. Последующее наблюдение больных в послеоперационном периоде осуществляли 1 раз в полгода в течение двух лет.

Рациональное ортопедическое лечение назначали через 1 месяц после операции с использованием традиционных методов или метода дентальной имплантации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 2000-2007г.г. в отделении челюстно-лицевой хирургии оперировано 18 больных с различной патологией в области височно-нижнечелюстного сустава. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1. Соотношение мужчин и женщин в группе оперированных больных было примерно одинаковым. Основную долю составляли больные в возрасте от 26 до 30 лет (8 больных), т.е. наиболее трудоспособного возраста. Количество больных в остальных возрастных группах было незначительным.

В таблице 2 представлены данные распределения больных по нозологическим формам заболеваний. Основную долю составили больные с травматическими деформациями височно-нижнечелюстного сустава – 50% (9 больных). Количество больных с анкилозом височно-нижнечелюстного сустава и врожденными деформациями лицевого скелета было одинаковым (3 больных). В 2 клинических случаях выполнялось эндопротезирование по поводу амелобластомы нижней челюсти с поражением височно-нижнечелюстного сустава и в 1 клиническом случае по поводу перелома суставной головки с вывихом.



Всего было выполнено 23 эндопротезирования, при этом было установлено 11 однополюсных стандартных и 12 тотальных эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава (Таблица 3). При травматических деформациях височно-нижнечелюстного сустава установлено 7 однополюсных и 2 тотальных эндопротеза. При врождённых деформациях лицевого скелета нами установлено 5 тотальных и 1 однополюсной эндопротез. При анкилозах височно-нижнечелюстного сустава и опухолях нижней челюсти нами использовались только тотальные эндопротезы (3 и 2 эндопротеза соответственно).

Количественное соотношение типов используемых эндопротезов при реконструкции височно-нижнечелюстного сустава представлено в таблице 4. Всего было установлено 23 эндопротеза, из них 12 тотальных, со-стоящих из стандартного однополюсного протеза суставной головки «Synthes» и индивидуальной суставной впадины, изготовленной методом литья из титана, 8 стандартных однополюсных эндопротеза «Synthes», 2 эндопротеза «Howmedica» и 1 эндопротез «Leibinger».

В результате хирургического лечения, проведённого с применением метода эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава, восстанов-лена анатомическая форма и функция сустава у 17 больных. Только у 1 больного с амелобластомой нижней челюсти мы отмечали в послеоперационном периоде на контрольных рентгенограммах латеральное смещение головки однополюсного эндопротеза, которое требовало повторного оперативного вмешательства с репозицией суставной головки в правильное положение (рис.11). При эндопротезировании с применением тотальных эндопротезов сустава нами не отмечалось осложнений в виде вывиха или подвывиха суставной головки.

Клинико-рентгенологический анализ полученных результатов эндо-протезирования височно-нижнечелюстного сустава с использованием однополюсных и тотальных протезов свидетельствует о перспективности данного направления в реконструктивной хирургии и необходимости его дальнейшего совершенствования.

Изготовление суставных тотальных эндопротезов основано на использовании метода лазерной стереолитографии лицевого черепа, которое позволяет с достаточной точностью моделировать ложе литой титановой суставной впадины, что очень важно при припасовке эндопротеза во время операции, и позиционировать головку эндопротеза в суставной впадине. Наличие стандартных однополюсных суставных протезов позволяет использовать их при изготовлении тотальных эндопротезов. Следует отметить, что форма суставных головок в виде шара или эллипса у стандартных эндопротезов «Synthes», «Howmedica» и «Leibinger» в наибольшей степени соответствует цели восстановления функции протезируемого сустава, так как не вызывает возникновения блокировки движений головки сустава в искусственной суставной впадине, особенно при вращательных движениях суставной головки во время боковых движений нижней челюсти. Помимо этого, данная форма суставной головки облегчает моделирование суставной впадины.

Таким образом, основными этапами изготовления тотального эндопротеза являются:

1. Лазерная стереолитография лицевого скелета.
2. Снятие оттиска с основания черепа в области отсутствующего или резецируемого височно-нижнечелюстного сустава.
3. Изготовление модели основания черепа из опочной массы с последующим моделированием суставной впадины моделировочным воском для изготовления мостовидных протезов. При этом форма суставной впадины должна соответствовать форме суставной головки стандартного однополюсного эндопротеза.
4. Перевод восковой репродукции суставной впадины в металл (титан стандарта ASTM F 67-89 или DIN 17 850 – 1990) с последующей окончательной припасовкой на модели и полировкой эндопротеза.
5. Припасовка стандартного однополюсного суставного эндопротеза на модели черепа.



Использование тотальных эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава наиболее применимо в случаях, когда височно-нижнечелюстной сустав отсутствует вследствие врожденной аномалии лицевого скелета (гемифациальная микросомия, черепно-лицевые дизостозы) или поражен опухолевым процессом, а так же при анкилозах. В случаях анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, предварительно на стереолитограмме черепа производят моделирование оперативного вмешательства на этапе резекции костного конгломерата и только после этого приступают к моделированию эндопротеза суставной впадины с учетом анатомических параметров ветви и тела нижней челюсти на стороне поражения, а также анатомических параметров суставной впадины непоражённой стороны. Использование тотального эндопротезирования при анкилозах височно-нижнечелюстного сустава позволило полностью восстановить амплитуду вертикальных и частично горизонтальных движений нижней челюсти в послеоперационном периоде.

Клинический пример:

Больная Б.,68 лет, поступила в клинику в плановом порядке с диагнозом – анкилоз височно-нижнечелюстного сустава справа. На момент поступления больная предъявляла жалобы на отсутствие движений нижней челюсти, невозможность пережёвывания пищи, деформацию контуров лица. В анамнезе больна с детства, когда в возрасте 6 лет впервые было выявлено ограничение движений нижней челюсти и деформация лица за счёт образования в проекции височно-нижнечелюстного сустава справа. Больная неоднократно оперирована по поводу анкилоза сустава справа с применением метода резекции височно-нижнечелюстного сустава. Однако эффекта от проводимого лечения не было. В плановом порядке больной произведена компьютерная томография на спиральном компьютерном томографе с последующей лазерной стереолитографией и изготовлением стереолитограмм черепа.

При рентгенологическом исследование выявлен анкилоз височно-нижнечелюстного сустава справа и контрактура сустава слева. На стереолитограммах черепа произведено моделирование оперативного вмешательства с тотальным эндопротезированием височно-нижнечелюстного сустава справа и однополюсным эндопротезированием слева. После снятия оттисков с основания черепа по стереолитограмме произведено изготовление индивидуальное эндопротеза правой суставной впадины с последующей припасовкой стандартного однополюсного протеза. Слева произведена припасовка однополюсного суставного эндопротеза без суставной впадины. В плановом порядке выполнена операция: резекция височно-нижнечелюстного сустава и тела нижней челюсти справа, кондилэктомия слева с тотальным эндопротезированием справа и однополюсным эндопротезированием слева. Послеоперационный период проходил без осложнений. Швы в лобно-височной области удалены через 7 суток, в полости рта через 10 суток после операции.

На контрольных рентгенограммах отмечалось удовлетворительное расположение тотального эндопротеза справа и однополюсного эндопротеза слева. Вертикальные движения в суставах восстановлены полностью, а горизонтальные движения нижней челюсти частично. Больная была направлена на ортопедическое лечение в амбулаторном порядке (рис.12).

Таким образом, метод эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава тотальными эндопротезами значительно улучшает жевательную функцию нижней челюсти даже при врожденных аномалиях развития лицевого скелета.

Интраоперационное обследование суставной впадины и суставного диска при травматических деформациях и травмах височно-нижнечелюстного сустава не выявило их повреждений у всех оперированных нами больных (9 клинических случаев). Это позволило нам применить при устранении данной патологии только однополюсные стандартные эндопротезы без использования метода тотального эндопротезирования. На наш взгляд применение данного метода в подобных клинических ситуациях более оправдано, чем реплантация суставного отростка, так как исключает развитие в послеоперационном периоде резорбции или отторжения остеотомированной суставной головки.

Метод однополюсного эндопротезирования показан так же при ново-образованиях нижней челюсти, когда опухолевый процесс не распространяется за пределы суставной головки. В подобных клинических ситуациях нами использовались реконструктивные нижнечелюстные имплантаты с суставным эндопротезом, которые позволяли производить пластику не только сустава, но и ветви нижней челюсти, включая её тело.

Ни в одном клиническом случае мы не отмечали перелома фиксирующей части суставного эндопротеза, поскольку её толщина и способ накостной фиксации способствовали стабильной фиксации эндопротеза в соответствии с существующими техническими требованиями Международной Ассоциации остеосинтеза (АО/ASIF International).

Клинический пример:

Больной Б., 45 лет, поступил в клинику в плановом порядке с диагнозом – последствия огнестрельного пулевого ранения верхней и нижней челюсти слева, паралич лицевого нерва слева (рис.13 а, б).

Клинико-рентгенологический анализ компьютерных томограмм черепа выявил деформацию скуло-орбитального комплекса слева и дефект нижней челюсти слева в проекции ветви и височно-нижнечелюстного сустава. В плановом порядке под общей анестезией выполнена операция: остеотомия скуло-орбитального комплекса с фиксацией биодеградируемыми имплантатами (рис.13в), артропластика слева однополюсным эндопротезом с соблюдением признака стороны (рис.13 г). На контрольных компьютерных томограммах позиционирование суставной головки удовлетворительное, соответствует расположению суставной впадины. При контрольном осмотре больного через 12 месяцев выявлено полное восстановление вертикальных движений нижней челюсти. При этом сохранялась незначительная асимметрия лица за счёт паралича лицевого нерва.

При осмотре больных через 12 месяцев после операции установлено, что у них восстановлена симметрия лица, функции артикуляции и жевания.

Однако практически у всех больных после эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава, независимо от типа эндопротеза, отмечались такие явления, как девиация нижней челюсти при открывании рта, а также ограничение боковых движений нижней челюсти. Ограничение боковых движений нижней челюсти было связано с невозможностью фиксации к эндопротезу суставной головки латеральной крыловидной мышцы, одной из функций которой является обеспечение боковых движений челюсти.

ВЫВОДЫ

На основании проведённого анализа результатов выполненного хирургического лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава с применением метода эндопротезирования, можно сделать следующие выводы:

1. Метод эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава является методом выбора при устранении патологии сустава.
2. Лазерная стереолитография лицевого скелета, является неотъемлемой частью диагностического процесса при эндопротезировании височно-нижнечелюстного сустава.
3. Применение тотальных эндопротезов височно-нижнечелюстного сустава показано при устранении анкилозов сустава, врождённых деформаций лицевого скелета, сопровождающихся аномалией сустава, а так же при доброкачественных опухолях нижней челюсти с распространением опухолевого процесса на суставную головку и основание черепа.
4. Однополюсные эндопротезы височно-нижнечелюстного сустава показаны при устранении травматических деформаций сустава и нижней челюсти, доброкачественных опухолях нижней челюсти, не распространяющихся на суставную впадину и основание черепа.
5. Ограничение боковых движений нижней челюсти, сохраняющееся после эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава, является следствием отсутствия соединения головки эндопротеза с латеральной крыловидной мышцей, что в настоящее время непреодолимо из-за конструктивных особенностей применяемых эндопротезов.

Таким образом, предложенный метод применения тотальных эндопротезов при устранении патологии височно-нижнечелюстного сустава может быть рекомендован к применению в хирургическую практику лечебных учреждений.

Предоперационное позиционирование головки эндопротеза является необходимым условием для достижения максимальной эффективности хирургического лечения патологии височно-нижнечелюстного сустава.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. - 3-е изд., перераб. и доп., - М.: Медицинская литература. 1999. - 456 с.;
2. Безруков В.М., Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии., т.2. - М.: Медицина., 2000. - 487 с.;
3. Миргазизов М.З., Гюнтер В.Э., Итин В.И., Монасевич Л.А., Сысолятин П.Г., Староха А.В. Сверхэластичные имплантаты и конструкции из сплавов с памятью формы в стоматологии. - М.: Квинтэссенция. 1993. - 231 с.;
4. Неробеев А.И., Караян А.С., Косова Т.А., Абдель Латиф Хамадмохамед Али. Использование ортотопических титановых конструкций для устранения дефектов нижней челюсти // Стоматология – 1995. - №5 – с. 47-49;
5. Рогинский В.В., Евсеев А.В., Коцюба Е.В., Попов В.К., Пасечников А.В., Иванов А.Л., Топольницкий О.З. Лазерная стереолитография – новый метод биомоделирования в черепно-челюстно-лицевой хирургии // Новое в стоматологии. – 2002. - № 3 – с.92-95;
6. Сёмкин В.А., Рабухина Н.А., Караян А.С., Ляшев И.Н. Результаты использования протезов височно-нижнечелюстного сустава в клинике Центрального НИИ стоматологии // Стоматология – 2002, т.81, №2, с.30-32;
7. Стучилов В.А., Никитин А.А., Евсеев А.В., Панченко В.Я., Ко-цюба Е.В., Лобанов Д.А., Герасименко М.Ю. Клинические аспекты использования метода лазерной стереолитографии при хирургическом лечении травм средней зоны лица. // Клиническая стоматология. – 2001. - № 3 – с.54-58.;
8. Bell W. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. - 1992. - 2110 p.;
9. Prein J. Manual of Internal Fixation in the Cranio-Facial Skeleton. - Springer. - 1999. - 227 p.-