Клиническая анатомия челюстно-лицевой области

Видео: Тройничный нерв

Челюстно-лицевая область на сравнительно малой площади содержит большое количество чувствительных соматических и вегетативных ганглионарных и периваскулярных рецепторов:

1. Соматические нервы - тройничный, языкоглоточный, лицевой и подъязычный.

2. Вегетативные нервные образования ресничный, крылонебный, ушной, поднижнечелюстной, подъязычный, верхний шейный симпатический узлы и шейный симпатический ствол.

В области лица и полости рта имеется также центральная (сегментарная) иннервация.

Тройничный нерв (п. trigeminus) смешанный. Тело клетки первого нейрона находится в тройничном узле, дендриты (1,2,3 ветвей) осуществляют чувствительную иннервацию одноименной половины челюстно-лицевой области. Второй нейрон начинается в чувствительных ядрах тройничного нерва в стволе головного мозга ядрах спинномозгового пути и проприоцептивной чувствительности.

Аксоны вторых нейронов чувствительных путей системы тройничного нерва присоединяются к медиальной петле. При этом большая часть из них делает перекрест и заканчивается в подушке зрительного бугра. Волокна третьих нейронов (от зрительного бугра) проходят через внутреннюю капсулу и заканчиваются в нижнем отделе задней центральной извилины коры головного мозга.

Три периферические ветви тройничного нерва: глазничная и верхнечелюстная (чувствительные), нижнечелюстной нерв (смешанный)-иннервируют кожу лица, лба и волосистую часть головы до теменно-ушно-подбородочной линии, слизистую оболочку носа, верхнечелюстной пазухи и полости рта, десны, передние 2/3 языка, а также мышцы и кости и образуют верхнее и нижнее зубные сплетения. Двигательный корешок нижнечелюстного нерва иннервирует жевательные мышцы (рис.1).



Необходимо отметить, что чувствительный корешоктройничного нерва в средней части моста Т-образно делится на восходящий и нисходящий пучки: проводники мышечно-суставной и тактильной чувствительности образуют восходящий пучок и идут к ядру проприоцептивной чувствительности, а проводники поверхностной (болевой и температурной) чувствительности в составе нисходящего пучка направляются к спинальному ядру тройничного нерва. При этом волокна, идущие от латеральных отделов лица, оканчиваются в нижнем отделе спинального ядра независимо оттого, из какой ветви они происходят. Волокна от медиальных отделов лица оканчиваются в среднем отделе спинального ядра, волокна от оральной части (область носа и губ) в оральной части спинального ядра. Поэтому зоны нарушения чувствительности на коже лица и слизистой оболочке полости рта при поражении спинального ядра носят сегментарный, или "луковичный" характер (зоны Зельдера).

Нарушения чувствительности в центральных сегментах лица и передних отделах языка свидетельствуют о патологических изменениях в верхних и средних отделах спинального ядра. В верхнем отделе спинального ядра (оральной части ядра) собирается поверхностная чувствительность от тканей полости рта и туда входит около 80 % висцеральных волокон блуждающего нерва. Здесь в спинальном ядре происходит интеграция экстероцептивных импульсов, идущих по тройничному нерву, и интероцептивных импульсов блуждающего нерва, идущих от внутренних органов.

При поражении спинального ядра тройничного нерва нарушается только поверхностная (болевая и температурная) чувствительность при сохранении тактильной и глубокой, то есть нарушение чувствительности носит сегментарный диссоциированный характер, что следует учитывать при топической диагностике.

Языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus) -смешанный- содержит чувствительные, вкусовые, двигательные и секреторные волокна. Ядра нерва расположены в дорзальном отделе продолговатого мозга. Чувствительные и вкусовые волокна начинаются от клеток верхнего и нижнего узлов, расположенных по ходу ствола нерва под основанием черепа вблизи яремного отверстия. Дендриты чувствительных клеток вместе с чувствительными волокнами блуждающего нерва проводят чувствительность от задней трети одноименной половины языка, небной миндалины, небных дужек, слизистой оболочки верхнего отдела глотки. Аксоны их заканчиваются в ядре общей чувствительности (nucl. alae cinerea) в стволе головного мозга. Путь второго и третьего нейронов аналогичен чувствительному пути от кожи лица.

Дендриты вкусовых клеток осуществляют вкусовую иннервацию задней трети одноименной половины языка, аксоны вкусовых клеток заканчиваются в ядре вкусовой чувствительности (nucl. tracti solitarii) в стволе головного мозга. Аксоны клеток вкусового ядра в составе медиальной петли направляются в наружное ядро таламуса, где расположен третий нейрон, центральные отростки которого оканчиваются в корковом отделе вкусового анализатора в оперкулярной области (извилине морского конька).

Лицевой нерв (n. intermedius facialis) смешанный. Двигательная часть начинается от ядра лицевого нерва в Варолиевом мосту. У клеток двигательного ядра имеются многочисленные чувствительные коллатерали, идущие из чувствительных ядер тройничного нерва.

Чувствительные (вкусовые) волокна лицевого нерва являются периферическими отростками псевдоуниполярных клеток коленчатого узла, расположенного в канале лицевого нерва. Они являются частью чувствительных путей, относящихся к системе промежуточного нерва (п. intermedius Wrisbergi). Аксоны клеток коленчатого узла входят в Варолиев мост и заканчиваются в ядре одиночного пучка.

Дендриты клеток коленчатого узла образуют самую крупную ветвь барабанную струну (chorda tympani), которая выходит через шило-сосцевидную щель, и сливаются с язычным нервом. Барабанная струна осуществляет вкусовую иннервацию передних 2/3 одноименной половины языка. По выходе из щели лицевой нерв распадается на ряд мелких ветвей, которые обильно анастомозируют с ветвями тройничного нерва.

Подъязычный нерв (п. hypoglossus) -двигательный. Ядро нерва расположено в продолговатом мозге, корешок нерва выходит из черепа через канал подъязычного нерва и иннервирует мышцы одноименной половины языка. Это периферический нейрон двухнейронного двигательного пути.

Центральный нейрон представлен аксонами двигательных клеток нижнего отдела переднецентральной извилины противоположного полушария головного мозга.

Чувствительные расстройства языка могут быть обусловлены поражением язычного, языкоглоточного и промежуточного нервов на различном уровне, а также поражением нижнего отдела центральной извилины противоположного полушария головного мозга, где чувствительное представительство языка занимает большое место по сравнению с другими органами. Двигательные расстройства языка могут быть обусловлены поражением двухнейронного двигательного пути на различном уровне или поражением нижнего отдела переднецентральной извилины противоположного полушария головного мозга.



1,2,3 шейные позвонки соединяются без дисков, образуя так называемые унковертебральные суставы- сбоку к этим суставам прилегает позвоночная артерия. Шейное сплетение образуется из передних ветвей СI , СII , СIII , CIV спинальных нервов- от него отходит п. occipitalis minor, n. auricularis magnus, которые вместе иннервируют кожу затылка, частично темени и ушной раковины. Задняя ветвь II шейного нерва дает начало чувствительному нерву затылка п. occipitalis major.

Тройничный нерв анастомозирует с соседними черепными нервами, а также тесно связан с вегетативной нервной системой посредством пяти вегетативных узлов головы, а также с верхним шейным симпатическим узлом.

Вегетативная нервная система (висцеральная) иннервирует сосуды, органы грудной, брюшной полостей и малого таза, железы, а также всю гладкую и частичнопоперечнополосатую мускулатуру. Вегетативная нервная система является основной связующей отдельных частей организма и обеспечивает структурное и функциональное единство, регуляцию всех физиологических процессов, организует реакции организма при патологических процессах. Вегетативная нервная система поддерживает гомеостаз тканевой среды организма, осуществляет адаптационнотрофическое воздействие в тканях, играет решающую роль в развитии, течении и исходе патологического процесса-болезни.

Вегетативная нервная система подразделяется на симпатическую и парасимпатическую (рис.2).



Симпатический центр залегает в боковых рогах спинного мозга на протяжении от I грудного до II-IV поясничных сегментов. Периферическая симпатическая нервная система состоит из парного симпатического ствола, который тянется по обе стороны позвоночного столба от уровня верхних шейных позвонков до копчика. В периферических разветвлениях симпатической нервной системы топографически разделяют головную, шейную, грудную, брюшную и тазовую части. Образуя узлы и отдавая веточки, разветвления в органах, симпатическая нервная система образует сплетения, из которых самые мощные в брюшной полости ("солнечное" и тазовое).

От верхнего шейного симпатического узла и частичнопограничного симпатического ствола отходит ряд ветвей, образующих на общей сонной артерии сплетение, от которого идут восходящие ветви, разветвляющиеся по всему ходу внутренней и наружной сонных артерий. Нисходящая часть образует позвоночное сплетение, которое сопровождает подключичную артерию и образует нижний сердечный нерв, а также отдает соединительные ветви к VI-VIII шейным спинномозговым нервам. Шейно-грудной узел через соединительные ветви CI -C|V соединяется со спинномозговыми нервами, узлами блуждающего нерва.

Парасимпатическая нервная система блуждающий нерв (п. vagus, X пара, смешанный) берет начало от вегетативного дорзального ядра блуждающего нерва, расположенного на дне IV желудочка головного мозга. Вместе с волокнами от единичного и удвоенного ядер образует ствол, который выходит через яремное отверстие и формирует яремный узел, а затем, после выхода из черепа, пучковидный узел. Эти узлы содержат псевдоуниполярные клетки, периферические отростки которых являются чувствительными ветвями, идущими к названным узлам от рецепторов внутренних органов, сосудов и наружного слухового прохода. Центральные отростки группируются в одиночный пучок, который несет чувствительные импульсы от внутренних органов и заканчивается в чувствительном единичном ядре (п. solitarius) блуждающего нерва (рис.3).





В стволе блуждающего нерва на периферии имеются нервные клетки вегетативные нейроны, играющие роль в автоматической регуляции функций внутренних органов.

В стволовой части головного мозга к парасимпатической нервной системе относятся ядра (внутреннее, удвоенное, одиночное), а также волокна лицевого нерва, идущие к железам слезной, слюнной, подчелюстной, подъязычной и околоушной.

Ядра блуждающего и языкоглоточного нервов имеют интимную связь с ядрами тройничного, слюноотделительного и вкусового нервов, а также с ретикулярной формацией ствола мозга.

Периферическая часть волокон парасимпатической нервной системы проходит внутрь стволов III, VII, IX и X пар черепно-мозговых нервов и стволов I-II I (II-IV) крестцовых нервов.

В области головы и шеи пять вегетативных узлов (ресничный, крылонебный, ушной, поднижне-челюстной, подъязычный) анатомически и функционально связаны между собой и с верхним шейным симпатическим узлом (расположенным на уровне шейного позвонка), который является "коллектором" периферического отдела симпатической нервной системы. Вегетативные узлы головы и шеи связаны не только с тройничными, лицевыми, языкоглоточными нервами, тканями и органами челюстно-лицевой области, но и с отдаленными органами и системами грудной, брюшной полостей и малого таза.

Главную роль в регуляции вегетативных функций играют мозговой ствол и гипоталамус. Зрительный бугор является входными воротами для всей афферентной импульсации от нижних отделов к коре головного мозга, что позволяет на этом уровне осознавать болевые ощущения и локализовать их на периферию.

Анатомические и функциональные связи центральных отделов нервной системы и шейных отделов вегетативной нервной системы с органами грудной, брюшной полостей и малого таза создают особые условия в развитии и течении неврогенных заболеваний вегетативных нервных образований области головы и шеи.

Вегетативные нарушения рассматриваются как реакция вегетативной нервной системы на провоцирующие воздействия висцеральной патологии.

Синдром вегетативной дисфункции это клиническое проявление психовегетативных нарушений вегетативной регуляции в различных висцеральных органах и системах.

Все симптомы вегетативных ганглионитов и глоссодинии носят системный характер и объединяются в синдром вегетативной дистонии с нарушениями по симпатическому или парасимпатическому типу.

Каждый врач, встречаясь с вегетативной патологией, должен знать анатомо-физиологическую функцию ее взаимоотношений с различными органами, системами и образованиями мозга.

Работами отечественных нейроморфологов и нейрофизиологов достоверно установлено наличие в вегетативных узлах собственных рецепторных нейронов (клеток Догеля II типа), осуществляющих вегетативную афферентацию. Чувствительные клетки верхнего шейного симпатического узла имеют длинные дендриты (до 90 см), разветвляющиеся в отдаленных органах и тканях. Импульсы трансформируются в верхнем шейном симпатическом узле и передаются по аксонам в сегментарные вегетативные центры спинного и продолговатого мозга, затем в надсегментарные центры (гипоталамус, базальные узлы, кору). Так, в норме и при патологических процессах по блуждающему нерву и пограничному симпатическому стволу в вегетативные центры поступает информация из внутренних органов.

Электрофизиологические исследования показали, что при различных заболеваниях внутренних органов вначале изменяется заряд рецепторов в тканях, а затем амплитуда и частота импульсов, идущих по афферентным вегетативным волокнам. Первый "удар" падает на чувствительные нейроны сегментарных вегетативных узлов, а затем на верхний шейный симпатический узел. В результате этого возникает раздражение чувствительных нейронов вегетативных узлов (ирритация по Маркелову), вызывающее в них функциональные, а затем и морфологические изменения.

Анатомо-функциональные связи вегетативных узлов головы с соматическими нервами, регионарными органами и тканями, а также с отдаленными органами и системами создают особые условия для развития и течения вегетативных ганглионитов, проявляющихся главным образом чувствительными, секреторными, сосудистыми и трофическими нарушениями в челюстно-лицевой области. Патоморфологическим субстратом болевых синдромов являются собственные чувствительные нейроны вегетативных узлов головы и верхнего шейного симпатического узла.

Вегетативные нервные образования головы и шеи тесно связаны с сосудами, осуществляющими кровоснабжение тканей и органов челюстно-лицевой области. Кровоснабжение головы обеспечивают системц сонных и позвоночных артерий. Первые образуют каротидную, вторые вертебрально-базилярную системы. Обе системы связаны между собой анастомозами, важнейшим из которых является артериальный (Виллизиев) круг большого мозга.

Иннервация сосудов, по современным представлениям, осуществляется симпатическими волокнами, причем для большей части большого круга кровообращения симпатические волокна являются сосудосуживающими. Наружная и внутренняя сонные артерии иннервируются ветвями верхнего шейного симпатического узла. Так, внутренний сонный нерв внутри черепа образует сплетение вокруг внутренней сонной артерии, а наружный сонный нерв образует сплетение вокруг наружной сонной артерии. Эти сплетения, поднимаясь вверх по стенкам артерий, распределяются по отходящим от них ветвям.

Позвоночную артерию иннервирует позвоночный нерв Франка, исходящий из шейно-грудного узла и образующий вокруг артерии позвоночное сплетение, которое участвует в образовании нервного сплетения основной артерии и ее ветвей.

Наружная сонная артерия, отделившись от каротидного синуса на уровне шейки суставного отростка нижней челюсти, делится на конечные ветви поверхностную височную и внутреннюю челюстную артерии. От наружной сонной артерии на протяжении ее ствола отходят верхние ветви щитовидная, язычная и наружная челюстная артерии, а также задние ветви грудино-ключично-сосковая, затылочная, ушная и восходящая глоточная артерии. Множественные ветви наружной сонной артерии, анастомозируясь с артериями противоположной стороны, являются источником кровоснабжения костей, зубов, мышц, нервов, желез и слизистых оболочек придаточных полостей носа, полости рта, мягкого неба, глотки, небных миндалин и кожи лица.

Внутренняя сонная артерия отделяется от каротидного синуса, поднимается вверх, прободает твердую мозговую оболочку, входит в полость черепа, снабжая орган зрения, ствол и полушария мозга, мозговые оболочки и окружающие их ткани своими многочисленными ветвями и анастомозами противоположной стороны.

Позвоночная артерия отходит от подключичной артерии, входит в отверстие поперечного 6-го шейного позвонка, затем через отверстия шейных позвонков поднимается вверх и выходит из отверстия 2-го шейного позвонка. Позвоночная артерия, образуя сплетения и анастомозы в экстракраниальном отделе, отдает ветви к мышцам, костному и связочному аппарату шейного отдела позвоночника. Через межпозвоночные отверстия отходят сосудистые ветви к нервам, оболочкам и шейному отделу спинного мозга. Затем, изгибаясь, позвоночная артерия выходит через поперечное отверстие атланта, прободает твердую мозговую оболочку через большое затылочное отверстие и входит в полость черепа, обеспечивая кровоснабжение продолговатого мозга, подкорковых образований и твердой мозговой оболочки.

Область кровоснабжения вертебрально-базилярной системы включает шейный отдел спинного мозга, ствол мозга и мозжечка, части зрительного бугра, таламической области, а также задних и медиобазапьных отделов височных долей больших полушарий мозга.

Основным источником иннервации височно-нижнечелюстного сустава является ушно-височный нерв (смешанный). Капсулу сустава иннервируют веточки заднего глубокого височного и латерального крыловидного нервов, а также чувствительная веточка от п. Wrisbergi и веточки от периваскулярного сплетения поверхностной височной артерии (ветви верхнего шейного симпатического узла).

Таким образом, тесная связь соматических и вегетативных образований осуществляется в области нервных окончаний, в вегетативных узлах головы и шеи, ядрах черепных нервов в стволе головного мозга, лимбикоретикулярном комплексе. Анатомо-функциональные связи создают особые условия для развития и течения чувствительных нарушений, проявляющихся болевыми и парестетическими синдромами челюстно-лицевой области.

Чувствительные нарушения возникают не только при поражениях (ирритации или дистрофии) регионарных (соматических и вегетативных) нервных образований челюстно-лицевой области, но и рефлекторнопри патологических процессах в отдаленных органах и системах, функционально и анатомически связанных с шейно-краниальным отделом нервной системы. Патоморфологическим субстратом болевых и парестетических синдромов являются регионарные нервные образования -соматические или вегетативные, периферические или центральные.

Яворская Е.С.
Болевые и парететические синдромы челюстно-лицевой системы