Проблемы в дентальной имплантологии

ВВЕДЕНИЕ

Ни один вид стоматологического лечения не застрахован от неудач- однако в тех случаях, когда лечение сложно в планировании и проведении, проблемы возникают чаще, чем при более простых процедурах. Проблемы требуют оперативного решения, однако по возможности их следует предотвращать.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика всегда предпочтительна, она должна начинаться с первого посещения и продолжаться в течение всего активного лечения и наблюдения.

НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ РЕЗУЛЬТАТАМИ ЛЕЧЕНИЯ

Требования пациентов к результатам лечения зависят от их восприятия проблем в полости рта, однако часто это только частично отражает истинную клиническую ситуацию. Многие пациенты, мечтающие об имплантации, получили информацию из популярных изданий или бытовых советов друзей. Как правило, они имеют весьма относительное представление о реальных особенностях этой процедуры, сложностях ее проведения и возможных в дальнейшем проблемах. Другие могут получить большой объем информации через интернет, но не могут упорядочить ее, или то, что они узнали, совершенно не подходит для их ситуации. Поэтому в задачи команды стоматологов входит убедиться, что пациент понимает суть своего состояния, возможности лечения, а также оказать ему помощь в выборе правильного решения.

Многие проблемы возникают из-за дистанции между реальностью и ожиданиями пациента, что часто отражает недоработку команды врачей.

Нереальные ожидания

Простота лечения

Видео: 10.06.2016 XVI Всероссийский конгресс по дентальной имплантологии прошёл в Севастополе

Достаточно характерна для всех пациентов вера в то, что лечение с применением имплантатов обеспечит полную аналогию с естественными зубами, оно может быть выполнено в короткий промежуток времени, во всех областях полости рта, несложно в плане гигиенического ухода. Первое посещение является лучшим временем для индивидуальной беседы с пациентом и его информирования с использованием визуальных и других вспомогательных материалов.

Функция протеза

Видео: Уход за дентальными имплантатами

У многих пациентов имеются нереалистичные ожидания по поводу функции и внешнего вида постоянного протеза. Это опасное явление может привести к неудовлетворенности результатом лечения и будет сопровождаться бесплодными попытками переделать или улучшить протез и изменить отношение к нему. Это редко получается. Объяснения, данные перед лечением, обычно трактуются именно как объяснения- тогда как после лечения они выглядят как извинения за его недостатки.

Преимущества образа жизни

Действительно ложной является вера пациентов, имеющих психологические проблемы, что имплантация разрешит все их жизненные затруднения. Такие неприятности, как правило, являются следствием длительного лечения с неудовлетворительным результатом и многократными походами к врачу. Профилактика включает ознакомление с историей и детальное изучение того, что пациент надеется получить от лечения. К явным или подразумеваемым ожиданиям результата лечения часто относятся улучшение внешнего вида, решение межличностных проблем, профессиональный рост. Попытки помочь таким пациентам с использованием лечения с применением имплантатов крайне редко бывают успешными. Более существенную помощь им смогут оказать профессионалы, специализирующиеся на коррекции поведенческих проблем.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Проблемы, возникающие в результате медицинских условий, нетипичны. Игнорирование этих факторов, скорее всего, приведет к возникновению осложнений. Если же процедура имплантации признана возможной, то она должна быть простой и понятной в плане прогнозирования результата. Подсадки костной ткани, введения имплантатов в кость низкого качества, использования коротких имплантатов, сложного строения суперструктуры и всего, за чем сложно ухаживать, лучше избегать.

МЕСТНЫЕ ФАКТОРЫ

Правильная оценка местных факторов позволяет избежать проблем, которые в основном связаны с неудачной оценкой пространства, необходимого для установки имплантата и реставрации (рис. 1).

Рис. 1. Восстановление данного дефекта с помощью одиночной коронки на имплантате будет затруднено, так как ширина дефекта больше, чем ширина коронки 21-го зуба, а имплантат был установлен более нёбно, чем расположен корень 21-го зуба, вследствие чего произошла резорбция альвеолярного отростка с вестибулярной стороны.

Хирургическое пространство контролирует размеры и ориентацию тел имплантатов, ортопедическое покрытие пространства — протяженность суперструктуры. Их соотношение может также повлиять на конструкцию протеза и привести в увеличению плеча консоли или созданию абатмента со слишком выраженным наклоном. Пространство полости рта может ограничить доступ, а в некоторых случаях сделать введение инструментов или слепочных ложек трудным или невозможным. Необходимо стремиться к своевременному выявлению всех этих факторов, в противном случае введение имплантата или дальнейшее протезирование окажется невозможным.

НЕУДАЧА ПРИ РАССМОТРЕНИИ АЛЬТЕРНАТИВНЫХ ВАРИАНТОВ

Лечение с применением имплантатов является ценным дополнением к целому ряду доступных методов лечения, и оно должно рассматриваться именно как дополнение к более рутинным процедурам, но не как их замена. Обычно возникает три типа ситуаций:

ТЕХНИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ

Лечение с применением имплантатов является высокотехнологичным процессом и может быть функционально ограничено из-за особенностей компонентов заводского изготовления. Это относится к следующим моментам:

Рис. 2. Щечная консольная часть фиксированного мостовидного протеза.

Рис. 3. Резцы на протезе размещены со значительным смещением в губную сторону по отношению к большинству абатментов, частично отражая неблагоприятное расположение тел имплантатов. Накусывание на эти зубы приведет к перегрузке имплантатов и действию значительной силы на золотые винты имплантатов, расположенных дистально.

УРОВЕНЬ МАСТЕРСТВА

Имплантация требует высокого мастерства от всех членов команды. Особенно это важно в случаях, когда речь идет о выполнении сложных манипуляций на верхней челюсти и применении подсадки костной ткани, множественной имплантации, при неблагоприятном состоянии гребня и мягких тканей, протяженной суперструктуре и сложном прикусе. Клиницисты должны быть уверены в том, что имеют достаточно опыта и знаний, тогда риск можно свести к минимуму.

Основные проблемы могут возникнуть, когда лечение проводится разными специалистами, например хирургом и протезистом. В этом случае следует позаботиться о том, чтобы уровень их мастерства был примерно одинаковым- необходимо и наличие взаимодействия между ними на всех этапах лечения. Принятие неправильного решения о выборе метода лечения одним членом команды может создать большие проблемы в дальнейшем. Чаще всего можно встретить случаи, когда решение об имплантации или выбор имплантатов и их расположение принимает самостоятельно только один врач, а потом возникают связанные с этим сложности и проблемы, ставящие под сомнение удачный исход лечения.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Длительные дискуссии по поводу информированного согласия не входят в план этой книги, хотя его необходимо применять для любых клинических процедур, независимо от их сложности- особенно это важно в тех случаях, когда лечение и его неудачный исход могут нанести невосполнимый вред здоровью пациента. Часто это лечение с применением имплантации, так как оно имеет некий имидж высоких технологий и его чары могут быть причиной совершенно нереальных ожиданий. В этом случае пациента необходимо подробно информировать о его проблемах так, чтобы он все правильно понял. Следует объяснить все возможные варианты лечения, включая их принципиальные преимущества и недостатки, на основании чего пациент и может сделать правильный выбор. Такое обсуждение должно включать как клиническую часть, так и то, какие компоненты будут использованы. Важно иметь ключевое совместное решение и план лечения, что позволит уменьшить вероятность возникновения проблем в будущем.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ. ОДНОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Кровотечение

Кровотечение часто возникает в результате повреждения кровеносных сосудов или нарушения целостности кортикальной пластинки с повреждением прилежащих мягких тканей. Обычно при правильно проводимом вмешательстве существующие технологии исключают повреждение сосудов. Если операция проводится в области, расположенной на нижней челюсти за ментальным отверстием, нужно помнить о возможности повреждения нижне-челюстного канала. Профилактика такого осложнения основана на тщательном рентгенологическом исследовании и правильной технике выполнения операции.

Подвижность имплантата

Это явление может возникнуть в тех случаях, когда существовали проблемы в обеспечении первичной стабильности из-за особенностей анатомического строения или плотности костной ткани- еще одной причиной подвижности имплантата может стать неаккуратное препарирование ложа под имплантат или его слишком большой размер. Тщательная предоперационная оценка ситуации и использование хирургического шаблона помогут предотвратить возникновение некоторых проблем. Если указанные проблемы уже возникли, с ними можно справиться путем введения имплантата большего размера или имеющего конусную форму. Такие имплантаты выпускаются многими производителями. Неудачи в достижении хорошей первичной фиксации неизбежно приведут к неудаче имплантации в целом.

Местоположение имплантата

Неправильный выбор места для имплантата может привести к возникновению сложностей во время этапа протезирования. Крайне важно, чтобы выбор места для имплантата планировался совместно с ортопедом еще до проведения хирургического этапа лечения (рис. 4-8).

Рис. 4. Имплантат смещен слишком далеко в щечную сторону, что затрудняет достижение естественного внешнего вида при протезировании.

Рис. 5. Два имплантата не совпадают с центральной осью искусственных коронок на выполненной в лаборатории восковой модели, что негативно повлияет на оптимальный внешний вид.

Рис. 6. Этот имплантат слишком смещен в губную сторону и неправильно ориентирован.

Рис. 7. Два имплантата слева расположены слишком близко друг к другу, что вызовет проблемы при протезировании и затруднит проведение качественной гигиены.

Рис. 8. Эти имплантаты слишком сильно дивергируют по отношению к окклюзионной плоскости, и при протезировании возникнет необходимость использования индивидуальных или угловых абатментов. В результате внешний вид протеза может пострадать.

Проблемы наложения винта-заглушки

Обычно такие проблемы возникают в результате загрязнения центрального отверстия имплантата, плохой фиксации винта или повреждения резьбы винта в теле имплантата. Решение в подобных случаях основано на предотвращении указанных проблем и тщательном очищении центрального отверстия. Если необходимо, внутреннюю резьбу можно исправить с помощью специального приспособления, однако необходимость в этом встречается очень редко.

Послеоперационные боли

Эта жалоба не очень распространена, и боли диагностируются вскоре после возникновения. Если боль возникает непосредственно после имплантации, то можно предположить повреждение нерва, воспаление или термическую травму. Боль, возникающая позже, часто связана с периимплантитом, избыточным давлением со стороны временного протеза, если он используется. Боль, возникшая немедленно после установки имплантата, может быть купирована с помощью анальгетиков- однако если она не проходит, необходимо проведение обследования. В некоторых случаях показано удаление имплантата. Давление со стороны протеза может привести к неудачному исходу имплантации и требует проведения симптоматического лечения как можно быстрее.

В дополнение к мягким анальгетикам, явления воспаления и дискомфорта можно устранить применением ротовых ванночек с горячим физиологическим раствором.

Парестезия

Возникает в результате травмы одного из нервов в области проведения имплантации. Обычно она уменьшается, если не было прямого механического повреждения сосудисто-нервного пучка. Чем дольше идет восстановление, тем меньше вероятность, что она возникнет. Наиболее часто встречается в области нижней челюсти и после широкого хирургического вмешательства, например репозиции нижнеальвеолярного нерва. Лучше всего можно предотвратить это явление тщательным предоперационным исследованием и аккуратным проведением оперативного вмешательства.

Инфекция

Инфекция редко возникает при соблюдении требований стерильности. Очевидно, что применение антибиотиков в качестве профилактической меры может уменьшить эту проблему и предотвратить возникновение ранних осложнений имплантации. Если инфекция возникает, бороться с ней следует симптоматически.

Обнажение имплантата после введения

Обнажение непосредственно после введения имплантата не считается таким серьезным состоянием, как раньше. Тем не менее, это может нанести ущерб успеху имплантации и говорит о чрезмерном местном давлении со стороны временного протеза. Чаще всего встречается в результате неправильного формирования лоскута, натяжения лоскута, излишнего давления со стороны временного протеза или его преждевременного наложения. Если избегать указанных явлений, то проблема обнажения имплантата будет сведена к минимуму. При обнажении имплантата пациента следует проинформировать о необходимости тщательной чистки этой зоны. При наличии протеза необходимо уменьшить оказываемое им давление.

ДВУХЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

Неудачная интеграция

Выражается в потере имплантата и связана с наличием факторов, предрасполагающих к неудачной имплантации. Если есть сомнения в возможности возникновения интеграции вокруг клинически утраченного имплантата, его следует удалить. Впоследствии необходимо принять решение о повторном введении имплантата после заживления или пойти по пути уменьшения количества имплантатов. Если существует потенциальная возможность утраты имплантатов, некоторые клиницисты советуют устанавливать избыточное число имплантатов для того, чтобы оставалась возможность реализации плана лечения даже при отсутствии интеграции некоторых имплантатов. Это требует наличия достаточного пространства и финансовых возможностей. При таком подходе утраты имплантатов может не быть, тогда часть их остается «похороненной», это так называемые спящие имплантаты.

Проблемы с установкой абатмента

Они часто возникают из-за повреждения внутренних соединительных деталей тела имплантата во время его установки, особенно это относится к винту. Отсутствие правильного соединения может быть связано с повреждением резьбы абатмента. Загрязнение имплантата изнутри костными опилками может привести к возникновению проблем. Если тщательное очищение внутреннего отверстия тела имплантата не привело к разрешению проблемы, возможно, необходимо очищение резьбы специальными инструментами. Это тонкая работа, и постепенное удаление всех остатков, к которым иногда относятся и частицы металла, можно успешно проводить путем промывания физиологическим раствором.

Боль

Боль при двухэтапной операции может возникнуть до, в процессе и после установки абатмента. Боль до его установки указывает на наличие инфекции, плохую интеграцию или механическое воздействие со стороны временного протеза. Эти проблемы требуют решения до установки абатмента. Следует отметить, что сама по себе боль не является признаком плохой интеграции и в этих условиях может отсутствовать. При наличии инфекции ее развитие необходимо остановить до установки абатмента. Боль во время операции указывает на неудачное выполнение анестезии. При возникновении боли немедленно после операции можно заподозрить ущемление слизистой оболочки между имплантатом и абатментом. Боль может быть связана и с неправильным установлением абатмента, вызвавшим зажатие прилежащей костной ткани. Такая ситуация может возникнуть при формировании новой костной ткани над винтом-заглушкой, которую необходимо срезать перед установкой абатмента. В этом случае абатмент удаляют, проверяют состояние прилежащих тканей и устанавливают его заново. Иногда боль может быть связана с неадекватной фиксацией абатмента, особенно при винтовом креплении.

Некоторые врачи рекомендуют использовать послеоперационную рентгенографию для подтверждения правильного соединения двух компонентов- однако лучше ограничиться случаями, когда качество соединения можно подтвердить аккуратным зондированием и осмотром или применением цементной фиксации суперструктуры. При таких обстоятельствах нарушение соединения может привести к серьезным проблемам, например к невозможности снять суперструктуру (особенно одиночные коронки) без ее повреждения. В данном случае нужно снять абатмент, все проверить и установить абатмент вновь.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ИМПЛАНТАТОМ

Биологические проблемы

Боль

Боль возникает после установки имплантата и может быть связана с механической перегрузкой, нарушением интеграции, потерей соединения между телом имплантата и соединительными деталями, инфекцией, механическим разрушением одной из деталей. Диагностика причины основана на изучении состояния, которое может потребовать удаления суперструктуры и частичной разборки некоторых соединений. При цементной фиксации разборка соединений без их необратимого повреждения может быть сложной или невозможной. При наличии винтовой фиксации разборка соединений вполне выполнима и часто проводится.

Выбор решения в различных ситуациях описан ниже.

Инфекция

Инфекция развивается из-за плохого гигиенического ухода или наличия инородных тел, например мелких семечек, застрявших между манжетой слизистой оболочки и абатментом. Твердые отложения на абатменте также представляют собой серьезную проблему. Внимание к гигиеническому уходу, промывание карманов вокруг абатментов с применением раствора хлоргексидина, при необходимости очищение абатмента пластиковым скале-ром, как правило, приводят к значительному улучшению состояния. Иногда необходимо удалить абатмент для облегчения ирригации или очищения скалером. Если прилежащие ткани воспалены, то перед проведением процедур лучше удалить абатменты. Однако в этом случае их повторная установка может стать сложной, особенно если абатменты сняты более чем на несколько минут.

Воспаление слизистой оболочки вокруг имплантата

Это состояние, которое характеризуется воспалением мягких тканей, прилежащих к имплантату, но без вовлечения в воспалительный процесс костной ткани вокруг имплантата (это более серьезная ситуация — периимплантит).

Характерными для этого состояния являются увеличение глубины зондирования, воспаление, отек, кровоточивость при зондировании. Это связано с механическим раздражением и размножением бактерий в бороздке вокруг имплантата, поэтому очень важна гигиена. Важную роль может играть наличие камней в бороздке и других инородных тел (рис. 9-11), так же как и плохое соединение между абатментом и телом имплантата. Похожие сложности могут возникнуть при цементной фиксации, когда из бороздки не удалены остатки цемента. Особенно сложно удалить остатки фиксирующего цемента, когда плечо тела имплантата расположено значительно ниже уровня слизистой оболочки рта.

Рис. 9. Плохая гигиена. У пациента твердые зубные отложения, вызвавшие воспаление окружающих тканей.

Рис. 10. Тот же пациент после удаления балки. Виден распространенный отек тканей.

Рис. 11. Тот же пациент через 3 мес. Удаление камня и улучшение гигиены (хотя она и не идеальна!) привело к значительному улучшению состояния мягких тканей.

Лечение периимплантита основано на удалении причины и проведении симптоматической терапии. Обычно это очищение абатмента пластиковым скалером, орошение бороздки и советы по уходу в домашних условиях. При наличии стойкого воспаления следует на короткий период исключить имплантат из несения функциональной нагрузки. Однако это приемлемо только в тех случаях, когда во рту есть достаточное количество имплантатов, в случае несъемной суперструктуры или если пациент готов обходиться съемным протезом в течение некоторого времени. В этом случае следует снять абатмент, вырезать небольшой клин мягких тканей, установить винт-заглушку на тело имплантата и зашить рану. Разрешение воспаления обычно происходит быстро, и абатмент, после соответствующей обработки, можно установить на место.

Периимплантит

Периимплантит — это более тяжелое состояние, которое связано с потерей соединения между имплантатом и костью из-за инфицирования ткани, прилежащей к имплантату.

Возможно возникновение болей вокруг имплантата, однако это нетипично из-за хронической природы периимплантита. Чаще диагноз основывается на осмотре и зондировании борозды вокруг имплантата. Более глубокий карман возникает в области потери костной ткани гребня, как правило, процесс распространяется вокруг всего имплантата и его хорошо видно на рентгеновском снимке.

Периимплантит может быть связан как с общими, так и с местными причинами. Чаще он встречается у пациентов, имеющих системные факторы, предрасполагающие к неудачной имплантации — курение, диабет. К местным предрасполагающим факторам относятся плохая гигиена, бактериальная колонизация бороздки, механическое раздражение и перегрузка. Периимплантит связан с бактериальной инвазией, в основном — пародонтопатогенной флорой. Эти микроорганизмы определяются в бороздке вокруг имплантата у пациентов с наличием естественных зубов и патологией пародонта. Естественно, что распространение этой микрофлоры идет из пародонтальных карманов. Однако подобные бактерии обнаружены и у пациентов с полным отсутствием зубов. Связь между периимплантитом и воспалительными заболеваниями пародонта не ясна, однако не рекомендуется проводить имплантацию у пациентов с серьезными пародонтопатиями.

Если системные факторы поддаются контролю, то лечение периимплантита следует начинать сразу после его диагностики. Местное воздействие, однако, очень и очень важно и должно быть использовано как можно раньше для снижения риска потери имплантата. Осмотр должен включать оценку жевательной нагрузки, контроль за бляшкой, обнаружение инородных тел вокруг имплантата, оценку соединения деталей имплантата между собой. В настоящее время идут дебаты о роли инфекции и перегрузки в развитии периимплантита. Однако в практике оба эти фактора играют важную роль. Это доказано применением опоры на имплантаты для протяженных суперструктур с наличием выраженных консольных частей, а также описанием случаев потери винтов и поломок деталей.

Устранение механического и бактериального факторов поможет поставить ситуацию под контроль на очень ранней стадии развития процесса. При значительной потере костной ткани может возникнуть необходимость открыть костный гребень путем откидывания лоскута с последующей обработкой имплантата и абатмента стандартными пародонтологическими методиками. Описано использование многочисленных очищающих средств, сообщается о попытках закрыть костный дефект синтетическими или натуральными материалами с применением различных мембран. Обсуждаются различные результаты проведенного лечения.

Известно, что указанное состояние возникает у пациентов с поражением нескольких имплантатов — «кластерный феномен». Зная об этой проблеме, следует с осторожностью относиться к установке имплантатов в будущем без внимательной оценки возможного результата лечения. Тем не менее, при утрате индивидуальных имплантатов повторная их установка с применением традиционной техники после периода заживления может быть успешной.

Обнажение резьбы

Может возникнуть при слишком поверхностном расположении имплантата, когда не была учтена щечная кривизна альвеолы или убыль костной ткани оказалась более значительной, чем планировалось. Причиной может стать и чрезмерное нагревание костной ткани во время формирования ложа.

Само по себе обнажение резьбы не следует считать фактором риска, однако оно выглядит уродливо, его трудно замаскировать, особенно в переднем участке верхней челюсти. Там, где существует эта проблема, можно рассмотреть вопрос о пластике мягких тканей для закрытия дефекта. Пластика не всегда бывает успешной, могут возникнуть проблемы разрыва мягких тканей и проведения гигиенических мероприятий. Предпочтительно проводить не коррекцию указанного дефекта, а профилактику его возникновения. Обнажение резьбы может наступить через несколько лет после успешного функционирования имплантата.

Потеря интеграции

Имея в виду, что под термином «остеоинтеграция» понимают не просто контакт кость-имплантат, но состояние, поддерживаемое окружающей имплантат живой костной тканью и несущее функциональную нагрузку в течение протяженного периода времени, неприемлемо определять остеоинтеграцию или ее отсутствие только на основании оценки уровня и плотности костной ткани. Тем не менее, изменения, происходящие с течением времени, очень важны. Наличие контакта кость-имплантат и медленная убыль костной ткани гребня являются определяющими характеристиками успешной имплантации, тогда как их отсутствие указывает на неудачу. Часто говорят о потере связи на основании рентгенографии или диагностирования убыли кости гребня. Однако если контролировать эти процессы, имплантат будет успешно функционировать многие годы. Полная потеря интеграции в том смысле, что нет существенного контакта кость-имплантат, достаточного для поддержания функции, является конечным этапом этого процесса. Его можно диагностировать как по рентгенограмме, так и увидев утраченный имплантат- однако известно, что явное доказательство наличия отеоинтеграции — это возможность вывинчивания тела имплантата из костной ткани после удаления формирователя десны.

Полная потеря остеоинтеграции обычно выявляется клинически при потере имплантата или возможности его вывинчивания из костной ткани. Иногда, но не всегда, это проявляется возникновением боли, однако боль чаще встречается, когда имплантат несет нагрузку. Однако некоторые пациенты описывают ощущение повышенной чувствительности или нарушение чувствительности вокруг имплантата. Диагноз устанавливают на основании рентгенограммы по прошествии времени, достаточного для формирования заметных изменений костной ткани. Потеря контакта кость-имплантат в области гребня обычно диагностируется на основании обычной рентгенограммы или зондирования бороздки вокруг имплантата.

Если имплантат больше не интегрирован, то существует единственный метод лечения — его удаление. Новый имплантат можно установить в другую зону или в эту же область только после полного заживления. Перед повторной установкой имплантата нужно попытаться установить истинную причину его отторжения, однако это не всегда возможно. Промежуточный этап лечения будет зависеть от конструкции суперструктуры и количества опорных имплантатов. Если имплантатов много, а пациент использует несъемную суперструктуру, можно рассмотреть возможность использования меньшего количества опорных имплантатов. Окончательное решение будет зависеть от длины, локализации имплантатов и их количества, особенностей костной ткани и окклюзионной нагрузки. Если пациент носит съемный протез с шаровыми опорами, обычно можно прибегнуть к временному использованию протеза с меньшим количеством опорных имплантатов. При наличии балочной опоры вероятность ее функционирования при меньшем числе опорных имплантатов очень невелика. Поэтому балку нужно снять и отдать пациенту на хранение, а на имплантаты наложить заживляющие колпачки. При необходимости можно провести перебазировку протеза, однако это нужно не всегда. Дальнейшее лечение будет зависеть от решения, устанавливать ли повторно утраченный имплантат с изготовлением аналогичного протеза или согласиться с неудачей имплантации и изготовить протез новой конструкции.

Биомеханические проблемы

Переломы

Винты

Принцип винтового соединения заключается в том, что при затягивании винт оказывается в натяжении в соответствии с собственной эластической деформацией и эластической деформацией соединяемых деталей. Эта сила известна под названием предварительного натяжения- именно она обеспечивает интеграцию соединения благодаря тому, что сила, направленная на разъединение соединения, меньше, чем предварительное натяжение. Сила более значительная откроет соединение, если же она превысит пластические свойства винта, то приведет к постоянной деформации и разрушению интеграции соединения. В результате возникнет подвижность деталей и возрастет риск перелома винта (рис. 12). Слишком сильное закручивание винта также вызовет его пластическую деформацию и потенциальное ослабление соединения с последующим переломом винта. Слишком слабое закручивание винта приведет к тому, что под действием функциональной нагрузки соединение раскроется.

Рис. 12. У этого пациента произошла поломка винта абатмента в имплантате 16, который служил дистальной опорой мостовидного протеза.

При неправильном обращении головки винтов могут отломиться- необходимо следить за тем, чтобы отвертка перед приложением силы была плотно вставлена в паз (рис. 13).

Рис. 13. Шестиугольные отверстия для золотых винтов могут быть легко повреждены при неаккуратном обращении, особенно при приложении большой силы.

Предварительное натяжение винтового соединения направлено на уменьшение дальнейшего закручивания, что возможно благодаря нескольким факторам: пластической деформации поверхностей сопряженного винта, циклической нагрузке, пластической деформации соединенных компонентов. Если нет точного соединения деталей, предварительное натяжение во многом направлено на их сближение. В этом случае даже незначительная разделяющая сила приведет к раскрытию соединения, а это поставит винт под угрозу перелома.

Детали следует соединять друг с другом очень аккуратно, винты закручивать с оптимальной силой, поэтому многие производители выпускают динамометрические ключи различного дизайна, как механические, так и электромеханические.

Перелом винтов может произойти по ряду причин, иногда причин перелома несколько. Самыми важными являются:

Решение проблем

Перелом винтов может иметь крайне неблагоприятное влияние на имплантаты и суперструктуру- пациента следует предупредить о том, что обо всех подозрениях о повышении подвижности или появлении необычных ощущений нужно немедленно сообщать врачу. Если пациент продолжает пользоваться протезом с опорой на имплантаты при переломе одного из винтов, в результате повышенной нагрузки оставшиеся компоненты могут сломаться или разрушиться.

Прежде всего следует снять суперструктуру и определить характер разрушений. Затем нужно удалить сломанный винт. Золотые винты также следует удалить- так как они обычно ломаются непосредственно ниже головки, верхнюю часть винта можно удалить после снятия суперструктуры.

Сломанный винт абатмента удалить сложнее, если он сломался внутри тела имплантата- тем не менее, там, где сломанные части винта доступны, их можно удалить так же, как золотой винт. Если винт сломался внутри, часто можно удалить его, используя конусный фиссурный бор, вставленный в центральное отверстие винта и работающий против часовой стрелки. Выполняя эту манипуляцию, важно убедиться, что бор плотно вошел внутрь винта- в противном случае, вращаясь свободно, бор сломается. Если перелом винта произошел внутри тела имплантата, существует два варианта, в зависимости от его длины и длины тела имплантата. Первый вариант, предпочтительный, - удалить винт. Иногда это можно сделать, аккуратно вращая винт острым прямым зондом или применив набор для удаления винта (см. рис. 14, 15).

Рис. 14. Насадка с набором для удаления винта. Устанавливается на верхнюю часть тела имплантата для правильного расположения ротационного инструмента при удалении сломанного винта.

Рис. 15. Инструменты, используемые для удаления сломанных винтов абатмента.

А. Инструмент для удаления, помещается в центральное отверстие абатмента, вводится до конца отломка и, совершая реверсивное вращение, удаляет его.

В. Реверсивное режущее сверло, используемое для высверливания сломанного винта абатмента. Затем может возникнуть необходимость очистить резьбу.

C. Сверло помещено в насадку, изображенную на рисунке 14.

В него входят соединительный инструмент и инструмент для удаления, который, в принципе, похож на бор с режущим концом, но имеет зубцы, которые соединяются с головкой винта. При удалении винта очень важно не повредить резьбу тела имплантата, так как это делает удаление винта невозможным. Если винт нельзя удалить из-за повреждения резьбы, тогда его следует высверливать, используя копьевидный бор, вращающийся против часовой стрелки. Крайне важно не повредить внутреннюю резьбу тела имплантата. В ряде случаев, если удалить отломок винта невозможно, можно попытаться завинтить его глубже, освобождая место для нового винта. После удаления отломка винта или его закручивания вглубь необходимо переформировать резьбу с применением специального инструмента.

Если винт был удален, оставшиеся детали необходимо проверить на наличие повреждений, и, по возможности, установить новые винты.

Следующий этап — это выявление причины перелома и ее устранение, в противном случае все повторится. Типичные причины — перегрузка (особенно при наличии дистальной или щечной консоли), плохая посадка суперструктуры, слишком сильное затягивание винта. Пациенты, которые обычно жуют с приложением значительной силы или страдают бруксизмом, часто ломают суперструктуру или детали имплантатов. Разработка приемлемых рекомендаций и изменение манеры жевания помогут в решении этой проблемы. Если причиной является конструкция суперструктуры, например значительная консоль, то для решения проблемы можно поменять конструкцию. Данная манипуляция должна выполняться в лаборатории, и ее возможности ограничены, если облицовка сделана из фарфора или каркас требует значительной переделки. В этом случае следует полностью переделать протез.

Тело имплантата

Перелом тела имплантата — очень необычное явление, возникает в результате чрезмерной окклюзионной нагрузки или травмы, например автокатастрофы. Единственным решением этой проблемы является удаление отломков или оставление их внутри костной ткани. Такое решение следует признать самым верным, особенно если степень риска возникновения осложнений при удалении отломков значительно превосходит те преимущества, которые могут быть получены при их удалении. Основным соображением против извлечения отломков является возможная значительная убыль костной ткани альвеолярного отростка и повреждение прилежащих структур- однако следует иметь в виду, что наличие отломка имплантата в тканях делает невозможным повторное проведение имплантации в этой области.

ПРОБЛЕМЫ ПРИ ПРОТЕЗИРОВАНИИ

Несъемные протезы

Биомеханические проблемы

Поломка протеза

Поломка суперструктуры, опирающейся на имплантаты, может заключаться в повреждении керамической или акриловой облицовки либо в переломе металлического каркаса суперструктуры. Скол керамической облицовки возникает из-за высокой окклюзионной нагрузки и неправильной конструкции протеза, например когда керамика наложена на металлический каркас. Еще одной причиной скола может стать недостаточная ригидность металлического каркаса или его протяженность, что приводит к незначительному изгибанию и сколу облицовки. Это не значит, что нужно стремиться к изготовлению коротких суперструктур, однако конструкция суперструктуры должна обеспечивать ее максимальную ретенцию. Наилучшим решением этой проблемы будет устранение причины скола и починка протеза, однако в некоторых случаях приходится изготавливать новую суперструктуру.

Перелом суперструктуры, изготовленной из золота или титана, происходит из-за неправильной ее конструкции или избыточной функциональной нагрузки (рис. 16-18). Это может быть связано еще и с бруксизмом, вредными привычками, неправильной окклюзионной схемой или наличием большой консоли. Плохая конструкция и форма протеза связаны, например, с недостаточной толщиной, наличием пор, образовавшихся при литье, плохим качеством пайки или литья в области соединения и наличием слишком длинной консоли. Решение подобной проблемы заключается в ее предотвращении, так как в данном случае протез придется переделывать.

Рис. 16. Сломанный несъемный протез нижней челюсти. Возможные причины - неправильная форма, ошибки изготовления и механические перегрузки.

Рис. 17. Пациент, для которого был сделан этот протез, страдал бруксизмом. В результате перегрузки протеза с опорой на имплантаты последовательно произошел перелом золотого винта, губной части протеза и тела имплантата.

Рис. 18. Вид с увеличением сломанного тела имплантата, представленного на рисунке 13.

Поломка искусственного зуба

Поломка зуба может быть как на несъемном, так и на съемном протезах. Причиной поломки могут быть:

Чрезмерные нагрузки

Происходят в том случае, если из-за особенностей окклюзии высокая нагрузка приходится на отдельные зубы, например при клыковом ведении. Еще одной причиной может быть привычка грызть твердую пищу. Решение проблемы заключается в коррекции окклюзии и укреплении зубов за счет изготовления окклюзионной или нёбной защиты из металла, даже если коронка выполнена из керамики или полимера.

Усталость

Возникает после длительного использования, особенно при высокой нагрузке.

Наилучшим решением этой проблемы является изготовление конструкции протеза, снижающей нагрузку на отдельные зубы.

Видео: Young Cristiano Ronaldo

Прогибание субструктуры

Является проявлением неправильной конструкции или указывает на то, что пациент развивает высокую окклюзионную нагрузку. Возникает высокое напряжение на сдвиг в месте соединения зуба и субструктуры, где, скорее всего, и образуется дефект.

Разрушение бондингового соединения

Разрушение бондингового соединения между зубами и каркасом или базисом возникает из-за неправильной конструкции, причем не важно, идет ли речь о соединении фарфора с металлом или полимерных зубов с подлежащей акриловой пластмассой.

Лучшей профилактикой отлома зубов, как, впрочем, и других проблем, является его предотвращение. Если отлом все-таки случился, то можно провести починку, особенно если речь идет о полимерных зубах. В любом случае следует выявить причины поломки и попытаться уменьшить негативное влияние или устранить его совсем. Тем не менее, случаются ситуации, когда замена протеза неизбежна.

Утрата тела имплантата

Эта проблема будет рассмотрена в различных разделах, в зависимости от причины утраты интеграции.

Функциональные проблемы

Внешний вид

Проблемы внешнего вида, связанные с суперструктурой, зафиксированной на имплантатах, наиболее часто встречаются на верхней челюсти. Они связаны со сложностью расположения искусственных зубов подобно естественным предшественникам, которые обычно и обеспечивают привлекательный внешний вид, тогда как расположение на имплантатах связано с необходимостью фиксации в резорбированной костной ткани челюстей. Утраченные ткани можно имитировать, используя акриловую пластмассу или фарфор, хотя им следует придавать такую форму, которая обеспечит возможность адекватного проведения гигиенических процедур вокруг абатментов. Естественно, для выполнения этого требования иногда приходится идти на ухудшение внешнего вида протеза. Если необходимо создать видимость того, что коронки зубов «растут» прямо из беззубой челюсти, замаскировать несоответствие желательного положения коронки бывает сложно. Подсадка костной ткани может помочь в изменении контура гребня, однако из-за непредсказуемого исхода этой операции результат далеко не всегда является идеальным.

Другой проблемой, которая может возникнуть, является неприемлемый контур мягких тканей, особенно — недостаток тканей межзубного сосочка, что вызывает возникновение дефекта в виде так называемого черного треугольника. Мягкие ткани необходимо формировать на втором этапе хирургического вмешательства- однако достичь оптимального результата бывает сложно, особенно при наличии слишком широкого зазора между имплантатами.

В результате возникает недовольство, поэтому необходимо как можно более подробно все объяснить пациенту и дать ему советы перед началом имплантации. Если возникают какие-либо сомнения по поводу внешнего вида суперструктуры, следует снабдить пациента пробным протезом, который поможет ему представить внешний вид постоянного протеза. Если имплантаты уже установлены, возможность внесения изменений в конструкцию суперструктуры значительно уменьшается, хотя можно стараться сделать это с применением новых абатментов, включая те, которые могут быть изготовлены индивидуально для создания особой формы или десневого профиля.

Иногда необходимо изготовить новую суперструктуру- однако расположение тел имплантатов и окклюзионное соотношение вместе с положением губ могут обусловить значительные ограничения.

Проблемы, связанные с формой зубов, их оттенком и контурами, ничем не отличаются от проблем, возникающих при изготовлении традиционных несъемных протезов, и решаются они таким же образом.

Речь

Проблемы с речью могут возникнуть в результате изменений нёбно-губного положения передних зубов и уровня окклюзионной плоскости. Если у пациента суперструктура имеет нормальный профиль, тогда эти проблемы быстро решаются по мере адаптации к протезу- для этого пациент должен громко читать вслух для выработки необходимого мастерства. Потеря четкости речи может быть связана с плохой адаптацией после пользования предыдущим съемным протезом неправильной конструкции.

Если между суперструктурой и слизистой оболочкой есть значительный зазор, то возникнет проблема, связанная с разбрызгиванием слюны или продуванием воздуха, что может повлиять на речь или стать причиной смущения. Эта область представляет затруднения для качественного очищения. Некоторые пациенты в состоянии адаптироваться к этому положению, тогда как другим необходимо изготавливать съемные детали для обтурации дефекта. Они могут состоять из эластомера, расположенного нёбно, или представлять собой акриловую пластинку с губной стороны. Важно еще на этапе планирования имплантации предупредить пациента о возможном возникновении проблем с речью. Особенно это имеет отношение к тем случаям, когда положение зубов значительно изменяется или конструкция суперструктуры подразумевает наличие пространства между каркасом и слизистой оболочкой для проведения гигиенических мероприятий.

Жевание

Проблемы при жевании в случаях использования протезов с опорой на имплантат не являются распространенными, так как протез отличается значительной стабильностью. Если такие проблемы возникают, то, как правило, они являются отражением нарушения окклюзионного соотношения, состояния зубов-антагонистов, но не самих имплантатов. Эти проблемы решаются с использованием обычных ортопедических методов. Иногда может встретиться прикусывание щек, связанное с невозможностью разместить зубы верхней челюсти более щечно. Такое состояние возникает при наличии значительной резорбции альвеолярного гребня и связанной с этим необходимостью размещать тела имплантатов нёбно по отношению к оптимальной позиции в зубной дуге. Сложности могут возникать и тогда, когда протяженность суперструктуры ограничена из-за невозможности установки имплантата в дистальной области. При планировании имплантации пациента нужно обязательно проинформировать о такой возможности.

Съемные протезы

Биомеханические проблемы

Перелом

Перелом удерживающих деталей съемного протеза с опорой на имплантат встречается в тех же случаях, что и перелом несъемного протеза- однако для съемного протеза перелом не является такой катастрофой и может быть легко исправлен.

Сломанные ретейнеры можно починить как в лаборатории, так и в клинике. В предыдущей ситуации это можно было сделать с помощью самотвердеющей акриловой пластмассы или пластмассы светового отверждения. В последнем случае есть возможность для лучшего контроля, однако нужно, чтобы был доступ для полимеризации. Необходимо заботиться о том, чтобы пластмасса не образовала нависающих краев или чтобы протез не превратился в несъемный, когда его нужно распиливать бором.

Лабораторная починка ретейнеров обеспечивает больше возможности для контроля- однако необходимо перенести соотношение ретейнера, зафиксированного на имплантате, на съемный протез. Если форма балки создана, то это можно сделать при снятии перебазировочного оттиска протеза, когда балка установлена на место (рис. 19-22). Если протез удерживается с помощью длинных винтов или направляющих пинов, которые проходят через отверстия, просверленные в базисе протеза, то их можно отвинтить и оттиск будет удален вместе с балкой. Затем техник может сделать рабочую модель с использованием аналогов абатментов, перебазировать протез и разместить ретейнеры.

Рис. 19. Левая дистальная консоль отломилась в области ретейнера балки по линии паяного соединения с золотым цилиндром. Починку можно провести с использованием техники снятия оттиска открытой ложкой, используя базис протеза, перебазировка которого будет частью процедуры.

Рис. 20. Техника снятия оттиска открытой ложкой. Золотые винты замещены винтами трансфера, через базис просверлены отверстия. Для получения оттиска используется эластомерный оттискный материал. После затвердения оттискного материала винты раскручивают и оттиск извлекают из полости рта.

Рис. 21. Законченный оттиск. Он используется для создания рабочей модели, на которой можно починить балку и выполнить перебазировку протеза.

Рис. 22. Изображение слизистой оболочки на оттиске. Балка и золотые цилиндры создали точное отображение расположения абатментов и их соотношения с прилежащими тканями.

Если используются шаровые аттачменты, то более приемлемо для изготовления перебазировочного оттиска использовать эластомеры. Лабораторные аналоги ретейнеров затем можно поместить в оттиск и отлить рабочую модель, на которой будет проведена перебазировка протеза и определено местоположение нового аттачмента.

Перелом протеза

Полные съемные протезы с опорой на имплантаты более подвержены нагрузкам, чем традиционные протезы, так как они имеют более эффективную систему стабилизации. В результате перелом, возникающий при жевательной перегрузке, очень распространен, особенно если противоположная зубная дуга в основном состоит из естественных зубов. Перелом может локализоваться и в области базиса, и в области искусственных зубов, что не является чем-то уникальным для протеза с опорой на имплантат. Перелом протеза может возникнуть из-за раскачивания относительно ретейнера, если не были изготовлены специальные прокладки, нивелирующие эту проблему. Так как многие полные съемные протезы нижней челюсти с опорой на имплантат имеют механические характеристики, подобные таковым для протезов при дефектах I класса по Кеннеди, дистальная резорбция альвеолярного гребня может привести к опрокидыванию протеза в переднезаднем направлении. Это вызывает качание вокруг дистального абатмента и может привести к перелому базиса протеза. Такая проблема возникает в результате различной поддержки протеза и требует особого контроля с применением избирательного перемещения мягких тканей в область, свободную от имплантатов. Прокладки для ретейнеров, которые выпускаются многими производителями, можно использовать в лаборатории для уменьшения вращения вокруг абатментов.

Подвижность протеза

Подвижность полного съемного протеза с опорой на имплантаты является необычной жалобой, так как подходящие ретейнеры используются в соответствии и с их распределением, и с механической формой. При диагностике этой проблемы важно отделить сложности, возникающие при жевании, от тех сложностей, которые возникают при разговоре или в покое. Подвижность при жевании обычно связана с различным распределением поддержки для различных областей протеза, особенно если одна область поддерживается имплантатом, а другая — мягкими тканями. Сложности могут также возникнуть при наличии консоли зубной дуги в щечном или язычном направлении относительно оси вращения, проходящей через абатмент прилежащего имплантата. Жевательная нагрузка, особенно при эксцентрическом положении нижней челюсти, приведет к возникновению вращения протеза вокруг ретейнера, расположенного ближе всех к зубной дуге. Этого можно избежать при конструировании окклюзионного соотношения со сбалансированной артикуляцией, как это обычно делается при изготовлении традиционных полных съемных протезов. Наилучший результат получается, когда консольность дуги минимальна и механическая ретенция протеза исключает его опрокидывание. В новый протез лучше закладывать эти конструкционные особенности, и, если это возможно, модифицировать окклюзию для уменьшения проблемы- во многих случаях приходится переделывать протез. Репозиционирование зубов может быть сложным, если их положение определяется положением естественных зубов или эстетическими требованиями.

Подвижность протеза, возникающая при разговоре или даже в состоянии покоя, указывает на неадекватную ретенцию или слишком выраженную периферическую протяженность протеза. В последнем случае обычно можно использовать традиционные ортопедические методы, тогда как неадекватная ретенция отражает неправильную конструкцию протеза, использование неподходящих ретейнеров или разъединение компонентов. Такие проблемы решаются путем выбора нужных ретейнеров и соединения компонентов. Часто необходимо уменьшить разъединяющую силу. Хотя использование дистальных имплантатов может контролировать проблему, часто это неприемлемо и приходится обращаться к изготовлению консольного ретейнера, расположенного дистальнее последнего имплантата в дуге. Обычно это балочный ретейнер, однако слишком длинная консоль может привести к перелому балки золотого цилиндра или повторной утрате винтов ретейнера. Поэтому изготавливать консоль длиннее 10 мм от центра дистального имплантата не рекомендуется.

Чрезмерная ретенция

Время от времени пациенты жалуются на чрезмерную ретенцию их протеза с опорами на имплантаты. Из-за этого снятие протеза (в особенности, протеза нижней челюсти) может быть сложным, особенно если мануальные возможности и мышечная сила пациента ограничены. Коррекция ретейнеров и, конечно, удаление некоторых из них может улучшить положение.

Функциональные проблемы

Внешность

Полные и частичные съемные протезы с опорами на имплантат позволяют достичь весьма натурального внешнего вида, так как они обеспечивают большой выбор при расположении зубов и предоставляют обширные возможности по воспроизведению естественных контуров поддерживающих тканей. Проблемы возникают при неправильном расположении имплантатов в результате анатомических особенностей, ошибок хирурга, неудач при конструировании диагностических протезов и хирургического шаблона. Сложности могут возникнуть и в том случае, когда пациент не понимает, что его новый протез с опорой на имплантаты все-таки протез, хотя и с улучшенными условиями стабилизации и значительно уменьшенным объемом. Как и при традиционном протезировании, пациенту и его родственникам может не нравиться внешний вид нового протеза, они считают его неудовлетворительным, хотя внешность пробного протеза была ими полностью одобрена.

Если протез изготовлен, значительно модифицировать его внешний вид сложно, поэтому его, возможно, придется переделывать. Как и со многими проблемами, лучшее лечение — это профилактика возникновения, поэтому перед началом имплантации очень важно убедиться в том, что пациент правильно понимает, какие возможности представляет имплантация и какие существуют ограничения, влияющие на ее исход.

Речь

При использовании съемных протезов с опорой на имплантат проблемы с речью возникают гораздо реже, чем при использовании несъемных протезов с опорой на имплантат. Это связано с тем, что у несъемных протезов есть ряд особенностей, включая зазор для проведения гигиены, тогда как создание такого доступа у съемного протеза не нужно. Если сложности возникают, то, как правило, они связаны с изменением положения зубов и могут быть преодолены тренировками. Иногда приходится заново контурировать полированные поверхности, причем это можно сделать непосредственно у кресла, срезая или наращивая светоотверждаемый материал, добиваясь создания приемлемых контуров протеза. Затем этот материал можно сделать более прочным, заменив его на акриловую пластмассу горячей полимеризации.

Жевание

Проблемы с жеванием весьма необычны. В переднем отделе они могут быть связаны с расположением зубов, которые могут привести к опрокидыванию протеза или кусанию губ. В задних отделах они могут быть связаны с ошибками формирования окклюзионной плоскости, недостатком места, щечно-язычным смещением зубов. Нижнечелюстная окклюзионная поверхность, если она слишком высока, затрудняет движения языка в процессе перемещения пищевого комка между зубами.

УХОД

Введение

Обеспечение дентальной имплантации и решение возникающих проблем неразрывно связаны- однако в этой главе они разделены для лучшего понимания, хотя в клинике одно вытекает из другого.

Уход связан с коррекцией стирания и рутинными мерами по уменьшению риска неудачи. По этой причине регулярный осмотр должен сопровождать завершившееся лечение. Осмотру подлежат соединение кость—имплантат, окружающие мягкие ткани, имплантат и связанные с ним детали и суперструктура. В общих чертах, здесь есть сходство между традиционными несъемными и съемными протезами. Имплантат, связанные с ним детали, прилежащие ткани и структуры уникальны, поэтому для долгосрочного успеха необходим тщательный уход за ними.

Доказано, что успех имплантации невозможен без создания и поддержания зоны остеоинтеграции, хотя само по себе ее наличие еще не обеспечивает успех. Тем не менее, если пациент получил удовлетворительное лечение по данной технологии, поддержание остеоинтегративного соединения — высший результат в отдаленные сроки. Поэтому при наблюдении необходимо просто проверять целостность зоны остеоинтеграции и избегать любых воздействий, как механических, так и биологических, которые могут ей повредить.

Клинические методы для подтверждения остеоинтеграции весьма ограничены и зависят от распознавания признаков и симптомов ее нарушения или доказательств, что это может случиться. Принципиально они основаны на следующем.