Пациенты с полной адентией

ВВЕДЕНИЕ: В КАКИХ СЛУЧАЯХ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТОВ СЧИТАЕТСЯ ПОДХОДЯЩИМ?

Восстановление зубов на одной или обеих беззубых челюстях с помощью протезов с опорой на имплантаты подходит для двух совершенно различных ситуаций.

Первая и наиболее частая - когда традиционный полный съемный протез пациенту не подходит. При попытках ношения одного или двух протезов появляются жалобы на рвотный рефлекс, хронические боли и появление наминок, неточность подгонки протеза, негативно отражающаяся на функциях, например жевании. Закрытие слизистой оболочки может приводить к нарушению речи или бессимптомно текущим стоматитам, вызванным протезами. У некоторых пациентов в дополнение к этим проблемам есть еще и нежелание носить полный съемный протез, так как это ассоциируется со старением, расстройством от потери зубов и чувством неполноценности, связанным с болезнью.

Вторая, менее частая, ситуация — когда целью является сохранение альвеолярной кости, предотвращение ее резорбции и дальнейшей атрофии беззубой челюсти. Подобные ситуации наблюдаются у молодых пациентов, у которых из-за наследственных нарушений развития резистентность эмали зубов к кариесу понижена, а заболевания пародонта неконтролируемы. Конечно, среди пациентов с ранней потерей зубов много таких, кого мало интересует стоматология- проблема прогрессирующего кариеса у них, как правило, решается через удаление зубов и изготовление полного съемного протеза. У правильно отобранных пациентов ранняя установка имплантатов значительно снизит резорбцию и обеспечит менее травматичное решение проблемы и эффективное восстановление зубных рядов на несколько десятков лет, а возможно, на всю жизнь.

В КАКИХ СИТУАЦИЯХ ЛЕЧЕНИЕ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТОВ БУДЕТ РАЦИОНАЛЬНЫМ?

Недавно проведенное в Великобритании, других европейских странах и Северной Америке эпидемиологическое исследование показало, что стало меньше людей с полной адентией и среди стариков все больше становится тех, у кого потеря зубов лишь частична.

Однако 20 лет назад установка имплантатов практиковалась у пациентов с полным отсутствием зубов, особенно в случаях, когда атрофированный альвеолярный гребень нижней челюсти не обеспечивал необходимой стабильности для полного съемного протеза.

В равной степени сложной была установка протеза на беззубую челюсть, антагонистом которой являлся интактный или почти интактный зубной ряд. Наиболее часто проблемы с ношением полного съемного протеза проявляются со значительной атрофией поддерживающих тканей. Комбинация нестабильного протеза и неправильной окклюзии часто требует от пациента постоянного нервно-мышечного напряжения, за счет которого будет удерживаться протез, а также толерантности к сдавлению подлежащей слизистой оболочки. Многие пациенты неадекватно принимают такие неудобства.

Третья категория пациентов, которым подходит такое лечение, — это относительно молодые пациенты с полным отсутствием зубов, которым необходимо предотвратить резорбцию кости. Это наиболее вероятно, когда сама челюсть небольшого объема, а потеря зубов произошла из-за заболеваний пародонта.

КАК МОЖНО ВОССТАНОВИТЬ БЕЗЗУБУЮ ИЛИ ПОТЕНЦИАЛЬНО БЕЗЗУБУЮ ЧЕЛЮСТЬ?

В предыдущих главах показано, что установка имплантатов — это только один из вариантов восстановления зубного ряда. Выбор остается между традиционным полным съемным протезом, съемным протезом с опорой на имплантаты или несъемным протезом с опорой на имплантаты. Лечение может заключаться в изготовлении одного протеза или комбинации из любых двух протезов, если у пациента полное отсутствие зубов. Следовательно, зубной ряд на верхней челюсти может быть восстановлен с помощью традиционного полного съемного протеза, полного протеза с опорой на имплантаты или несъемного протеза.

Если есть сомнения относительно способности пациента выдержать стоматологическое лечение или имеются сведения из истории болезни о плохой переносимости протезов, то вариант качественного традиционного полного съемного протеза наиболее подходящий, так как в случае необходимости его легко можно снять и изменить план лечения. Лечение с применением этой конструкции протеза будет успешным, когда у пациента нормальные окклюзионные соотношения челюстей и сохранился альвеолярный гребень достаточной высоты. Произведенные изменения могут улучшить внешний вид пациента и его жевательную функцию.

Для предотвращения резорбции кости и сохранения формы челюсти стараются сохранять естественные зубы (обычно корни после эндодонтического лечения или зубы, подготовленные под телескопические коронки). Если врач предполагает появление чрезмерных нагрузок из-за вредных привычек пациента, например скрежетания зубами, то можно оставить в полости рта несколько естественных зубов для сохранения проприоцептивной функции пародонта. Однако для длительного сохранения этих зубов и предотвращения прогрессирования рецессии десны и появления кариеса нужно мотивировать пациента следить за оставшимися зубами соответствующим образом.

ВАРИАНТЫ ВОССТАНОВЛЕНИЯ БЕЗЗУБОЙ ЧЕЛЮСТИ С ПОМОЩЬЮ ИМПЛАНТАТОВ

Съемный протез

Хорошую стабильность полному съемному протезу можно обеспечить небольшим количеством имплантатов, установленных в беззубую челюсть (обычно 2 на нижней и 4 на верхней челюсти). Два имплантата, как правило, обеспечивают значительную стабильность, однако поддерживать протез они будут вместе со слизистой оболочкой, покрытой базисом протеза (см. рис. 1, 2). Четыре равномерно расставленных имплантата обеспечат такую поддержку, что верхнечелюстной протез можно уменьшить до подковообразной формы, не закрывая слизистую оболочку, например, свода неба.

Рис. 1. Зубной ряд на нижней челюсти с сильной резорбцией альвеолярного гребня восстановлен с помощью протеза с опорой на 2 имплантата. На стандартных абатментах зафиксированы золотые цилиндры, к которым припаяна балка Dolder.

Рис. 2. Базис протеза максимально покрывает поддерживающие ткани, в базис вмонтирована ретенционная клипса Dolder.

Достаточный объем костной ткани для имплантации обычно представлен в области клыкового возвышения, кпереди от пазухи на верхней челюсти и в области клыка/первого премоляра на нижней (также может подойти область центральных резцов).

Обычно для нормального несения нагрузки на верхней челюсти подходят стандартные имплантаты около 4 мм в диаметре и 10 мм в длину, а нижней челюсти вполне достаточно имплантатов длиной 7 мм, так как кость здесь более плотная. Очевидно, что чем длиннее имплантат, тем лучше произойдет интеграция и лучше будет реакция на нагрузку.

Стандартный абатмент выступает над слизистой оболочкой примерно на 1-2 мм, он может быть в виде шаровидного аттачмента, или на него с помощью винта может фиксироваться золотой цилиндр, к которому припаивается балка. Таким образом, ретенция протеза обеспечивается с помощью отдельных колпачков, надевающихся на шаровидные аттачменты, или с помощью клипс разных размеров, крепящихся на балку. Эти фиксирующие элементы обычно вмонтированы в поверхность протеза, обращенную к слизистой оболочке (рис. 3, 4). Точного соединения можно достичь только допуская небольшой элемент ротации и/или вертикальных движений в зоне соединения при окклюзионной нагрузке на протез. Так как при установке имплантатов могут быть допущены неточности, следовательно, имплантаты могут стоять несколько неровно, то должна быть возможность сделать небольшие подрезки для посадки протеза. Для этого необходимо, чтобы абатменты были осмотрены, включая рельеф краев колпачков или зажимов/муфт, так, чтобы обеспечить легкость их снятия и наложения. На основании клинических наблюдений можно рекомендовать устанавливать балочную конструкцию на верхнюю челюсть для распределения нагрузки, так как кость верхней челюсти менее плотная. Научно обоснованных данных, указывающих на лучшую приживаемость имплантатов балочной конструкции или более длительное их функционирование по сравнению с отдельно стоящими имплантатами, пока нет. Выбор той или иной конструкции зависит от имеющегося пространства или клинических и технических требований. Для того чтобы протез хорошо сел на ретенционные элементы отдельно стоящих имплантатов, нужно, чтобы они стояли ровно. Также необходимо наличие пространства для размещения балки с клипсой. Недавно производители выпустили так называемые низкопрофильные аттачменты, которые закручиваются прямо в специальное отверстие в имплантате.

Рис. 3. Шаровидные аттачменты, установленные на отдельно стоящие имплантаты.

Рис. 4. Фиксирующий колпачок к аттачменту вмонтирован в базис протеза.

Особенным преимуществом полного съемного протеза на имплантатах является замещение резорбированного, а следовательно, уменьшенного в объеме, альвеолярного гребня (рис. 5—8). Он маскирует абатменты, а нормальный объем зубного ряда с правильно расположенными искусственными зубами обеспечивает адекватную поддержку мягким тканям лица и хороший внешний вид.

Рис. 5. На контрольных моделях определяется соотношение по классу III между верхней челюстью с полной адентией и нижней - с частичной.

Рис. 6. На рентгенограмме головы пациента с рисунка 6.5 в боковой проекции видны имплантаты на верхней челюсти.

Рис. 7. Для фиксации протеза используются балка и ретенционная клипса.

Рис. 8. У этого протеза на верхнюю челюсть хороший нёбный контур. Над фиксирующим элементом присутствует значительный объем пластмассы для того, чтобы избежать перелома базиса.

С потерей альвеолярной высоты в переднем отделе верхней челюсти возникает проблема в расположении искусственных зубов, она решается воссозданием контура альвеолярного отростка на полном съемном протезе. Это позволяет избежать разбрызгивания слюны при разговоре, которое может возникнуть в подобной ситуации при установке несъемного протеза с опорой на имплантаты, абатменты которых неизбежно будут располагаться более нёбно, чем необходимо, из-за убыли кости в области альвеолярного гребня.

Когда на одной челюсти нет зубов, а на противоположной есть, то с помощью полного съемного протеза можно воспроизвести хорошие окклюзионные взаимоотношения с оставшимися естественными зубами. Следует избегать появления супраконтактов, так как это может дестабилизировать протез. Создания предполагаемых взаимоотношений с зубами-антагонистами не получится, очень важно избегать немедленного создания резцового и клыкового путей вместе с глубоким резцовым перекрытием и срединно-горизонтальной щели неадекватного размера.

Хорошим выбором является установка полного протеза на имплантатах (рис. 9) в ситуации, когда на противоположной челюсти съемный протез имеет плохую стабильность. Меньше вероятность, что хорошо сбалансированные окклюзионные взаимоотношения между двумя такими протезами вызовут проблемы.

Рис. 9. Пробный полный съемный протез на имплантатах восстанавливает окклюзионные взаимоотношения с верхней челюстью, на которой частично отсутствуют зубы.

Например, у пациента хороший мышечный контроль протеза на верхней челюсти, а на нижней очень сложна или невозможна установка традиционного полного съемного протеза без травматизации слизистой оболочки или нарушения функции жевания. Стабилизация обоих протезов на имплантатах нормализует жевательную функцию (рис. 10—12). Однако в такой ситуации выбор несъемного протеза на имплантатах на нижней челюсти может привести к неожиданным проблемам с протезом на верхней челюсти.

Рис. 10. На ортопантомограмме продемонстрирована беззубая атрофичная нижняя челюсть.

Рис. 11. Окклюзионные взаимоотношения восстановлены с помощью полного съемного протеза на верхней челюсти и протеза на имплантатах на нижней. Обратите внимание на то, что абатменты помещены внутрь протеза.

Рис. 12. На рентгенограмме головы в боковой проекции определяются атрофичные челюсти. Нижняя челюсть была восстановлена протезом на имплантатах.

Полный съемный протез на имплантатах стоит меньше, так как используется меньше имплантатов, чем в случае несъемного протеза и меньше требований к технической стороне изготовления. Однако велика вероятность того, что поначалу пациенту придется часто приходить на коррекцию протеза. Необходимо регулярное посещение врача для проверки, так как приблизительно 1 раз в 5—10 лет из-за снижения посадки протеза и стирания искусственных зубов может потребоваться переустановка или перебазировка протеза.

Вполне возможно, что изготовление такого протеза и поддержание его в течение всей жизни пациента по стоимости может оказаться не меньше, чем первичная цена изготовления и поддержание несъемного протеза на имплантатах, если он металло-керамический или металло-композитный.

Полный несъемный протез с опорой на имплантаты

Полное восстановление зубного ряда с помощью несъемной конструкции на верхней челюсти проводится на 6 имплантатах, на нижней — на 5. Протез фиксируется на укороченную балку, которая выступает на 10—13 мм за самый дистальный имплантат с каждой стороны. На результат лечения влияет объем и качество кости: чем лучше качество и количество костной ткани, тем более длинный имплантат можно установить и тем дольше он будет стоять. Тем не менее, в мягкую кость переднего отдела верхней челюсти не рекомендуется устанавливать имплантаты короче 10 мм в длину. Если в результате резорбции высота и ширина челюсти недостаточны, можно произвести подсадку аутогенных костных блоков в виде вкладки или накладки.

На верхней и нижней челюстях конструкция протеза и тип выбранного абатмента обычно различаются. Хороший эстетическии результат получается при нормальной форме альвеолярного отростка верхней челюсти и достаточной толщине слизистой оболочки. Искусственные коронки на конусных абатментах будут иметь хороший десневой контур при условии, что имплантаты расположены апикально и слегка нёбно по отношению к каждому искусственному зубу. Коронка обычно изготавливается из композита на металлическом каркасе, такой материал легче поддается корректировке и восстановлению в случае повреждения, чем фарфор (см. рис. 13—16). На нижней челюсти стандартные абатменты поддерживают балку из золотого сплава или сплава титана, сконструированную так, что есть просвет между протезом и слизистой оболочкой (так называемый Zarb, или промывной дизайн).

Рис. 13. Несъемный протез верхней челюсти при осмотре через 4 года выглядит вполне удовлетворительно.

Рис. 14. Суперструктура снята, и обнаружен самый высокий уровень гигиены, какой может поддерживать пациент.

Рис. 15. Слизистая оболочка вокруг абатментов остается здоровой.

Рис. 16. На рентгенограмме виден полный несъемный протез. Имплантат в области 15-го зуба не был раскрыт, и его можно будет использовать при несостоятельности соседнего имплантата.

На нижней челюсти титановые абатменты не видны при сильных движениях губ при смехе и разговоре, однако они дают возможность более просто очищать пространство под протезом. Каждый искусственный зуб, зафиксированный в акрил или соединенный с каркасом с помощью адгезивной техники, может быть использован для образования нижнечелюстной зубной дуги (рис. 17, 18).

Рис. 17. Полный несъемный протез в контакте с полным съемным протезом.

Рис. 18. На рентгенограмме видно полное восстановление прикуса.

В случае если альвеолярный отросток требует восполнения значительного объема костной ткани, для воссоздания дуги и поддерживающих тканей используется комбинация металлического сплава и акриловой пластмассы.

Несъемный протез можно выбрать в качестве антагониста полной или частичной зубной дуге с естественными зубами. При восстановлении высоты окклюзии необходимо наличие существенного объема кости над нижнечелюстным каналом или под верхнечелюстной пазухой для введения имплантатов длиной, по крайней мере, 6-7 мм и диаметром 5-6 мм. Если кости недостаточно, то необходимо проведение дополнительных хирургических процедур, например синус-лифтинга. Несъемный протез на нижней челюсти, занимающий меньше места в полости рта, может быть антагонистом полного съемного протеза верхней челюсти, если последний обладает хорошей ретенцией. В такой ситуации очень важен контроль изменений, происходящих в беззубом гребне верхней челюсти под действием нагрузки, так как она будет концентрироваться в основном в переднем отделе.

Уменьшение площади покрытия слизистой оболочки несъемным протезом по сравнению со съемным, несомненно, будет оценено пациентами. Однако могут возникнуть непредвиденные проблемы, особенно связанные с дизайном протеза на верхней челюсти. Это изменения артикуляции при разговоре, разбрызгивание слюны, сложности очищения протеза. Большинство из этих проблем не возникают, если челюсти имеют хорошо выраженный альвеолярный гребень, а коронки искусственных зубов подходящей формы.

Когда резорбция более выражена, может потребоваться использование более длинных коронок или восстановление высоты альвеолярного гребня базисом протеза. Здесь-то и возникают проблемы, обычно это сложности произнесения некоторых звуков — «с», «ш», «т», «ч». Если конструкция протеза обеспечивает хороший доступ для проведения гигиены, то возможно только одно решение — изготовление для пациента силиконовых накладок, которые помещаются между протезом и альвеолярным гребнем.

Конструкция протеза с короткой искусственной альвеолярной частью неприемлема для пациентов с высокой линией улыбки, так как край протеза может травмировать губу, что приведет к образованию гиперпластической складки.

КАК ВЫБРАТЬ ВОЗМОЖНЫЙ ВАРИАНТ

Хотя вполне логичным является пожелание пациента восстановить отсутствующие зубы несъемной конструкцией, это не всегда можно сделать сразу. Энтузиазм по поводу данного решения может испариться, как только станет ясно, что только операция подсадки костной ткани создаст необходимый объем для введения имплантатов и создания приемлемого внешнего вида.

Если предыдущий опыт пациента представлен неудачным изготовлением обычного протеза, может оказаться, что его устроит хорошо изготовленный новый протез (протезы). Затем впечатления пациента можно четко отслеживать. Например, хорошо сделанные традиционные полные съемные протезы могут полностью решить все проблемы за меньшую стоимость. С другой стороны, они могут сыграть ключевую роль в успехе, когда имплантаты обеспечивают необходимую для функционирования стабильность.

Если понятно, что другие возможности протезирования концевого дефекта приведут к неудовлетворительному результату или разрушению оставшихся тканей, то это следует объяснить пациентам, страдающим ранней потерей зубов. Возможность неудовлетворительного функционирования полного съемного протеза в более преклонном возрасте — небольшое расстройство пациентам, которым все натуральные зубы были рано удалены по поводу заболевания пародонта.

ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Ключевые моменты в заполнении карты и проведении осмотра

Особенно важно получить ответы на следующие вопросы:

Перечень процедур

Предоперационное планирование: краткое изложение

Клинический осмотр

Обследование кости поможет определить подходящие места для имплантации, толщину слизистой оболочки, соотношение челюстей или беззубой челюсти и оставшегося зубного ряда (табл. 1). Необходимо выявить фиброзные тяжи, уменьшение высоты и ширины кости, препятствующие постановке имплантата, патологию слизистой оболочки. Необходимо зафиксировать те внеротовые изменения, которые могут ухудшить профиль: они связаны с ограничением движения челюсти, старением, потерей зубов.

Таблица 1. Оценка местных факторов при клиническом осмотре пациентов с полной адентией

Благоприятные	Неблагоприятные
Хороший контур альвеолярного гребня с минимальной резорбцией	Выраженная атрофия/ узкий или уплощенный гребень Видео: Варианты импластрукции у пациентов с частичной и полной адентией
Соотношение челюстей по классу I	Соотношение по классу II или III
Кератинизированная слизистая оболочка	Подвижная слизистая оболочка или фиброзное перерождение гребня
Адекватное межальвеолярное/межокклюзионное расстояние	Неадекватное межальвеолярное/межокклюзионное расстояние
Противоположная дуга с ровной окклюзионной поверхностью	Противоположная дуга с неровной окклюзионной поверхностью
Хорошо сформированный противоположный гребень	Атрофированный противоположный гребень
Нормальное открывание рта	Ограниченное открывание рта
Низкая губная линия при улыбке	Короткая верхняя губа или высокая губная линия при улыбке
Хорошо очерченные губы с четким контуром	Тонкие складчатые губы, типичные для пожилого возраста
Мягкие движения губ	Динамическая активность при разговоре/ улыбке
Минимальный рвотный рефлекс	Выраженный рвотный рефлекс
Четко артикулированная речь	Тенденция к «заплетанию» языка и губ
Нормальная слюна	Сухой рот

Рентгенологическое исследование

В тех случаях, когда клинически выявлены благоприятные условия, можно довольствоваться данными простых исследовании, таких как внутриротовой снимок, ортопантомограмма или снимок черепа в боковой проекции с установленным соотношением челюстей для беззубых пациентов. Эти снимки позволяют выявить полости, нижнечелюстной канал, резцовое отверстие, подтвердить отсутствие оставшихся корней и т.д. (рис. 19, 20).

Рис. 19. Изучение ортопантомограммы приемлемо для обычной оценки состояния беззубых челюстей.

Рис. 20. Соотношение атрофичных челюстей показано на снимке черепа в боковой проекции. Это очень полезный метод для планирования.

Комплексное сканирование и анализ больше нужны при наличии атрофии и в случаях, когда на челюсти, противоположной беззубой, остались естественные зубы. Это необходимо для определения расположения имплантатов и восстановленных дуг, включая возможность костной подсадки.

Подготовка и планирование с диагностической заготовкой

Как пациент, так и врач выиграют от оценки потенциального строения восстановленного прикуса, включая его отношение с поверхностью беззубой челюсти (челюстей). Если планируется избежать протетического восполнения альвеолы, дугу следует изготавливать без губного края. Протяженность консоли и дивергенции между длинными осями зубов и планируемым расположением имплантатов может быть даже более очевидной при изучении постановки зубов в артикуляторе.

Любые проблемы, связанные с потенциальным пространством для абатментов и металлического каркаса, которые могут привести к перелому каркаса или зубов, должны обсуждаться всей стоматологической командой. Следует обсудить предпочтительное расположение абатментов, использование угловых компонентов, пространство между окклюзионной плоскостью и беззубым гребнем. Это особенно важно, когда естественные зубы будут антагонистами восстановленного зубного ряда и их расположение обусловливается ограничениями конструкции. В конце концов, форму хирургического шаблона и положение имплантатов, которое необходимо отметить на модели (моделях), следует согласовать, когда будут представлены данные клинического и рентгенологического обследований (рис. 21). Современное компьютерное планирование может упростить этот процесс, но добиться понимания со стороны пациента и получить его согласие легче с использованием диагностической модели на пробном протезе.

Рис. 21. Хирургический шаблон помогает в выборе места для имплантата.

Конструкция полных съемных протезов

Многие пациенты обращаются к имплантации в связи с неудовлетворительными протезами, конструкция которых неадекватна имеющимся условиям или ими неудобно пользоваться. Часто желательно изготовить и установить новый традиционный протез по двум причинам.

Пока происходит процесс остеоинтеграции, если немедленное наложение протеза не запланировано, можно произвести перебазировку имеющегося протеза пациента. Неудачи, связанные с переломом, дискомфортом, плохим прилеганием старого протеза, вызовут сомнения и тревоги по поводу запланированного результата. Также использование нового протеза поможет оценить, действительно ли нужно лечение с применением имплантатов.

Согласование плана лечения

Пациент должен быть проинформирован о выбранном методе лечения- необходимо получить его согласие, а также достигнуть понимания по вопросам продолжительности лечения и его стоимости, включая последующий уход. Письменное заявление прояснит, какой из трех возможных вариантов предпочтителен:

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛНОСТЬЮ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ

Хирургическое лечение: установка имплантатов в беззубую челюсть

Хирургические процедуры обычно выполняются под местной анестезией, часто с применением внутривенной седации, для обеспечения контролируемого оперативного доступа к полости рта и уменьшения тревожности пациента. Наркоз с интубацией требуется при подсадке аутогенной костной ткани, установке скуловых имплантатов или других серьезных хирургических вмешательствах. Перед откидыванием слизисто-надкостничного лоскута необходимо убедиться, что хирургический шаблон может быть установлен на челюсть в правильном положении и с хорошим доступом для сверл.

Также рекомендуется сделать отверстия в слизистой оболочке и нанести метки на кость в тех местах, где планируется установить имплантаты. Это особенно важно, когда планируется изготовить несъемный протез, поэтому каждый имплантат должен стоять четко на своем месте и ровно относительно будущего зубного ряда, благодаря этому окклюзионная нагрузка будет распределяться равномерно. Если проводилось компьютерное сканирование и есть сохраненные данные, то по ним можно изготовить индивидуальный хирургический шаблон. Его поверхность будет точно подходить к поверхности кости челюсти, а на месте установки имплантатов будут специальные отверстия и тоннели, задающие направление сверлу.

Важно подчеркнуть, что есть два подхода к послеоперационному ведению пациента. Как правило, имплантат закрывается на время интеграции на 4—6 мес., в первые 2 недели не рекомендуется пользоваться протезом, так как нужно дать мягким тканям время на заживление. При проведении разреза по гребню и тщательном выборе места для имплантатов полный съемный протез может быть установлен сразу после операции без риска перегрузки имплантатов. Если планируется уложить под протез эластическую прокладку для защиты слизистой оболочки, то может потребоваться перебазировка. Иногда конструкция протеза не позволяет этого, так как после внесения изменений в базис прочность протеза сильно снижается и возможна поломка. В этом случае до проведения перебазировки следует либо сделать базис толще, либо армировать протез. Особенно это важно при работе с протезами на нижнюю челюсть. Когда планируется установить протез сразу после установки имплантатов (одноэтапная техника), нужно произвести соответствующие изменения в полном съемном протезе, чтобы свести к минимуму риск, связанный с немедленной нагрузкой. Перебазировка также проводится после второго хирургического этапа и заключается в таком изменении внутренней поверхности протеза, чтобы он опирался на формирователи десны. Для этого на внутреннюю поверхность протеза наносят тонкий слой альгинатной массы, после этого протез устанавливается в полость рта- в местах, мешающих посадке, масса продавится. Другой вариант — это окраска формирователей десны специальным карандашом, который отпечатается на протезе в местах, мешающих посадке. Коррекция этих мест фрезой проводится до тех пор, пока протез не будет садиться свободно.

Сделав прицельный или панорамный рентгеновский снимок, можно оценить вероятность успеха интеграции до начала второго хирургического этапа- на снимке нужно обратить внимание на плотность контакта между костью и имплантатом и на то, есть ли убыль костной ткани вокруг головки имплантата. Традиционный полный съемный протез может быть переустановлен через неделю или даже раньше, если доступ был обеспечен пробойником без откидывания лоскута.

Ортопедическое лечение может быть продолжено приблизительно через 4 нед. после заживления мягких тканей.

Ортопедический этап

Снятие оттисков

Перед снятием оттисков нужно принять решение относительно выбора постоянного абатмента (табл. 2). Если планируется съемный протез или, что чаще, полный несъемный на нижнюю челюсть, то используют многокомпонентные или стандартные абатменты, которые будут выступать на 2 мм над десной. Перед снятием формирователей десны проводят аппликационную анестезию. После этого пародонтальным зондом измеряется глубина расположения головки имплантата и с учетом полученных данных выбирается абатмент необходимой длины. Каждый абатмент закручивается с соответствующим торком, например 25 Н/см, важно избегать вращения самого имплантата. Иногда возникают сложности с посадкой абатмента на головку имплантата с наружным шестигранником. Для того чтобы убедиться, что абатмент установлен правильно, проводится рентгеновский контроль. Во избежание повреждений отверстие винта абатмента временно закрывается пластиковой заглушкой (рис. 22).

Таблица 2. Выбор абатмента для несъемного протеза

Абатменты заводского изготовления

Стандартные абатменты Подходят для изготовления протеза с промывным пространством Используются, когда эстетика не столь важна Между установленными абатментами должно быть минимум по 4 мм Легко очищаются Абатменты с широкой платформой Присущи все характеристики стандартного абатмента Лучше несут нагрузку в жевательной области Многокомпонентные абатменты Являются альтернативой стандартным абатментам Подходят для создания оптимального десневого контура протеза и формы гребня, например, на верхней челюсти Облегчают посадку цилиндра Угловые абатменты Используются, когда продольные оси имплантата и искусственной коронки расходятся, например при соотношении по классу II Позволяют выравнивать искусственные коронки относительно остального зубного ряда Помогают избежать перфорации вестибулярной поверхности коронки при винтовом типе фиксации

Индивидуальные абатменты

Индивидуальные абатменты изготавливаются: методом литья на золотой платформе, обтачиванием заготовки, с помощью CAD/CAM-технологии, вытачиванием из титанового блока Улучшают десневой контур протеза Улучшают форму суперструктуры относительно остального зубного ряда

Рис. 22. Замена формирователя десны на стандартный абатмент.

Затем снимается первичный оттиск, используя соответствующие приспособления, если в области оттиска находятся абатменты. В случае установки протеза с опорой как на имплантаты, так и на слизистую оболочку, очень важно хорошо просиять бороздки. Для лучшего проснятия деталей используют методику двуслойного оттиска, как одноэтапного, так и двухэтапного. Когда есть хорошие полные съемные протезы, перебазированные для опоры на формирователи десны, то часть, обращенную к слизистой оболочке, можно просиять с помощью силиконовой массы. Такая модель хорошо подходит для изготовления индивидуальной ложки с нужной протяженностью протетического пространства.

Индивидуальные ложки, используемые для изготовления несъемных протезов, отличаются от таковых для съемных. Ложки для съемных протезов изготавливаются со специальными отверстиями для трансферов, установленных на абатменты (рис. 23). В случае несъемного протеза изготавливается ложка с открытой частью, в которую заключены трансферы.

Рис. 23. Снятие оттиска с нижней челюсти выполнено с использованием слепочных трансферов, установленных на абатменты.

К беззубой части гребня ложка будет либо точно прилегать, либо между ложкой и слизистой оболочкой будет оставлен зазор в 1-2 мм, для этого на внутренней стороне ложки будут сделаны специальные ограничители. В полученном оттиске верхняя граница открытой части ложки должна немного перекрывать верхнюю границу слепочной части трансфера (рис. 24).

Рис. 24. Индивидуальная ложка с открытой частью для снятия оттиска при планировании несъемного протеза.

При изготовлении несъемного протеза на верхнюю челюсть выбор делается между стандартным абатментом и либо угловым, либо конусным абатментом для создания подходящего десневого контура протеза. Выбор абатмента зависит от: расстояния для адекватного очищения- наличия несовпадения оси искусственных зубов и имплантатов- внешнего вида зубной дуги (рис. 25, 26).

Рис. 25. С помощью угловых абатментов будущая зубная дуга выровнена относительно имплантатов.

Рис. 26. Абатменты замаскированы с помощью искусственной альвеолярной части.

Многие стоматологи предпочитают отложить этап выбора абатмента и снимают рабочий оттиск, установив трансферы прямо на головки имплантатов.

Это позволяет выбрать абатмент позже в лаборатории с помощью подбора аналогов абатмента или отсканировать оттиск и изготовить абатменты с помощью CAD/CAM-технологий. Иногда врач может снять оттиск с имплантатов сразу после установки, до того, как закрыть их лоскутом. Это позволяет изготовить каркас протеза намного быстрее. Когда врач использует такую методику, ему приходится полагаться на успех остеоинтеграции и хорошее заживление заранее. Лучше всего проводить это на нижней челюсти при полном отсутствии зубов и достаточном количестве кости.

Любой из этих подходов приемлем, при снятии оттиска сразу после установки следует использовать одноэтапную технику снятия оттиска с жестким слепочным материалом. Для удобства обращения и хорошего качества оттиска можно использовать полиэфирный материал. Возможна установка конусного слепочного трансфера, который остается на абатменте после выведения оттиска из полости рта. Такая техника применима при плохом доступе, однако автор предпочитает использовать трансферы, фиксирующиеся винтом, который можно выкрутить перед выведением ложки из полости рта так, что трансфер останется в оттиске (рис. 27-29).

Рис. 27. Слепочные трансферы установлены на абатменты.

Рис. 28. До того как отлить модель, на слепочные трансферы устанавливаются аналоги абатментов.

Рис. 29. Модель с установленными на нужном расстоянии абатментами.

Очень важно для пациента, чтобы при изготовлении полного съемного протеза на имплантатах были соблюдены границы протезного ложа. Они должны быть определены с учетом поднятия дна полости рта при глотании и т.д. Некоторое перемещение границы мягких тканей не важно при изготовлении несъемного протеза на нижней челюсти.

После этой процедуры на абатменты можно надеть защитные колпачки и имеющийся протез.

Определение соотношения челюстей

Определение соотношения челюстей проводилось ранее при планировании лечения. Дальнейшее исследование проводится в том же вертикальном соотношении и положении ретрузии. Соотношение определяется с помощью восковых валиков и пластинок, наложенных прямо на абатменты. Совсем не обязательно в этом случае фиксировать абатменты винтами.

Все альтернативные подходы, когда адаптированный протез дуплируется и отливается в воске, имеют свои преимущества в обеспечении полного съемного протеза. Часто при наличии атрофии возможность использования протезного ложа для обеспечения стабильности сомнительна.

Имея дополнительные рабочие модели с абатментами, определить соотношение челюстей проще: эти данные будут использованы для установки пробного протеза. Подходит определение соотношения с помощью восковых пластинок или специальной пасты.

Пробные протезы

Обычно они представляют собой искусственные зубы будущего постоянного протеза на временном базисе или протез целиком, используются для оценки внешнего вида и выверки окклюзионных соотношений. Если есть небольшая резорбция кости, то лучше изготовить пластмассовый или восковой диагностический шаблон, так как постоянный протез будет состоять из металлического каркаса и композитной облицовки без искусственной десневой части. Многие техники предпочитают работать с пробными протезами для определения соотношения зубов перед моделированием восковых шаблонов непосредственно на модели.

При изготовлении полного съемного протеза или несъемного протеза с промывным пространством есть различные варианты формы и расположения зубного ряда, тогда как при изготовлении несъемного протеза на верхней челюсти следует сделать выбор в сторону такой формы, которая маскировала бы абатмент, и компонентов, обеспечивающих хороший десневой контур. При полной адентии на обеих челюстях применяют схему балансирующей артикуляции. Когда антагонистами имплантатов являются естественные зубы, то нужно добиться нормального функционирования. В другом случае ретрузионное положение челюсти должно максимально совпадать с межбугорковым положением.

Особое внимание следует уделить форме зубного ряда и его способности поддерживать губу. Если изготовление искусственного базиса не было намечено в плане лечения, то в нем нет никакой необходимости. На этом этапе могут быть любые расхождения между расположением абатмента и формой протеза, например неадекватное пространство над абатментом.

Если пробный протез одобрен, то он устанавливается в артикулятор и положение зубов фиксируется силиконовой массой с вестибулярной и оральной сторон. Потом зубы можно отделить и оценить их положение относительно абатментов.

Несъемные и съемные протезы изготавливаются по-разному, поэтому будут рассмотрены отдельно.

ИЗГОТОВЛЕНИЕ СЪЕМНОГО ПРОТЕЗА

При изготовлении съемного протеза нужно решить, будет ли опорой несколько отдельно стоящих имплантатов или они будут соединены вместе. Если планируется использование отдельных имплантатов, то ретенционные колпачки надеваются прямо на шаровидные аттачменты, которые, в свою очередь, устанавливаются прямо на аналоги имплантатов на модели. Если ретенционным элементом протеза будет балка, то цилиндры надеваются прямо на аналог стандартного абатмента. Пространство вокруг этих элементов будет определяться с помощью оттиска, сделанного на пробном протезе (см. рис. 30). Если толщина пластмассы недостаточна для предотвращения перелома протеза, следует упрочить его металлом.

Рис. 30. На рабочей модели представлена балка Dolder в правильном соотношении с резцами и клыками, которые поддерживаются силиконовой массой.

Здесь важным моментом является определение границ протезного ложа, так как протез с металлическими упрочняющими частями сложно будет корректировать. Неправильное определение границ протезного ложа приводит к следующим проблемам:

Если для фиксации протеза на имплантаты выбрана балка на двух имплантатах с клипсой, то следует выбрать овальную форму балки. При такой конструкции протеза ротационные и вертикальные движения протеза вокруг балки будут незначительными. Наиболее часто такие протезы устанавливаются на нижней челюсти, когда имплантаты устанавливаются в области клыков или первых премоляров (рис. 31). Некоторые авторы спорят о том, что при использовании мукодисплазивного оттиска упругое соединение не обязательно и можно использовать балку с параллельными сторонами. Однако нет никаких научных доказательств правильности их утверждений. Когда на верхней челюсти 4 имплантата устанавливаются на значительном расстоянии друг от друга, то балка приваривается к золотым цилиндрам, установленным на абатменты. Некоторые авторы рекомендуют использовать консольные балки для лучшей ретенции протеза, однако длина консоли не должна превышать 10 мм от центра цилиндра до края из-за риска поломки.

Рис. 31. На ортопантомограмме видно, что балка параллельна оси вращения мыщелков.

На практике врачи обычно примеряют спаянную с цилиндрами балку, для того чтобы убедиться в правильной посадке на абатменты или шаровидные аттачменты, если были использованы «низкопрофильные» компоненты.

На последнем этапе финишной обработки протеза соответствие цилиндров и абатментов должно быть проверено, для того чтобы закрыть подрезки гипсом. То же касается пространства под балкой. Перед тем как установить протез на аттачменты, нужно ослабить ретенционные компоненты.

Установка протеза

После того как постоянный протез окончательно установлен, желательно еще раз перепроверить соотношение с протезом-антагонистом или противоположным зубным рядом для того, чтобы была хорошая балансирующая окклюзия (табл. 3). Неудача в достижении этого может привести к травме слизистой оболочки или нестабильности протеза. Пациент с полной адентией также может жаловаться на плохую стабильность протеза-антагониста. После лабораторного этапа обычно необходимо активировать ретенционные колпачки или клипсу специальными инструментами, которые предлагает производитель.

Видео: Варианты импластрукции у пациентов с частичной и полной адентией

Таблица 3. Ретенционные элементы протезов с опорой на имплантаты

Компоненты имплантатов	Компоненты протеза	Применение
Отдельные имплантаты
Шарик аттачмента Прикручивается на головку имплантата, например, аттачменты типа Dalbo Абатмент Закручивается в имплантат, например, абатмент типа Zaag Элемент keeper Закручивается в имплантат/абатмент, например, абатмент типа Zaag	Колпачок Монтируется во внутреннюю поверхность протеза Нейлоновый штифт Монтируется во внутреннюю поверхность протеза Магнит Монтируется во внутреннюю поверхность протеза	Хорошо выровненные имплантаты Недостаточно хорошее выравнивание имплантатов Ограничивает вертикальное расстояние Недостаточно хорошее выравнивание имплантатов
Соединенные вместе имплантаты
Патрица Балка Долдера (Dolder), припаянная к цилиндрам Низкопрофильная балка типа Zaag Припаивается к абатментам	Матрица Ретенционная клипса, вмонтированная во внутреннюю поверхность протеза Нейлоновая клипса Монтируется во внутреннюю поверхность протеза	Адекватное вертикальное расстояние Уменьшает вертикальное расстояние, занимаемое протезом

Альтернатива: перебазировка имеющегося протеза

К этому подходу прибегают тогда, когда имеющийся качественный полный съемный протез переделывается в протез с опорой на имплантаты. Обычно альтернативу используют, когда устанавливаются 2 имплантата на нижней челюсти.

Сначала протез перебазируется для опоры на формирователи десны, потом формирователи заменяются на стандартные абатменты, выступающие на 1—2 мм над десной. На оральной стороне протеза над абатментами проделываются отверстия для установки трансферов. Рекомендуется устанавливать конусный трансфер, который остается в полости рта после выведения оттиска: так он занимает меньше места, а следовательно, можно снять меньше пластмассы с базиса. При использовании шаровидных аттачментов они могут быть установлены прямо на головки имплантатов, что внесет некоторые детали в процедуру снятия оттиска. После нанесения бонда на внутреннюю поверхность протеза на аттачменты устанавливаются трансферы и снимается оттиск полиэфирной массой. При использовании такой техники снятия оттиска важно, чтобы челюсть была в положении ретрузионных контактов.

Перед тем как отлить рабочую модель, можно установить в оттиск помеченные аналоги абатментов. Потом модель загипсуется вместе с моделью противоположной челюсти. Затем протез снимают для того, чтобы врезать в него колпачок или клипсу.

Автор не рекомендует этот вариант лечения, когда протез имеет плохую посадку или искусственные зубы стерлись после нескольких лет ношения. Полный съемный протез снимается, подрезается, что позволяет колпачки и балки с клипсой устанавливать лучше, чем на восковой модели. Некоторые врачи используют магниты в качестве альтернативных фиксирующих элементов. И хотя уход за такими протезами ничем не отличается от ухода за протезами с обычными аттачментами, такие элементы могут требовать более частой замены. Ухудшение ретенции таких элементов не может быть скорректировано путем активации колпачка или клипсы. Из литературных источников известно, что пациенты считают фиксацию на магнит менее удовлетворительной.

Изготовление несъемного протеза с опорой на имплантаты

Есть два способа изготовления металлической суперструктуры.

Обычно каркас моделируется из воска на цилиндрах, установленных на абатменты, после чего отливается из золотого сплава с предварительным выплавлением воска из формы (см. рис. 32, 33). Если суперструктура имеет значительный объем, то возможны погрешности изготовления, связанные с температурными процессами при литье, поэтому пассивной посадки может не получиться.

Рис. 32. Восковая заготовка для перевода в литье.

Рис. 33. Суперструктура с консолями и вмонтированными золотыми цилиндрами.

Для того чтобы свести к минимуму эти погрешности, суперструктуру отливают из двух частей, которые потом спаиваются вместе в соответствии с данными, полученными при примерке. При использовании CAD/CAM-технологии модель сканируется, на основе полученных данных изготавливается суперструктура. Заготовка вставляется в аппарат «Procera», где обтачивается в необходимую форму (рис. 34-36).

Рис. 34. Суперструктура может быть изготовлена с помощью технологий Procera.

Рис. 35. Маска, нанесенная на титановую балку.

Рис. 36. Прицельные снимки протезов Ргосега

Какой бы метод не использовался, очень важно контролировать длину, ширину, высоту консольной части, чтобы избежать неудач.

Фактор, влияющий на конструкцию протеза, — это уровень окклюзионной поверхности. Важно учитывать распределение нагрузки, передающейся с консольной части на имплантаты- консольная часть, в свою очередь, определяет длину окклю-зионной поверхности (рис. 37—39).

Рис. 37. Имплантаты установлены под несъемный протез.

Рис. 38. После формирователей десны устанавливаются стандартные или многокомпонентные абатменты.

Рис. 39. Защитные колпачки установлены на стандартные абатменты, и протез пациента перебазирован для опоры на них.

При установке металлической суперструктуры проводят «тест одного винта»: это проверка посадки конструкции при только одном завинченном винте. Неправильная посадка каркаса требует распиливания его на 2 и более частей так, чтобы каждый цилиндр садился точно на свой абатмент. Разъединенные части потом соединяются пластмассой. В таком виде каркас снимается и, в зависимости от материала, сваривается или сплавляется. Адекватная ретенция должна быть обеспечена при фиксации искусственных зубов. Также модель может быть подрезана, для того чтобы обеспечить адекватный объем подходящего композита, если таковой будет выбран. В большинстве случаев искусственные зубы фиксируются на металлические штифты, для того чтобы они не отломились от каркаса.

При правильном расположении имплантатов отверстие для фиксации каркаса к абатментам на жевательной группе зубов будет расположено в соответствии с распределением нагрузки по оси, а на передних зубах оно будет расположено на оральной стороне (рис. 40).

Рис. 40. Отверстия позволяют зафиксировать протез на золотые винты.

Сложности с конструкцией протеза возникают, если:

Резорбция в переднем отделе может быть компенсирована изготовлением искусственного базиса. Имплантаты должны быть расположены по периметру челюсти, без сильного выдвижения в вестибулярную сторону (см. рис. 41, 42).

Рис. 41. На рентгенограмме виден съемный протез на нижней челюсти.

Рис. 42. Протез на верхней челюсти через 5 лет ношения.

Проблемы при резорбции кости на верхней челюсти связаны с необходимостью восстановления отсутствующей части базисом протеза. Базис также будет маскировать абатменты и пространство над протезом, такое его строение будет затруднять чистку.

Конструкция еще более усложняется, если искусственная зубная дуга расположена вестибулярнее гребня и продольные оси искусственных коронок не совпадают с осями имплантатов, например при соотношении по II классу.

Базис протеза должен закрывать угловые абатменты, которые нужны для того, чтобы отверстие для винта находилось на оральной стороне коронки.

НАБЛЮДЕНИЕ И ПОДДЕРЖАНИЕ

Регулярное наблюдение пациентов с жалобами на новый протез на имплантатах необходимо для того, чтобы избежать сложностей, связанных с механической перегрузкой. Стирание искусственных зубов может вызвать перегрузку винтовой фиксации, разбалтывание или перелом как фиксирующего винта, так и винта абатмента- из-за разбалтывания винта также может возникнуть воспаление слизистой оболочки, окружающей абатмент. Также плохая гигиена может вызвать покраснение, отек и гиперплазию слизистой оболочки. Врач должен составить программу ведения каждого пациента. Ежегодно следует делать панорамную рентгенограмму для того, чтобы контролировать уровень костной ткани. Необходимо тщательно распознавать причину, по которой уровень костной ткани нестабильный, а также объяснить ситуацию пациенту.

Руководство по дентальной имплантологии. Джон А. Хобкек, Роджер М. Уотсон, Ллойд Дж.Дж. Сизн