Клиника и лечение диабетического гломерулосклероза

Патологическая анатомия ДГ полиморфна. Она особенно подробно изучена после введения в клиническую практику пункционной биопсии почек. Выделены три основные формы поражения — узелковая, диффузная и экссудативная. Некоторые авторы вместо экссудативной выделяют смешанную форму.

Узелковая форма характеризуется наличием в клубочках эозинофильных образований (узелков) округлой или овальной формы, содержащих вакуоли. Они могут занимать часть или весь клубочек, по периферии которого в последнем случае сохраняются сдавленные капиллярные петли. Одновременно наблюдаются расширения и аневризмы капилляров клубочков, утолщение их БМ. При гистохимическом исследовании они вначале окрашиваются как фибрин, а затем как коллаген. Узелки содержат большое количество высокомолекулярных мукополисахаридов, жировых субстанций, в основном ненасыщенных жирных кислот и холестеринэстеров. При электронно-микроскопическом исследовании видно, что формирование узелков происходит в мезангии в виде скопления в нем глыбок и трабекул, сходных с веществом БМ.

Диффузная форма выражается в однородном расширении и уплотнении мезангия с вовлечением в процесс БМ капилляров, которые резко утолщены. Образующиеся в мезангии мембраноподобные структуры не сливаются в сплошные массы и образования узелков не происходит. БМ капиллярных петель клубочков утолщены, структура их исчезает.&emsp-

Смешанная форма характеризуется сочетанием типичных узелков с диффузным уплотнением мезангия и утолщением БМ капилляров клубочков. По данным электронно-микроскопических исследований, утолщение БМ капилляров клубочков возникает рано, нередко до каких-либо клинических проявлений поражения почек и имеется, видимо, при всех формах ДГ и у части лиц в семьях, где имеется предрасположенность к заболеванию диабетом.

Экссудативная форма встречается реже, чем предыдущие, и характеризуется прежде всего так называемыми фибринозными шапочками, которые представляют собой отложения ШИК-положительного материала между эндотелием и БМ капилляров.

При иммуногистохимическом исследовании в этих образованиях обнаруживается значительное количество комплемент- связывающих иммуноглобулинов, что дает основание некоторым авторам считать их иммунными комплексами. «Фибриноидные шапочки» не являются специфическими для ДГ, но вместе с тем обнаруживаются при тяжелых и быстропрогрессирующих его формах. С ними часто сочетаются так называемые капсульные капли, располагающиеся на внутренней стороне боуменовой капсулы.

Гораздо менее специфичны канальцевые поражения, характеризующиеся гликогеновой инфильтрацией с локализацией процесса в кортико-медуллярной зоне, вначале в терминальном сегменте проксимально извитых канальцев, а затем с распространением на тонкий отдел петли Генле. Щеточная кайма эпителия разрыхлена, в цитоплазме обнаруживаются белковые гранулы. В далеко зашедших стадиях ДГ наблюдаются выраженная атрофия канальцев, расширение их просветов с наличием цилиндров. БМ разволокнены и утолщены. В мелких кровеносных сосудах почек и других органов отмечаются плазматическое пропитывание, пролиферация эндотелия, утолщение БМ с постепенным нарастанием общих изменений вплоть до гиалинизации артерий.

ДГ обычно начинается умеренно выраженной протеинурией (1 г/сут и менее), скудным мочевым осадком. Вместе с тем уже в ранних стадиях заболевания частота бактериурии без других признаков пиелонефрита регистрируется у 50—65% больных. Артериальное давление вначале может оставаться нормальным или имеет тенденцию к повышению. Развернутая клиническая картина ДГ характеризуется постепенным нарастанием протеинурии, регистрируемой у 100% больных, артериальной гипертонией, по данным разных авторов, в 60—90% случаев. Следует подчеркнуть частоту гипертонии у больных диабетом, регистрируемой в 2—3 раза чаще, чем у лиц без нарушения углеводного обмена (собственно гипертоническая болезнь, пиелонефрит, вазоренальная гипертония).

Возникновение диабетической ретинопатии не связано с развитием гипертонии.

Развернутый НС встречается редко (6,3—30,6%) и является тяжелым прогностическим признаком. Гипо- и диспротеинемия при НС не имеет характерных особенностей. Нередко преобладает IV тип гиперлипопротеинемии.

А. Ц. Анасашвили и соавт. (1979) установлено, что у больных с микроангиопатиями повышено содержание углеводно-белковых комплексов по сравнению с группой больных диабетом без микроангиопатий.

Срок от первых клинико-лабораторных проявлений ДГ до возникновения почечной недостаточности составляет, как правило, 6—12 лет. Несомненно, при развитии сопутствующих заболеваний (пиелонефрит, поражение сердечно-сосудистой системы и др.) эти сроки могут существенно сокращаться. В молодом возрасте ДГ протекает обычно более злокачественно с преобладанием НС.

В стадии почечной недостаточности может снижаться или исчезать не только гликозурия, но и гипергликемия- потребность в сахароснижающих препаратах соответственно уменьшается. Этот феномен (так называемый феномен Zubrod) имеет различные объяснения. Вероятно, понижается активность почечной инсулиназы, уменьшается выработка антиинсулиновых антител в результате снижения иммунологических процессов, свойственных ХПН. Не исключены и другие механизмы.

Существуют многочисленные классификации ДГ. Среди них одна из наиболее простых — клинико-анатомическая классификация М. Derot (1972), включающая начальную (характеризующуюся изменениями в мезангиуме), клинически выраженную с гипертоническим и нефротическим вариантами, финальную, склеротическую формы с ХПН.

Распознавание ДГ, особенно при невозможности выполнить пункционную биопсию почек, может представлять определенные трудности. Весьма важно обнаружение других характерных ангиопатий и прежде всего диабетической ретинопатии. Ретинопатия характеризуется микроаневризмами с точечными, кровоизлияниями, очагами экссудата желто-белого цвета, которые сливаются, образуя картину «дубовых листьев». При наиболее тяжелых формах возникает пролиферативная ретинопатия с образованием новых сосудов.

Немаловажное диагностическое значение могут иметь исследования биоптатов кожи и мышц, обнаруживающие явления микроангиопатии. 

Лечение ДГ является трудной и пока еще почти нерешенной задачей. Несмотря на разные мнения о роли метаболических нарушений в возникновении ДГ, все авторы признают необходимость тщательной их коррекции в профилактике и лечении этого заболевания. Четкие данные о преимуществе тех или иных корригирующих препаратов (инсулин, бигуаниды и др.) в профилактике ДГ отсутствуют. Некоторое значение имеют анаболические стероиды (неробол и др.), применяемые в течение длительного времени повторными курсами. Предпочтение отдается ретаболилу, вводимому по 50 мг 1 раз в 15— 20 дней внутримышечно (всего 5—6 инъекций) с перерывами для всех препаратов в 1½-—2 мес.

За последние годы накоплен опыт применения ангиопротекторов — ангинина и др. Эффект этих препаратов связан, вероятно, с их антибрадикининовой, антиагрегантной, гипохолестеринемической активностью. Имеются сообщения о благоприятном действии гепарина, особенно при НС, ингибитора соматотропина — соматостатина, оказывающего влияние не только на гормон роста, но и на секрецию глюкагона. Рентгеновское облучение гипоталамо—гипофизарной области производится в дозе 2000—4000 Р [Мазовский А. Г. и др., 1976- Ефимов А. С. и др., 1979].

Значительное место в лечении больных ДГ занимает симптоматическая терапия — гипотензивные, мочегонные, предпочтительно нетиазидовые препараты и другие симптоматические средства.

При развитии ХПН, некорригируемой диетой и симптоматическими средствами, прибегают к переводу больных на программный гемодиализ. Одногодичная выживаемость составила 72% [Schupak, 1973].

Имеются сообщения о достаточно хороших результатах трансплантации почек [Najarian et al., 1973], хотя и гемодиализ и трансплатация почек при ХПН на почве ДГ в целом имеют худший прогноз, чем при основных других причинах ее развития.

Предупреждение ДГ состоит в коррекции диабета, нарушений в системе липидного обмена, микроциркуляции и гемокоагуляции. Необходима тщательная профилактика инфекции мочевых путей.

В целом прогноз при ДГ остается неблагоприятным.

Клиническая нефрология

под ред. Тареева Е.М.