Результаты лечения стриктур заднего отдела мочеиспускательного канала в послеоперационном периоде

Как уже было отмечено выше, по ряду причин полная статистическая обработка 1961 больного со стриктурами и облитерациями мочеиспускательного канала не выполнена. Поэтому приведу результаты лечения только 1000 больных, находившихся в клинике до 1985 года, которые тщательно изучены.

На результатах консервативного лечения останавливаться не буду. Отмечу лишь, что оно может дать стойкий положительный эффект при коротких стриктурах, обусловленных в основном молодой соединительной тканью, которая в какой-то мере поддается рассасыванию.

К 1985 г. в клинике произведены операции 178 больным со стриктурами губчатого отдела мочеиспускательного канала. У 139 рубцы локализовались в бульбозной и промежностной частях, у 26 — в мошоночной и пениальной и у 13 — в области наружного отверстия и ладьевидного расширения. Резекция выполнена 165, меатотомия — 13 больным, У 74 больных были осложненные формы стриктуры, у большинства стриктуры существовали в течение многих лет (у 52 человек более 10 лет). До поступления в клинику 79 больным были произведены различные безуспешные операции, в основном резекция, туннелизация и канализация.

У большинства больных послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением, восстановлено нормальное мочеиспускание. У 13 больных в связи с нагноением раны возник рецидив стриктуры, 10 из них произведены повторные операции с хорошим результатом. Один больной 5 лет умер на операционном столе (иа вскрытии обнаружена увеличенная вилочковая железа). Выздоровели 174 больных со стриктурами переднего и среднего отделов мочеиспускательного канала. С рецидивом стриктуры выписано 3 больных.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет и более изучены у 127 больных, из них 65 обследованы в клинике и 50 прислали заполненные анкеты, 12 больных умерли в различные сроки после выписки из клиники (по сообщениям родственников): 8 — умерли от причин, не связанных с патологией мочевых путей, 2 — от почечной недостаточности и у 2 больных причина смерти не установлена. Остальные больные на наши запросы не ответили.

Нормальное мочеиспускание выявлено у 101 больного. У 14 больных периодически появляются затруднения при мочеиспускании и отмечается учащенное мочеиспускание- 6 из этих больных 2 раза в год проводят бужирование, а у остальных периодически появляющаяся дизурия исчезает под действием противомикробной терапии. У 8 больных сохраняется бескаменный и у 10 калькулезный хронический пиелонефрит, несмотря на восстановленное нормальное мочеиспускание. У единичных больных с уролитиазом отходили камни величиной до 1 см, что свидетельствовало о хорошей проходимости мочеиспускательного канала.

Операции произведены 564 больным со стриктурами задних частей мочеиспускательного канала: резекция — 535 больным и иссечение рубцов внутреннего отверстия — 29. У подавляющего большинства больных послеоперационный период протекал гладко. У 392 больных раны зажили первичным натяжением, после удаления надлобковой трубки через 1—3 дня закрылся надлобковый свищ и восстановилось нормальное мочеиспускание: контрольное проведение бужа и уретрограмма показали хорошую проходимость мочеиспускательного канала.

У 47 (8,3%) больных наступило нагноение раны и у 65 (11,5%) образовались уретральные свищи. Следует отметить, что у большинства больных, у которых в послеоперационном периоде возникли осложнения, были осложненные стриктуры: у 61 — уретральные и уретроректальные свищи, у 19 — гнойные полости, у 2 — инородные тела, у 91 — хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь, у 6 — ложные ходы. У многих больных было по нескольку осложнений основного процесса.

Умерли 3 (0,5%) больных от почечной недостаточности и осложнений наркоза. Рецидив стриктуры наступил у 28 больных, из них 25 повторно оперированы в ближайшие 3—4 мес, хорошие результаты получены у 20 больных.

Следовательно, с учетом повторных операций проходимость мочеиспускательного канала восстановлена у 553 (98,1 %) больных. Из них полное выздоровление наступило у 538 (95,4%), у 2 (0,4%) отмечено расстройство мочеиспускания, связанное с нарушением тонуса мочевого пузыря, а у 13 (2,3%) — с недержанием мочи из-за повреждения замыкающего аппарата. У 8 (1,4%) больных положительного результата получить не удалось.

Следует еще раз подчеркнуть, что осложнения после операции и рецидивы болезни в основном наступают у ранее многократно оперированных больных с тяжелыми осложненными формами болезни при наличии обширных рубцов, свищей, ложных ходов, гнойных полостей и других отягощающих заболевание патологоанатомических изменений. Эти больные в других лечебных учреждениях рассматривались в основном как неоперабельные.

Отдаленные результаты изучены у 308 больных в сроки от 1 года до 30 лет. О смерти 45 больных сообщили родственники: 21 умер от почечной недостаточности, 12 — от причин, не связанных с патологией мочевых путей, один покончил жизнь самоубийством из-за импотенции и одни умер от рака предстательной железы.

Выздоровели 294 (95,5%) человека. Большинство из них жалоб не предъявляли. Больные были хорошего питания, с нормальным цветом кожи и видимых слизистых оболочек. Патологических изменений во внутренних органах и верхних мочевых путях не обнаружено. Все они мочились свободно, без нагуживания, хорошей струей. Эрекция сохранена, живут нормальной половой жизнью. При уретрографии выявлена хорошая проходимость мочеиспускательного канала, а при контрольном бужировании свободно проведены бужи № 16—22 по Шарьеру. У 12 больных выявлена склонность к сужению мочеиспускательного канала, подтвержденная результатами уретрографии и инструментального исследования.

Этим больным периодически (1—2 раза в месяц) проводят бужирование. Интересно отметить, что большинство этих больных бужируются самостоятельно, выполняя эту манипуляцию быстрее и лучше врача. Склонность к сужению канала выявлена у больных, ранее перенесших несколько оперативных вмешательств на мочеиспускательном канале, имевших рубцы и свищи на промежности, а также у лиц, у которых в послеоперационном периоде возникли осложнения (нагноения, уретральные свищи).

Под нашим наблюдением находились 122 больных со стриктурами большой протяженности. В эту группу включены также и 8 больных с укорочением (втянут в мошонку) и деформацией полового члена, развившимися вследствие укорочения мочеиспускательного канала после операции Соловова. Среди них в основном были дети и молодые люди: до 10 лет — 6, 11—20 лет — 15, 21—30 лет — 13, 31—40 лет — 16 больных. Остальные больные старше 40 лет.

У 37 больных были стриктуры заднего отдела мочеиспускательного канала, у 46 — переднего и среднего, а у остальных — смешанной локализации. У 40 больных были стриктуры протяженностью 3—5 см, у 45 — 6—8 см, у 16 — 9—12 см, у 14 — 13—19 см. У 76 больных, кроме стриктур большой протяженности, было еще ПО других осложнений: у 53 — по одному осложнению, у 32 — по два, у одного — три и у одного — четыре осложнения. Хронический пиелонефрит осложнял основное заболевание у 28 больных, мочекаменная болезнь — у 17, уретральные свищи — у 35, уретроректальные свищи — у 6 больных, гнойные полости — у 4, импотенция — у 13 больных и пр.

С целью восстановления мочеиспускательного канала 122 больным выполнено 206 операций. Одномоментно оперировано 30 больных, а в несколько этапов — 92. По моей методике оперировано 112 больных, по Иогансону — 10.

Тщательное изучение результатов лечения этих больных, выполненное В. П. Таракановым (1984), показало, что чаще всего возникали осложнения и производили повторные оперативные вмешательства у больных после пластики трубчатым лоскутом из кожи мошонки и после операции Иогансона.

Гладкое течение послеоперационного периода наблюдалось у 49,5% больных. У 50,5% больных развилось довольно много разных осложнений, из которых чаще всего встречалось нагноение раны с образованием уретральных свищей (у 31 больного). У большинства больных (23) свищи закрывались самостоятельно, а у остальных возникло сужение анастомоза мочеиспускательного канала с кожной трубкой, для ликвидации которого потребовались повторные операции. У 2 из 6 больных возник рецидив уретро-ректального свища. У 4 больных после пластики заднего мочеиспускательного канала кожной трубкой появилось недержание мочи (до поступления в нашу клинику эти больные перенесли 21 операцию).



Естественное мочеиспускание восстановлено у 91 (74,6%) больного. Промежностная или мошоночная уретростомия произведена 18 (14,7%) больным, причем у 12 с этой целью использована кожная трубка (из мошонки). У 8 больных пластика мочеиспускательного канала не завершена, у 5 наступил рецидив.

Отдаленные результаты изучены у 89 (72,9%) больных: при сроке наблюдения до 5 лет — у 28 больных, 6—10 лет — у 27, 11-15 лет — у 12, 16—20 лет и более — у 9 больных. Умерли 13 больных (по сообщениям родственников).

Одним из частых осложнений, возникавших в отдаленные сроки наблюдения, было мешковидное расширение кожной трубки и образование камней на волосах. Мешковидное расширение кожной трубки выявлено у 9 больных, у 7 из которых образовались камни. Всем этим больным в разные сроки после завершения восстановления мочеиспускательного канала произведены успешные операции (продольная резекция кожной трубки и удаление камней). Некоторым больным выполнены операции по поводу сужения анастомоза мочеиспускательного канала с кожной трубкой.

Изучение отдаленных результатов показало, что 62 больных мочатся естественным путем, 12 — через промежностную уретростому (они избавлены от надлобкового свища), у 2 при нормальном мочеиспускании в области анастомоза с кожной трубкой периодически образуются точечные свищи, через которые выделяется несколько капель мочи в момент мочеиспускания, у 3 больных выявлено недержание мочи. Рецидив стриктуры диагностирован у 2 больных. В сроки от 4 до 14 лет после операции умерли 13 больных, 4 умерли от почечной недостаточности, у остальных смерть не связана с основным заболеванием. Данных о рецидиве стриктур у умерших больных не получено.

Операции по поводу множественных стриктур произведены 29 больным. У 10 больных были две короткие стриктуры, у 16 — одна большой протяженности и одна короткая, у 2 — две стриктуры большой протяженности и у одного больного — три стриктуры (одна короткая и две большой протяженности). У этих больных возникли и другие осложнения: у 17 — одно, у 8 — два и у 4 — три, в основном хронические пиелонефриты (12) и мочевые свищи (12).

Одноэтапные операции произведены 14 больным, многоэтапные — 16. Подробные сведения о сочетании различных операций и времени их выполнения приводить не буду. Отмечу лишь, что 29 больным сделано 65 операций.

Послеоперационные осложнения на разных этапах пластики развились у 12 больных: частичное нагноение раны наступило у 9 больных, из которых у 6 с образованием наружного свища мочеиспускательного канала. После соответствующего лечения свищи закрылись самостоятельно.

Естественное мочеиспускание удалось восстановить у 26 больных. Двум больным предстоит выполнить завершающий этап операции и один больной от дальнейшего лечения отказался (его удовлетворяет мочеиспускание по женскому типу).



Отдаленные результаты изучены у 24 больных: при сроке наблюдения до 5 лет — у 13, 6—10 лет — у 5, 11 — 15 лет — у 2 и более 16 лет — у одного больного. Умерли 4 больных в разные сроки после операции. Мочатся нормально 16 больных, у 3 отмечается склонность к сужению анастомоза мочеиспускательного канала с кожной трубкой, и они вынуждены бужироваться. Один больной мочится через промежностную уретростому. У 7 больных в первый год после операции на волосах кожной трубки образовались камни, которые у 5 отошли самостоятельной у 2 удалены хирургическим путем. Двое больных через различные сроки после завершения пластики оперированы по поводу образовавшихся уретральных свищей.

Результаты лечения больных со стриктурами большой протяженности и множественными стриктурами находятся в прямой зависимости от сложности предпринятого оперативного вмешательства: чем сложнее операции, тем хуже результаты. Сводные данные о результатах лечения этих двух групп больных представлены в табл. 7.4 и 7.5. Следует отметить, что значительная часть больных нуждаются в периодическом бужировании, некоторым больным в различные сроки после завершающей пластики произведены корригирующие операции, а у отдельных больных сохраняется опасность образования камней на волосах трансплантированной кожной трубки.



Как видно из данных, приведенных в табл. 7.4 и 7.5, относительно полное выздоровление получено у 117 (77,5%) больных в ближайшие сроки после операции и у 78 (69%) в отдаленном периоде. О трудностях лечения этих больных свидетельствует и тот факт, что 151 больному произведено 308 операций. Эти цифры станут еще выразительнее, если вспомнить, что стриктуры большой протяженности и множественные стриктуры чаще всего являются следствием в корне неправильного лечения разрывов и неосложненных стриктур мочеиспускательного канала.

Если обратиться к результатам лечения 802 больных, оперированных с 1985 по 1995 гг. (данные А. В. Шангичева), то можно отметить очевидное улучшение результатов даже при осложненных формах заболевания (табл. 7.6). Это связано с целенаправленной индивидуальной регуляцией до операции и особенно в послеоперационном периоде состояния антиоксидантной системы больных. Выразительно подтверждается утверждение далеких наших предшественников — надо лечить не болезнь, а больного.


На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что во всех лечебных учреждениях страны необходимо обеспечить своевременное и полноценное лечение разрывов и стриктур мочеиспускательного канала. Это позволит значительно уменьшить частоту не только рубцовых сужений, но и осложненных форм заболевания, вторичные (ятрогенные) формы которого могут и должны быть ликвидированы.

В заключении самого большого, очень сложного и близкого мне раздела хирургии мочеиспускательного канала не могу удержаться от рекомендаций, основанных на опыте 44-летией работы по этой проблеме и опубликованных в «Вестнике Гиппократа» (1997).

1. Лечение стриктур мочеиспускательного канала должно основываться на глубоком знании этиологии и патогенеза этого заболевания и его осложнений.

2. Необходимо повысить эффективность профилактики травматизма и улучшить лечение различных уретритов.

3. Грамотное лечение разрывов и воспалений мочеиспускательного канала с непременным обеспечением максимальной нейтрализации вредного влияния мочи и инфекции на поврежденные ткани и недопустимость длительного применения катетеров при любом способе лечения.

4. Диагностика должна обеспечить распознавание точной локализации стриктуры, ее протяженности, вовлечения в процесс парауретральных тканей, наличия и характера осложнений.

5. Консервативному лечению подлежат больные с проходимыми для мочи и бужей стриктурами, не имеющие уретральной лихорадки после бужирования.

6. При стриктурах протяженностью не более 2—5 мм и клапанных стриктурах, ие поддающихся консервативному лечению, показана эндоскопическая уретротомия в сочетании со средствами, способствующими рассасыванию рубцов.

7. Более широкое применение консервативной терапии и эндоскопической уретротомии должно быть у стариков и при наличии противопоказаний к восстановительной операции.

8. Операции на мочеиспускательном канале может выполнять только хирург, хорошо владеющий этими тонкими вмешательствами. Ничего плохого нет в том, что тот или иной хирург не владеет операциями на мочеиспускательном канале. У каждого свои профессиональные особенности. Незыблемым должно быть правило: не владеешь какими-то операциями — не берись за них и не прикрывай свое неумение применением простых, но неэффективных и порочных методов.

9. При коротких стриктурах передней уретры показана операция Мариона — Хольцова, а при стриктурах задней — разработанная мною операция. Для облегчения выполнения этих операций целесообразно создание специальных сшивающих аппаратов. При нашем консерватизме и косности мне это сделать не удалось.

10. Стриктуры большой протяженности, множественные и другие формы осложненных стриктур требуют строго индивидуального выбора метода операции. В качестве пластического материала наиболее целесообразно использовать лоскуты на широком основании из кожи полового члена и мошонки. Имеет перспективу применение трубчатого лоскута из кожи внутренней поверхности бедра на питающей сосудистой ножке.

11. При выполнении восстановительных операций на мочеиспускательном канале надо непременно предусматривать:
а) коррекцию общих и местных защитных реакций организма на основе иммунограмм, показателей антиоксидантной системы и других тестов;
б) тщательное иссечение рубцов, сшивание концов резецированного мочеиспускательного канала инертным шовным материалом;
в) применение катетеров диаметром не более 16—18 по Шарьеру;
г) полное предотвращение мочевой инфильтрации методами активного отведения мочи с постоянным промыванием нижних мочевых путей;
д) удаление катетера не позднее чем через 5—9 суток после операции, а при появлении признаков уретрита — раньше;
е) контроль проходимости мочеиспускательного канала проводить через 14—15 дней после операции очень осторожным проведением бужа №16—18 по Шарьеру или промыванием с помощью шприца Жане. При необходимости делают уретрографию или уретроскопию.

12. Восстановительную операцию можно делать не раньше, чем через 3—4 месяца после разрыва мочеиспускательного канала, неудачной операции или глубокого бужирования.

13. Операции типа туниелизации (насильственное бужирование), операция Инджиани, наружная уретротомия (при возможности выполнить радикальную операцию) и их многочисленные модификации должны быть запрещены. Не должна рекомендоваться и операция Соловова.

14. Больному необходимо соблюдать охранительный режим жизни, работы и питания в течение 6—8 месяцев. Верховая езда (на лошади, велосипеде, мотоцикле) запрещается на всю жизнь.

В.И. Русаков