Свищи мочеиспускательного канала

Видео: Лечение стриктуры уретры часть 2

Различают губовидные и трубчатые свищи мочеиспускательного канала. Губовидные свищи окаймлены слизистой оболочкой, сращенной с кожей, а трубчатые покрыты грануляционной тканью, располагаются на рубцах и окружены ими.

Из трубчатых свищей, как правило, выделяется небольшое количество гноя, кожа вокруг них воспалена и мацерирована.

Свищи встречаются весьма часто как осложнения других болезней (стриктуры, инородные тела, камни, злокачественные опухоли, закрытые и открытые повреждения). Они могут возникать как осложнение после резекции мочеиспускательного канала, уретротомии, аденомэктомии с применением толстого катетера, операций на прямой кишке, пластики но поводу гипоспадии и эписпадни. Сведения о послеоперационных свишах приведены в главах, посвященных лечению гипоспадии, эписпадни и стриктур мочеиспускательного канала.

Сформировавшиеся губовидные и трубчатые свищи имеют различную локализацию, от головки полового члена до промежности и прямой кишки (рис. 9.3- см. рис. 7.9). Происхождение свищей зависит от фактора, обусловившего повреждение стенки мочеиспускательного канала. Губовидные свищи в основном локализуются в пениальной части мочеиспускательного канала, а трубчатые — на мошонке и промежности, где они нередко бывают множественными. В пениальной части свищи, как правило, короткие, а на мошонке и промежности могут быть длинными и извилистыми.

Свищи, образующиеся после повреждений промежностной и задних частей мочеиспускательного канала с возникновением мочевых затеков, имеют длинный извилистый ход и иногда открываются на бедре, в паховых складках илн даже на ягодицах. При одновременном повреждении прямой кишки формируются уретро-ректальные свищи. Трубчатые свищи, как правило, окружены плотной рубцовой тканью, иногда занимающей большую площадь на промежности.

Клиническая картина свищей очень выразительна и тесно связана с особенностями заболеваний, осложнением которых они являются. Основная жалоба больных — выделение части или всей мочи через образовавшийся свищ. Из губовидных свищей моча во время мочеиспускания выделяется свободно, широкой струей, при этом общее состояние больных не страдает. Из трубчатых свищей моча выделяется тонкой напряженной струей, а иногда и каплями. При уретро-ректальных свищах моча попадает в прямую кишку, а в мочеиспускательный канал поступают газы и частицы каловых масс.

Выраженность этих явлений зависит от диаметра свища и его особенностей. Бывают случаи, когда вся моча выделяется в прямую кишку и вызывает тяжелые проктиты. При наличии трубчатых свищей часто возникают обострения воспалительного процесса вокруг свища, а также обострения цистита и пиелонефрита. В свищах иногда образуются песок и мелкие камни. Уретровлагалищные свищи вызывают вагинит и вульвит.

Диагностика свищей мочеиспускательного канала не вызывает затруднений. Более важное значение имеет точное установление причины образования свища и ее устранение.



Характерны жалобы больных и анамнез. Почти исчерпывающие сведения дает объективное исследование локального статуса, дополняемое пальцевым исследованием прямой кишки у мужчин и чрезвлагалищным исследованием у женщин.

В завершение проводят уретроскопию, которую особенно тщательно нужно выполнять при подозрении на опухолевый процесс и специфические заболевания (например, туберкулез), и, конечно, уретрографию и фистулографию. В случае необходимости применяют и другие методы исследования, учитывая характер свища и особенности основного заболевания.

Губовидные свищи, образовавшиеся после травмы, пролежня от инородного тела, иссечения доброкачественной опухоли или уретротомии, при наличии хорошей проходимости мочеиспускательного канала подлежат иссечению с четким разделением стенки мочеиспускательного канала, парауретральных тканей и кожи. После этого в мочеиспускательный канал вводят силиконовую трубку диаметром № 16—17 по Шарьеру и на ней послойно сшивают края ран (без захватывания слизистой оболочки) вместе с парауретральными тканями, а затем края раны кожи узловыми швами из монолитной капроновой нити.

Непременно накладывают надлобковый свищ, обеспечивая активное отведение мочи. Нет необходимости делать специальные разрезы по Альбаррану либо выкраивать лоскуты по Элиоту, Гюйону, Хольцову, Троянову или другими способами. При губовидных свищах большой протяженности целесообразно применять операцию Фрумкина (рис. 9.4). Предотвращение попадания мочи в мочеиспускательный канал после иссечения свища и послойного ушивания образовавшейся раны обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода.

Строго индивидуальный подход необходим к лечению трубчатых свищей, которые, как отмечалось выше, чаше всего локализуются на промежности. Образование этих свищей связано с нарушением проходимости мочеиспускательного канала, его повреждением или поражением злокачественной опухолью. При раке показана радикальная операция, во время которой иссекают и свищ с окружающими его Рубцовыми тканями. Если трубчатый свищ образовался вследствие разрыва мочеиспускательного канала, но просвет его при этом сохранился нормальным, то операция заключается в следующем.

В мочеиспускательный канал вводят буж. Прямым, пикообразным или дугообразным разрезом (в зависимости от локализации свища) рассекают кожу на промежности, окаймляя наружное отверстие свнща, и иссекают его вместе с окружающими рубцами, ориентируясь на буж, до нормальной стенки канала. Образовавшуюся рану ушивают узловыми швами без захватывания слизистой оболочки. Рану тщательно обрабатывают 0,5% раствором хлорамина и ушивают наглухо или до резинового дренажа, который оставляют на 1—2 сут. Операцию заканчивают наложением надлобкового свища, в котором оставляют сдвоенную трубку для обеспечения активного отведения мочи в послеоперационном периоде.

В том случае, если трубчатый свищ обусловлен стриктурой, поступают двояко. При хорошей проходимости свища и отсутствии выраженного воспаления вокруг него или гнойной полости можно одномоментно выполнить иссечение свища и резекцию мочеиспускательного канала. В комплекс предоперационной подготовки следует включить тщательный туалет промежности, ежедневные промывания свища 0,5% раствором хлорамина и лечение измененной кожи вокруг свища.

При наличии выраженных воспалительных изменений вокруг свища, обильного гнойного отделяемого, инфильтратов и гнойных полостей необходимо произвести операцию в два этапа. Если у больного нет надлобкового свища, то его накладывают и обеспечивают хорошее дренирование воспалительных очагов: рассекают свищ, вскрывают, выскабливают и дренируют гнойную полость, удаляют камни или инородные тела и т. д. Через 2—3 мес по стихании воспалительного процесса выполняют резекцию мочеиспускательного канала с одновременным иссечением свища вместе с рубцами. В этом случае особенно важно несколько раз в течение операции и перед ушиванием раны обработать ее 0,5% раствором хлорамина.

Иссечение уретро-ректального свища осуществляют одновременно с резекцией мочеиспускательного канала. Проводят тщательную подготовку больного, как для операций на прямой кишке. На операционном столе прямую кишку после растяжения сфинктера несколько раз обрабатывают 2% раствором хлорамина, а затем спиртовым раствором йода.

Пикообразным или дугообразным разрезом рассекают ткани и обеспечивают доступ к задней части мочеиспускательного канала. Его мобилизуют и отделяют от прямой кишки. В это время пересекают свищевой ход. Каллезные края свища надо иссечь из прямой кишки. Эта часть операции представляет немалые трудности, поэтому в момент отделения мочеиспускательного канала от стенки прямой кишки и пересечения свищевого хода целесообразно ввести палец в прямую кишку. Образовавшуюся рану прямой кишки ушивают узловыми швами, желательно в два ряда. Затем резецируют мочеиспускательный канал и сшивают его концы.

Мы считаем непременным условием, особенно в тех случаях, если возникают сомнения в полноценности шва раны прямой кишки, создание мышечной прокладки между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой канала, используя для этого элементы ягодичных мышц или лучше часть тонкой мышцы. После подшивания мышечного лоскута рану обрабатывают 0,5 % раствором хлорамина и ушивают наглухо или до дренажа, оставляемого на 2—3 дня. При использовании такой тактики неудачи у нас отмечаются редко.

Много внимания уделяет проблеме лечения урегро-ректальных свищей В. Н. Степанов (1983). Он использует промежностно-ректальный доступ и непременно производит предварительную цистостомию и при наличии показаний колостомию. Из 19 больных, леченных им до 1972 г., положительные результаты достигнуты лишь у 8, а в более позднее время из 17 больных выздоровели 13.

Свищи мочеиспускательного канала у женщин встречаются реже и являются следствием травм, в том числе и родовых. Д. В. Кан (1986) обнаружил в литературе описание 419 случаев уретро-влагалищных свищей у женщин, что составляет, по его данным, 12,4% по отношению ко всем мочеполовым свищам.

Операция предусматривает чрезвлагалищное иссечение свища, что иногда представляет большие трудности в связи с выраженными рубцовыми изменениями мочеиспускательного канала, поврежденного во время родов. При свищах большой протяженности показана операция Люлько. Непременным условием является наложение надлобкового свища и активное отведение мочи в послеоперационном периоде. Диаметр оставляемой в мочеиспускательном канале силиконовой труб жен быть значительно меньше диаметра канала.

В.И. Русаков