Мочеполовые и кишечнополовые свищи

Хотя эти свищи сами по себе обычно не угрожают жизни женщины, они являются для нее тяжелым увечьем, делают ее инвалидом и причиняют тяжелые физические и моральные страдания.
Мочеполовые и кишечнополовые свищи обычно возникают в результате неправильного ведения родов, особенно при узком тазе.

Этиология и патогенез свищей не сложны: при длительном стоянии головки после отхождения вод в одной и той же плоскости таза (особенно опасны в этом отношении плоскости входа, узкой части и выхода) она прижимает мочевыводящие органы роженицы к внутренним поверхностям костей таза, в частности к лонному сочленению. При соответствующих условиях и прямая кишка может оказаться ущемленной между головкой и внутренней поверхностью крестца. Это приводит к обескровливанию ущемленных тканей, которое особенно легко развивается, если предлежащая часть вышла за пределы шейки матки, и, таким образом, головка непосредственно прижимает к внутренней поверхности костного кольца влагалищные стенки вместе с расположенными под ними мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом (кпереди) и сигмовидной или прямой кишкой (кзади).
Длительное обескровливание тканей приводит к их омертвению. Опыт показывает, что для этого достаточно, даже при отсутствии явлений клинически узкого таза, стояния головки в одном из названных выше отделов полости малого таза свыше 4 часов. Омертвевший участок мягких тканей отпадает на 4—6-й день после родов и на его месте образуется свищевое отверстие, из которого начинает непрерывно выделяться наружу моча или кал.
Существенную роль в возникновении свищевых отверстий играет вторичная слабость родовых сил или полное прекращение схваток, что часто сопутствует клинически узкому тазу.
Среди свищей акушерского происхождения подавляющее большинство приходится на пузырно-влагалищные свищи- кишечно-влагалищные свищи возникают значительно реже, по-видимому, потому, что сигмовидная и прямая кишки легко соскальзывают с мыса и, располагаясь сбоку от него, не подвергаются значительному сдавлению.

Симптоматология. Если тщательно наблюдать за течением родов, то симптомы ущемления мягких тканей родового канала выявляются довольно рано, притом в следующем порядке: 1) затруднение или невозможность самопроизвольного мочеиспускания (возникает по двум причинам —- от атонии мочевого пузыря как осложнения, сопутствующего слабости родовых сил, и от механического сдавления мочеиспускательного канала или шейки мочевого пузыря)- 2) отек шейки матки, стенок влагалища (обнаруживаются путем влагалищного исследования) и наружных половых частей- 3) примесь к моче крови (свежие и выщелоченные эритроциты).

{module директ4}

Профилактика. Необходимо вести строгий учет продолжительности родов, особенно после отхождения вод. Длительный безводный промежуток (2—3 часа и больше) при плотно фиксированной во входе головке или длительное, свыше 2 часов, ее нахождение в выходе служит показанием к влагалищному исследованию. Если обнаружено ущемление губы маточного зева (ее отек), нужно немедленно заправить края последнего за головку.
Необходимо систематически наблюдать и за состоянием мочевого пузыря. При переполнении мочевого пузыря, даже до появления первых признаков ущемления, необходимо его опорожнить. Если это не удается роженице самопроизвольно, мочу удаляют катетером.

Распознавание ущемления мягких тканей, а следовательно, и надвигающейся угрозы образования свища основано на приведенной симптоматике и не представляет трудностей. Диагноз образовавшегося свища ставят на основании вытекания из влагалища мочи вне акта мочеиспускания, а также методом цистоскопии и осмотром влагалища и шейки матки в зеркалах, позволяющих найти свищевое отверстие и обнаружить кал во влагалище при влагалищно-прямокишечных свищах.

Лечение преследует цель как можно скорее избавить ущемленные ткани от дальнейшего давления и, следовательно, является в то же время и профилактикой образования свищевых отверстий.
Появление признаков ущемления мягких тканей родового канала требует немедленного окончания родов. Выбор родоразрешающей операции зависит от имеющихся условий. Обычно речь идет или о наложении выходных или полостных щипцов, или о перфорации головки мертвого (или даже живого) плода. В отдельных случаях может возникнуть вопрос и о кесаревом сечении.
Родоразрешающие операции через влагалище (щипцы, перфорация головки с последующей краниоклазией) следует производить крайне бережно, учитывая, что ущемленные и в связи с этим обескровленные ткани легко травмируются:  это  является нередко  причиной возникновения «насильственных» или травматических свищей в отличие от самопроизвольно возникающих при нерациональном ведении родов.
В послеродовом периоде за родильницей, у которой в родах выявились признаки ущемления мягких тканей родового канала, должен быть установлен специальный уход: частое опорожнение мочевого пузыря с введением в него в отдельных случаях постоянного катетера, назначение антибиотиков (профилактика цистита, пиелита или общего септического процесса), частое обмывание наружных половых частей слабыми дезинфицирующими растворами и т. п.
Мелкие свищи, особенно влагалищно-прямокишечные, могут зажить самопроизвольно. Более обширные устраняются только оперативным путем. Такие операции можно производить лишь спустя 3—4 месяца после родов.