Предлежание и выпадение мелких частей плода (ручки, ножки) и петли пуповины

Предлежание и выпадение ножки. Предлежанием одной или обеих ножек при тазовом предлежании плода создается один из вариантов последнего — ножное предлежание, полное и неполное.

Выпавшая ножка облегчает постановку диагноза и оказание роженице рациональной помощи, так как поворот плода при только что выпавшей ножке легко выполним.

Предлежание ножки рядом с предлежащей головкой, а тем более выпадение ее, представляет серьезную опасность для роженицы и плода, так как затрудняет продвижение головки по родовому каналу.

Предлежание и выпадение ручки. Предлежание и выпадение ручки возможны при любом положении плода.  Чаще всего это наблюдается в родах при поперечном положении плода, когда очень часто (почти в половине случаев) вместе с отошедшими водами выпадает ручка. Выпадение ручки при поперечном положении является серьезным осложнением родов, так как оно способствует вколачиванию плечика плода в таз и переходу, таким образом, неосложненного поперечного положения в запущенное.
Причины этого осложнения весьма многочисленны. Они сводятся к отсутствию во время родов пояса прилегания, отграничивающего передние воды от задних, к неспособности матки и брюшной стенки удержать плод в состоянии обычного его членорасположения. Выпадение ручки -при головном предлежании чаще встречается у многорожавших женщин, чем у первородящих, а также при узком тазе, особенно плоском, при многоводии и многоплодии.

Течение родов. Неполное выпадение ручки наблюдается в среднем один раз на 1000 родов (0,1%)- роды при этом хотя и затягиваются, но все же возможно самопроизвольное родоразрешение живым плодом. Полное выпадение ручки ведет к серьезным нарушениям биомеханизма родов и к дальнейшему нарушению членорасположения плода: возникают разгибательные вставления головки (переднеголовное, лобное, лицевое), патологические ее асинклитизмы (передний и задний) И аномалии вставления (высокое прямое и низкое поперечное). Выпадению ручки часто сопутствует выпаде не и петли пуповины, что еще больше осложняет и без того осложненные роды и приводит к высокой смертности детей.
Роды сильно затягиваются, возникает опасность вторичной слабости родовых сил, эндометрита в родах, ущемления мягких родовых путей между головкой и костными стенками таза, разрыва матки. Плоду угрожает смерть от асфиксии и внутричерепной травмы.

Распознавание. Предлежание и выпадение ручки легко распознается путем влагалищного исследования. Через плодный пузырь (а при отошедших водах — непосредственно) прощупываются рядом с головкой кисть ручки, а иногда и предплечье.
Врач, придерживающийся правила- немедленно производить влагалищное исследование после отхождения вод, особенно если это произошло при подвижной над входом головке,`всегда обнаружит выпадение мелких частей плода и петли пуповины.
Само по себе предлежание ручки не представляет опасности для течения родов. Опасность возникает только после отхождения вод, когда предлежание ручки превращается в ее выпадение. Поэтому профилактика выпадения должна быть проведена при целом плодном пузыре. С этой целью рекомендуется положить роженицу на бок, противоположный предлежащей ручке- головной конец кровати должен быть опущен. При этом дно матки «переваливается» на бок и ручка уходит вверх. В дальнейшем головка опускается в таз одна, без ручки, и образовавшийся пояс прилегания мешает ручке вновь подойти к головке.

Ведение родов.Выпавшая ручка обычно не мешает течению родов. Поэтому роды можно вести выжидательно- вмешиваться следует только при возникновении какого-нибудь осложнения, чаще всего асфиксии плода. Профилактика последней должна проводиться во всех случаях выпадения ручки.
Выпадение ручки при поперечном положении плода требует вмешательств, характер которых определяется не столько фактом выпадения ручки, сколько самим поперечным положением. Если выпадение ручки обнаружено сразу После отхождения вод при полном раскрытии маточного зева, это служит показанием к немедленному повороту   плода   на ножку и его извлечению. Выпавшую ручку не вправляют предварительно в матку во избежание внесения в полость последней инфекции, да в этом и нет необходимости, так как ручка не мешает произвести поворот. На ручку надевают петлю из стерильного бинта, которой ее удерживают, пока производится операция поворота.
Если ручка выпала при неполном открытии маточного зева, должны быть приняты меры к сохранению оставшихся в матке околоплодных вод. Этого можно достичь метрейризом. После рождения метрейринтера, если маточный зев раскрылся полностью (или почти полностью) и подвижность плода сохранилась, производится поворот плода на ножку и его извлечение.

{module директ4}

Если выпавшая ручка обнаружена при запущенном поперечном положении, это облегчает выполнение плодоразрушающей операции, так как в подобных случаях ручка служит удобной рукояткой.
Выпадание ручки при головном предлежании может потребовать различного рода вмешательств. Пока головка находится еще высоко и ее можно оттолкнуть вверх, производят под наркозом вправление ручки за головку. Если это вправление не удается или если ручка после вправления возвращается обратно, то при недавно отошедших водах и сохранившейся хорошей подвижности плода производят поворот его на ножку.
Если головка опустилась вместе с кистью в таз, роды следует  вести  выжидательно.  Как показывает опыт, роды в этих случаях часто заканчиваются самостоятельно и благоприятно как для матери, так и для плода. Не следует захватывать выпавшую ручку ложкой щипцов. В случае смерти плода производят перфорацию головки с краниоклазией.

Предлежание и выпадение петли пуповины. Предлежанием пуповины (pnaesentatio funiculi umbilicalis) называется нахождение ее впереди предлежащей части при целом плодном пузыре. В одних случаях петля пуповины свисает во влагалище или даже выходит наружу, а в других случаях продолжает плотно прилегать к предлежащей части и проходит через родовой канал одновременно и вместе с ней. Выпадение петли пуповины наблюдается чаще при длине пуповины 70 см и больше, но может выпасть петля и недлинной пуповины (50—60 см).
Это осложнение родов наблюдается в тех случаях, когда предлежащая часть не заполняет собой входа в таз, не образуется пояса прилегания и не происходит разобщения передних и задних околоплодных вод.

Ни предлежание, ни выпадение петли пуповины не нарушает биомеханизма родов. Однако в выпавшей петле пуповины, зажатой между головкой и стенками таза, сдавливаются проходящие сосуды, вследствие чего ток крови по ним прекращается и плод гибнет от недостатка кислорода (от асфиксии). При тазовом предлежании пуповина обычно меньше сдавливается, в связи с чем плод чаще рождается живым. Асфиксия плода часто наступает и при отсутствии сильного сдавления сосудов пуповины, но при наличии термических (охлаждение) и механических раздражений пуповины, рефлекторио вызывающих спазм заложенных в ней сосудов.
Предлежание и выпадение петли встречаются в среднем в 1% родов.

Распознавание. При отошедших водах распознать выпавшую петлю пуповины еще легче — она располагается во влагалище или вне последнего- характерное ощущение, воспринимаемое исследующими пальцами при ее пальпации, нельзя спутать ни с чем другим.
Отсутствие же пульсации во время пауз между двумя смежными схватками или потугами в течение 10 минут и больше говорит о гибели плода. В таком случае прослушать через брюшную стенку роженицы сердечные тоны плода не удается.

Профилактика при предлежании пуповины преследует цель предотвратить ее выпадение. При неполном раскрытии маточного зева приподнимают ножной конец кровати- роженица укладывается на бок, противоположный предлежащей петле пуповины- если петля находится справа от головки, роженица укладывается на левый бок, и наоборот. Одновременно с этим во влагалище вводят соответствующей емкости кольпейринтер, который предотвращает разрыв плодного пузыря и выпадение петли пуповины.
При полном раскрытии маточного зева, не дожидаясь самопроизвольного разрыва плодного пузыря, следует вскрыть его искусственно и тут же произвести поворот плода на ножку и его извлечение.

Ведение родов при уже совершившемся выпадении петли пуповины весьма разнообразно. Выбор того или другого способа зависит от многих факторов, из которых главными являются общее состояние роженицы, состояние родовых ее сил и родовых путей, положение плода, при котором произошло выпадение петли пуповины, его состояние.

При неполном раскрытии маточного зева петлю выпавшей пуповины вправляют в матку в коленно-локтевом положении роженицы и удерживают здесь или низведенной ножкой, или метрейринтером. После рождения последнего производят влагалищное исследование, и если обнаруживается, что вся пуповина находится в полости матки, роды ведут так, как это принято при тазовых предлежаниях, в противном же случае при живом плоде (пульсирующая пуповина!) и полном раскрытии зева быстро извлекают плод за тазовый конец.
При головном предлежании при полном раскрытии маточного зева, живом плоде и головке, подвижной над входом, немедленно после отхождения вод производят поворот плода на ножку и его извлечение- при опустившейся в полость таза головке живого плода роды заканчивают как можно скорее наложением акушерских щипцов. Перед влечением необходимо тщательно проверить, не зажата ли выпавшая петля пуповины между головкой и ложкой щипцов.
При неполном раскрытии маточного зева производится в коленно-локтевом положении роженицы попытка заправить выпавшую петлю пуповины за головку и удержать ее в полости матки. Если петля пуповины сама не втянулась в полость матки, ее бережно вправляют двумя пальцами, введенными во влагалище. Если это удается, в полость матки вводят метрейринтер диаметром 9—10 см, чем и закрепляется достигнутый успех. После рождения метрейринтера производят влагалищное исследование. Если при этом петель пуповины не обнаруживают, а головка вставлена в таз, роды ведут в дальнейшем консервативно, неотступно следя за состоянием сердечной деятельности плода. Если же головка продолжает оставаться подвижной над входом, а предлежание пуповины устранилось, то для фиксации головки во входе и предотвращения тем самым рецидива выпадения петли пуповины на головку могут быть наложены кожно-головные щипцы по Уилт—Иванову.
В тех случаях, когда выпавшую петлю пуповины не удается вправить в матку и отсутствуют условия-для немедленного родоразрешения, выпавшую петлю завертывают в стерильную салфетку, обильно смоченную теплым физиологическим раствором. Одновременно проводятся мероприятия по предупреждению внутриутробной асфиксии плода.

При каждом из положений и предлежании плода — поперечном, тазовом, головном,— если одновременно с предлежанием или выпадением петли пуповины имеется отягощенный акушерский анамнез или какое-нибудь другое осложняющее обстоятельство, особенно у «старых» первородящих, может возникнуть вопрос об окончании родов в интересах плода путем кесарева сечения.
Неоднократные попытки изобрести различные инструменты (репозитории) для эффективного вправления в матку выпавшей петли пуповины остались безуспешными.