Лобное предлежание плода

Оно является последствием еще большего разгибания головки, чем при переднеголовном предлежании. Очень часто лобное предлежание является состоянием временным и при дальнейшем течении родов превращается или в переднеголовное, или, чаще, в лицевое. Если этого не произошло и головка фиксировалась лбом во входе в таз, образуется лобное вставление. Роды в лобном вставлении встречаются очень редко, в среднем один раз на 2500 родов. В руководимой нами клинике такие роды наблюдались в 0,026% родов (В. В. Ермаков).

В случае лобного предлежания головка плода находится в промежуточном положении между затылочным и лицевым предлежанием. С большим косым размером головки (13 см у доношенного плода) это наиболее неблагоприятное из всех разгибательных предлежаний. Частота встречаемости — 1:1000-2000 родов.

Возможные причины лобного предлежания в целом те же, что и у лицевого, хотя распространенность пороков развития при лобном предлежании меньше, чем при лицевом. В ряде случаев причиной является несоответствие размеров головки размерам таза. В подобной ситуации головка доношенного плода постепенно разгибается, затылочное предлежание переходит в переднеголовное или лобное.

Распознавание лобного предлежания путем наружного исследования трудно, так как затылок не настолько отогнут кзади, чтобы можно было прощупать снаружи углубление между ним и спинкой плода. При влагалищном исследовании распознавание значительно облегчается.

Убедиться после рождения плода в том, что роды протекали в лобном вставлении, можно по внешнему виду головки: она напоминает собой пирамиду и в профиль имеет вид треугольника с закругленной вершиной, образуемой клиновидно вытянутым   вперед   лбом.   Родовая опухоль имеется на лбу и расположена на всем его протяжении от переносицы до большого родничка.

Предсказание при лобном вставлении всегда сомнительное. Материнская заболеваемость и смертность после таких родов, особенно если они велись неправильно, довольно высоки. Еще выше смертность плодов и новорожденных.

Биомеханизм родов. Биомеханизм родов начинается во входе в таз разгибанием головки (первый момент). Головка, долго задержавшаяся в верхнем отделе таза, вытягивается вниз лбом в виде клина. Этим достигается некоторое соответствие между головкой и родовым каналом. В таких случаях биомеханизм родов может получить свое дальнейшее развитие — головка доходит до тазового дна. Очень редко головка поворачивается затылком кпереди. В таком случае даже при прочих благоприятных условиях, например при небольшом плоде или широком тазе, дальнейшее продвижение головки прекращается.

Видео: Биомеханизм родов при лицевом предлежании

Врезавшись в половую щель, головка сгибается — это третий момент биомеханизма родов.

Диагностика

Диагноз лобного предлежания до начала родовой деятельности ставят довольно редко. При влагалищном исследовании определяются следующие анатомические структуры: корень носа, надбровные дуги, большой родничок. В некоторых случаях формируется родовая опухоль и предлежащие структуры конфигурируются, что затрудняет определение анатомических маркеров. Но обычно, несмотря на наличие отека, надбровные дуги и корень носа можно распознать.

Течение родов

Самопроизвольные роды в 40% бывают, когда лобное предлежание превращается в лицевое или переднеголовное вставление или же имеется благоприятное сочетание небольшого плода и нормального таза. Даже в таких благоприятных случаях роды сопровождаются тяжелыми осложнениями.

Видео: Биомеханизм родов при переднем затылочном предлежании

Сюда относится инфекция у роженицы (эндометрит в родах с его последствиями), ущемление мягких тканей матери, некроз и образование мочеполовых и кишечнополовых свищей, обширные разрывы промежности и тазового дна, разрывы шейки и нижнего сегмента матки, разрывы сочленений таза. Очень часты случаи внутриутробной смерти плода или рождение его в тяжелом состоянии вследствие внутричерепной травмы.

Тактика ведение родов

Если при лобном предлежании размеры плода небольшие, а таз относительно емкий, возможно родоразрешение через естественным путем. Но обычно у доношенного плода соответствующий размер головки большой и роды через естественные родовые пути невозможны, за исключением случаев очень крупных размеров таза. Альтернативным методом родоразрешения является попытка разгибания головки плода в лицевое предлежание. В современном акушерстве ни одну из указанных методик не считают приемлемой, в подавляющем большинстве случаев при лобном предлежании выполняют кесарево сечение.

При нормальном тазе и нормальной головке операцией выбора может быть поворот плода на ножку, если для производства этой операции имеются надлежащие условия: хорошая подвижность плода, полное или почти полное раскрытие маточного зева, отсутствие рубца на матке и др. Крупный плод при суженном тазе или при других серьезных осложнепнях, особенно если они имеют место у «старой» первородящей, служит показанием к кесареву сечению.

Вопрос о кесаревом сечении может быть поставлен и при отсутствии осложняющих лобное вставление обстоятельств, если наблюдением установлено, что головка при отошедших водах не совершает дальнейшего разгибания и не переходит в лицевое вставление или, наоборот, не сгибается с переходом в переднеголовное вставление.

Если благоприятный момент для кесарева сечения упущен, приходится вести роды выжидательно. При этом необходимо следить за тем, чтобы не упустить ранние признаки инфекции, некроза мягких тканей, угрожающего разрыва матки, асфиксии плода и других осложнений. Одновременно вводят антибиотики и проводят меры профилактики асфиксии плода. В случае появления признаков этих или других осложнений, требующих немедленного окончания родов, прибегают к оперативному родоразрешению.

Наложение полостных и даже выходных щипцов на головку при лобном ее вставлении является трудной операцией и далеко не всегда удается.

Видео: биомеханизм родов-1

Если лоб не успел еще плотно вставиться во вход, может быть произведена попытка ручного исправления лобного предлежания в лицевое (по методу Г. А. Соловьева) или в затылочное (по методу С. С. Холмогорова). Для этого во время влагалищного исследования вводят палец в рот плода и производят разгибание головки (Г. А. Соловьев) или ее сгибание (С. С. Холмогоров). Этим приемом предотвращают переход лобного предлежания в лобное вставление, заменяя его более благоприятными положениями головки плода.