Процесс родов и послеродовой период при узком тазе

Ответ на основной вопрос, смогут ли роды произойти самопроизвольно или хотя бы с помощью врачебного вмешательства, но с применением бережных методов родоразрешения, может быть получен лишь на основании оценки результатов внимательного наблюдения за динамикой родового акта. Возникающие в родах осложнения не всегда совпадают со степенью сужения таза.
Опыт показывает, что при хорошей родовой деятельности, благоприятных размерах плода и его головки, благоприятном характере вставления головки, хорошей конфигурации головки, хорошем функциональном состоянии тазового кольца (что зависит от размягчения его сочленений) и других обстоятельствах роды протекают самопроизвольно и заканчиваются рождением живого и жизнеспособного плода без какого-нибудь ущерба для здоровья матери. В то же время при наличии даже нерезко выраженного сужения таза и отсутствии хотя бы одного из перечисленных благоприятных обстоятельств, роды могут принять патологическое течение (наличие клинически узкого таза). Возникающие при этом осложнения могут произойти в течение каждого из периодов родов.

Период раскрытия. Основным осложнением этого периода является недостаточная сила сокращений матки — первичная слабость родовых сил. Вследствие препятствий продвижению головки нередко силы роженицы быстро истощаются еще задолго до периода изгнания. От этого замедляется раскрытие маточного зева и продвижение плода. Роды принимают затяжной характер, а это может быть причиной новых осложнений.

Первичная слабость родовых сил не всегда является следствием лишь сужения, таза. Она зависит и от того, что при некоторых формах суженного таза (общеравно-мерносуженного и некоторых других) часто бывает выражен инфантилизм, а это может быть причиной слабости родовых сил. В других случаях причиной первичной слабости родовых сил, обнаруживающейся в родах при узком тазе, являются дегенеративные изменения мускулатуры матки, которые развились в связи с предшествовавшими родами, осложнившимися вследствие клинически узкого таза (перерастяжение матки, кровоизлияния в ее мускулатуру, инфекция и др.). Эти изменения в периоде между двумя последовательными беременностями не всегда полностью исчезают. Поэтому сократительная способность такой матки при последующих родах быстро истощается.

Вторым довольно частым осложнением периода раскрытия является раннее отхождение вод. Причины его те же, что и преждевременного отхождения вод, о чем уже говорилось выше.
Раннее отхождение вод, само по себе являющееся серьезным осложнением родов, влечет за собой выпадение петли пуповины или мелких частей плода, особенно ручек, увлекаемых током быстро хлынувших околоплодных вод, которые не сдерживаются ввиду отсутствия пояса прилегания. Данное осложнение чаще всего наблюдается при плоском тазе, так как вытянутые в стороны боковые отделы входа остаются свободными (зияющими), даже если головка фиксирована в тазу (отсутствие наружного пояса прилегания). В результате этого осложнения наступает асфиксия, а нередко и внутриутробная смерть плода, инфицирование полости матки, дальнейшее затрудненное продвижение головки, чему способствует выпавшая ручка.
Если головка после разрыва, плодного пузыря не опустилась во вход в таз, растянутые пузырем стенки шеечного канала вновь спадаются и свисают во влагалище в виде больших отечных лоскутов сине-багрового цвета. Необходимо много времени для того, чтобы растянулись и подтянулись вверх спавшиеся края маточного зева. На головке образуется большая родовая опухоль, частично выполняющая функцию плодного пузыря. При этом иногда наблюдается ущемление маточной губы: передней — между головкой и внутренней поверхностью лонной дуги, задней — между головкой и мысом. При общеравномерносуженном тазе ущемление шейки матки может быть циркулярным вследствие равномерного и плотного ее прижатия головкой к стенкам суженной во всех направлениях полости малого таза.
Замедленное раскрытие маточного зева после отхождения вод является причиной длительного безводного промежутка во время родов. При этом вследствие свободного сообщения между влагалищем и полостью матки в последнюю легко проникают патогенные микроорганизмы. Возникает эндометрит в родах.

Период изгнания. Наибольшие опасности в родах при узком тазе угрожают роженице и плоду в периоде изгнания. Несоответствие между суженным тазом и размерами плода, в первую очередь его головкой, особенно выявляется теперь, когда плодный пузырь отсутствует, произошло полное или почти полное раскрытие маточного зева- стенки матки, плотно облегающие плод со всех сторон, сокращаясь, гонят его по родовому каналу. Встречая со стороны последнего трудно преодолимое, а иногда и вовсе непреодолимое противодействие, мышца матки возбуждается в еще большей степени. Потуги резко усиливаются. Теперь они особенно необходимы, чтобы несоразмерно большая для данного таза головка могла конфигурироваться и продвинуться глубже в полость малого таза. Огромная энергия, развиваемая здоровой первородящей женщиной благодаря хорошему состоянию ее матки и брюшного пресса, может проявляться в течение часто очень длительного времени, необходимого для изгнания плода. Однако силы роженицы нередко довольно скоро истощаются и роды или замедляются, или даже вовсе приостанавливаются: возникает вторичная слабость родовых сил.

Видео: Биомеханизм родов-3D

{module директ4}

Это осложнение выявляется обычно или в конце периода раскрытия, или в периоде изгнания, особенно у повторнородящих, если предшествующие роды протекали с явлениями клинически узкого таза, были тяжелыми и затяжными или после них развился послеродовой метро-эндометрит. Общее утомление роженицы, равно как и дряблый брюшной пресс у таких женщин, дегенеративно измененная мускулатура матки приводят к быстрому истощению родовых сил. Однако это может наблюдаться и у первородящих, если прохождение головки через суженное тазовое кольцо потребовало чрезмерно сильной, иногда бурной родовой деятельности, быстро истощающей силы роженицы.
В зависимости от состояния родовых сил и степени несоответствия между головкой и тазом дальнейшее течение родов может пойти по двум направлениям: а) несмотря на хорошую родовую деятельность, головка не в состоянии преодолеть большого препятствия, встретившегося со стороны родового канала, и роды останавливаются- б) роды совершаются, но с большими затруднениями.
Когда несоответствие таза и предлежащей части резко выражено от того, что плод велик, а таз сужен, или вследствие неблагоприятного вставления головки, но в то же время родовая деятельность энергична или удовлетворительна, роженице и плоду угрожает жизненная опасность: если роженице не оказать своевременной и рациональной акушерской помощи, может произойти разрыв пере растяну того нижнего сегмента матки.
При длительном стоянии головки большим сегментом в одной из плоскостей таза возникает опасность ущемления истонченных стенок шеечного канала и прилежащих органов и образования в дальнейшем мочеполовых   и   кишечн о-п оловых   свищей.
У отдельных рожениц, у которых родовая деятельность очень энергична, головка плода велика и плотна, а сочленения суженного таза значительно размягчены, происходит чрезмерное растяжение, а иногда и разрыв лонного сочленения, повреждение (растяжение) крестцово-подвздошных сочленений таза. После этого даже крупная гловка может родиться через расширившееся тазовое кольцо.
Опасности, угрожающие жизни плода, зависят от инфекции, от асфиксии в результате ущемления выпавшей петли пуповины, от частых, сильных, а иногда и судорожных сокращений матки, нарушающих ма-точно-плацентарное кровообращение, от кровоизлияния в мозг в результате сильного сдавления черепа в процессе резкой его конфигурации.

Видео: Роды

На головке ребенка обнаруживается большая родовая опухоль. Нередко встречается и кефалогематома. При внимательном обследовании головки только что родившегося ребенка обнаруживаются и другие следы большого давления, которое оказывал на нее родовой канал. Кроме сильной деформации, нередко на тех местах головки, которые подвергались особенно сильному сдавливанию, обнаруживаются кровоподтеки, некротизация или мацерация кожи, различной формы углубления в костях черепа, обычно в области теменных костей, образовавшиеся от длительного и сильного на них давления со стороны мыса, реже — лонной дуги. В особо тяжелых случаях появляются трещины и даже переломы костей черепа.

Последовый период. В этом периоде при узком тазе нередко возникают кровотечения в связи с аномалиями отслойки плаценты. Происходит это потому, что утомленная роженица с перерастянувшимися в течение длительного и трудного периода изгнания стенками матки и брюшным прессом не может развить хороших последовых схваток и потуг, необходимых для физиологической отслойки плаценты от своего ложа и для ее рождения, в результате чего наступает частичная отслойка плаценты с опасным кровотечением из матки.

Послеродовой период. В раннем послеродовом периоде наблюдается нередко атоническое кровотечение из матки, так как матка снизила или потеряла временно способность сокращаться. В этом же периоде может наблюдаться и родовой, шок — одно из опаснейших осложнений родов при узком тазе — и кровотечение из разрывов шейки матки и других тканей родового канала.
В позднем послеродовом периоде наблюдаются довольно часто послеродовые инфекционные заболевания, выявляются мочеполовые и кишечнополовые свищи, повреждения сочленений таза и др.
Все изложенное показывает, что сужение таза омрачает прогноз беременности, родов и послеродового периода, и что возникающие при этом опасности угрожают здоровью или даже жизни и матери, и плода. Для предотвращения или устранения этих опасностей необходимо своевременное и рациональное вмешательство.
Большинство женщин, у которых обнаруживаются две первые степени сужения таза, нормально донашивают беременность, рожают детей через естественные родовые пути и выписываются из родовспомогательного учреждения домой здоровыми вместе с детьми.
Нередко проявившиеся было в периоде раскрытия осложнения, характерные для узкого таза, через некоторое время устраняются силами природы, и роды протекают в дальнейшем физиологически. В других случаях эти осложнения начинают выявляться лишь в периоде изгнания. Роды при этом хотя и протекают с большими затруднениями, но часто заканчиваются самопроизвольно. У таких рожениц после раскрытия маточного зева и отхождения вод при хороших схватках, а затем потугах головка плода сперва прижимается ко входу и далее фиксируется в нем своим небольшим полюсом. При дальнейших потугах хотя заметного продвижения головки и не видно, она тем не менее совершает медленные движения: чуть согнувшись во время потуги и став стреловидным швом асинклитически в поперечный или косой размер входа, вновь возвращается в исходное положение, как только потуга прекращается. При этом обнаруживается тенденция стреловидного шва к удержанию асинклитизма и к совершению вращательных движений, а родничков — к изменению взаиморасположения расположенным ниже, т. е. первым опускающимся в таз, оказывается то малый, то большой родничок. В результате ряда потуг головка все глубже и глубже вклинивается в таз. При этом, будучи плотно охвачена со всех сторон стенками родового канала, она меняет свою форму, которая все больше и больше начинает соответствовать форме родового канала.
В процессе конфигурации головки теменные кости благодаря асинклитическому вставлению в различной степени вдаются в полость таза, поэтому одна из них вдвигается на месте стреловидного шва под другую. Чаще всего лежащая выше теменная кость (задняя), задерживаемая мысом, заходит под лежащую ниже (переднюю). Если же оказывается, что лежащая выше кость является передней, как это бывает при заднем асинклитизме, то она вдвигается под лежащую ниже противодавлением лонного сочленения. Менее отчетливое вдвигание одной кости под другую наблюдается в области лобного и венечного швов (лобные и теменные кости), а также в области ламбдовидного шва—затылочная кость обычно лишь незначительно вдается под теменные кости.
Такая конфигурация головки требует больших усилий роженицы, поэтому совершается она очень медленно вследствие длительных схваток и потуг. Головка, сплющенная спереди назад и справа налево, удлиняется или принимает форму, соответствующую форме родового канала. Общий объем головки уменьшается лишь незначительно за счет оттока спинномозговой жидкости в позвоночный канал.
Если препятствие, встретившееся рождающейся головке, обнаруживается только во входе, головка, миновав вход, рождается в дальнейшем без особых затруднений. Если же суженными оказываются и другие, более глубокие отделы таза, то преодоление препятствий, встречающихся со стороны последних, требует дальнейших усилий.

Хорошо конфигурировавшаяся головка, принявшая форму родового канала, под действием дальнейших схваток и потуг продвигается по последнему все глубже и глубже, совершая вместе с туловищем ряд движений, совокупность которых составляет биомеханизм родов. Последний различен для каждой формы таза.