Вирсунголитиаз как ретенционная киста поджелудочной железы

Видео: Трансмуральная цистодуоденостомия у пациента с хроническим панкреатитом

Несомненно, что развитие вирсунголитиаза связано с нарушением оттока панкреатического сока естественным путем. Перенесенный деструктивный панкреатит обычно захватывает и стенки вирсунгова протока (основного и добавочного - d. accesorius Santorini). Дистальный конец подвергается обструкции и стенозированию после перенесенного воспалительного процесса.

Не исключено, что в просвет протока происходят и кровоизлияния. В процессе образования конкрементов в протоке играет важную роль нарушение оттока, что подтверждается образованием кальцинированных камней не в стенке протока, а в его просвете. Последний всегда значительно расширяется в диаметре, особенно в головке, а затем - в перешейке и теле железы. При вскрытии протока хирургическим путем извлекаемые конкременты представляют собой вид слепков просвета протока.

Не исключено, что те редкие случаи литиаза в ткани железы связаны с формированием их в мелких протоках и добавочном протоке при нарушении общего оттока панкреатического сока из ацинусов. Нами наблюдался только один больной (сын известного хирурга), у которого имелся литиаз во всех участках ткани железы и протоках. Выраженный болевой синдром, практически не снимаемый наркотиками, послужил основным показанием к тотальной панкреатэктомии. Операция выполнена А.А. Шалимовым в г. Киеве.

Отмечено, что при вирсунголитиазе всегда имеет место расширение этого основного протока поджелудочной железы, что косвенно указывает на стенозирование его дистального отдела, т.е. у места его впадения в холедох. Вот почему одним первоначальным методом лечения хронического панкреатита и вирсунголитиаза являлась папиллосфинктеровирсунготомия. В последнее время ее применяют довольно редко.

Схема обследования таких пациентов четко определилась. Основной жалобой является болевой синдром в эпигастральной области, особенно после еды, что объяснимо патогенезом заболевания: усиление сокоотделения поджелудочной железой и повышение внутрипроточного давления из-за стеноза дистального отдела и невозможности в связи с этим свободного поступления панкреатического сока в просвет двенадцатиперстной кишки. Дифференциация этого болевого синдрома проводится с обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, абдоминальной ишемией. Эта дифференциация возможна только на заключительных этапах обследования (рис. 143).


Такая последовательность может быть прервана на любом специальном методе исследования. Так, обзорная рентгенография позволяет выявить конкременты в поджелудочной железе по ходу вирсунгова протока.
Большинство хирургов на данном этапе уже рекомендуют выполнять шунтирующую операцию - прямую вирсунгоеюностомию с петлей тонкой кишки по Cattel или с отключенной петлей тонкой кишки с брауновским соустьем (рис. 144 и 145).





Мы полностью отказались от этой методики в связи с опасностью забрасывания кишечного содержимого в вирсунгов проток. Поэтому у всех 27 оперированных больных мы использовали отключенную петлю тонкой кишки по Ру. Формирование анастомоза выполняли в двух вариантах. Первый вариант, когда отключенная петля тонкой кишки была направлена к хвосту (рис. 146). Это наиболее простой в техническом исполнении метод (выполнен у 22 больных). Во втором варианте конец отключенной кишки был направлен к головке поджелудочной железы. Необходимость такого подхода обосновывалась рядом причин, о которых будет сказано ниже.




Формирование анастомоза производилось двухрядным швом (рис. 147). Первый ряд: серозно-мышечный и капсула железы с тканью (последняя фиброзна изменена). В большинстве случаев этот ряд выполнялся отдельными узловыми швами. У 5 последних больных он выполнялся обычным обвивным швом атравматической иглой (рис. 148). После вскрытия просвета продольным разрезом отключенной петли непрерывным швом через все слои кишки и края вирсунгова протока с захватом его слизистой накладывается второй ряд швов. Он является, прежде всего, гемостатическим, хотя из разрезов кровотечение незначительное или вообще отсутствует. Иногда приходится точечной коагуляцией его останавливать.



Следует сказать, что вскрытие просвета надо проводить по пункционной игле, из которой появляется обычно мутная жидкость - панкреатический сок. Вворачивающими швами просвет вирсунгова протока и кишки полностью (наглухо) зашивается. Четвертый ряд швов - погружной и выполняется как и первый ряд. Окно в мезоколоне ушивается таким образом, чтобы Y-образный анастомоз был вне сальниковой сумки. Сальниковая сумка ушивается и в нее подводится дренажная трубка от уровня анастомоза наружу в левое подреберье. Желательно всегда налаживать постоянную аспирацию из сальниковой сумки. Послеоперационный период ведется без особенностей. Иногда проводится антиферментная терапия.

Как бы стандартно не производилась вирсунгоеюностомия, иногда имеются некоторые особенности.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич