Особенности хирургического лечения кист перешейка и тела поджелудочной железы. Хирургическое лечение больших кист перешейка

Хирургическое лечение больших кист перешейка, тела поджелудочной железы. Основными методами хирургического лечения больших по величине кист являются дренирующие операции.

Резекции при таких кистах не производятся, прежде всего, из-за травматичности. Наружное дренирование применяется в тех случаях, когда хирургические вмешательства проводятся на грани созревания ложных кист. Внутреннее дренирование лучше всего проводить отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Цистогастроанастомозирование в этих ситуациях имеет отрицательное явление - заброс пищевых масс в кисту и слабое ее опорожнение, чего практически не наблюдается при малых и средних кистах.

Последние быстро гранулируют и облитерируются. При больших кистах этот процесс затягивается. Пища, попавшая в просвет, разлагается, начинается брожение. Грануляционный процесс прекращается, развивается интоксикация. Выход из этой ситуации - переход из внутреннего дренирования в наружное. Причем имеются некоторые технические затруднения.

Этот вопрос касается укрытия отверстия в желудке после превращения внутреннего цистограстроанастомоза в наружное дренирование. Оставление внутреннего анастомоза в этой ситуации превращает дренируемую полость в   желудочный   свищ   с   сомнительным заживлением.

Ушивание же его не всегда приводит к благоприятному исходу. Вот почему при больших кистах перешейка и тела поджелудочной железы лучше выполнять цистоеюноанастомозы с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Но и в этих случаях имеются сомнения в возможности их выполнения. Особенно в случае, когда киста сформировалась по верхнему краю железы и спереди.

Отключенная петля тонкой кишки должна быть довольно большой, чтобы не сдавить просвет желудка, так как ее поневоле приходится подводить спереди (рис. 141). В связи с этим расположение кисты по нижнему краю железы более благоприятно для формирования цистоеюноанастомоза. В некоторых случаях вполне реально раздренировать кисту при такой локализации путем создания тонкокишечного шунта по Г.Г. Караванову и Д.И. Клименко, о чем уже говорилось выше.


Однако на отключенной кишке возможно развитие несостоятельности швов одного из анастомозов. Если имеется две и более кист, то все они могут быть анастомозированы с отключенной петлей тонкой кишки по Ру независимо от их локализации - в головке или в хвосте. В этом заключается особенность формирование внутреннего дренирования при больших кистах перешейка и тела поджелудочной железы. Вопрос об их резекции практически не встает.

Хирургическое лечение больших аневризматических кист перешейка и тела поджелудочной железы. Аневризмы-кисты проходят двойной путь образования. Вначале образуется киста после деструктивного панкреатита, а затем в нее вскрывается малая артериальная киста. Не исключено, что аневризма-киста образуется в результате эрозии артерии в стенке самой кисты, как уже было показано выше. Эти аневризматические кисты хорошо пальпируются через переднюю стенку живота. При аускультации прослушиватся систолический шум. Всегда возникает вопрос об.источнике (об устье) аневризмы.

Приведенная клиническая картина ни чем не отличается от аневризмы брюшной аорты или ствола чревной или верхней брыжеечной артерии. При малой аневризме ангиографическое исследование дает исчерпывающий ответ на поставленный выше вопрос. При большой аневризме имеются затруднения при выведении в поле зрения устья аневризмы. Это очень важный вопрос, ибо от его ответа зависит характер предстоящего вмешательства и объем операции. Только угроза разрыва аневризмы или развитие серьезных осложнений, о которых уже было сказано выше, обосновывают оперативное вмешательство.

Основным и первым признаком угрозы разрыва служит появление пульсирующего болевого синдрома в области локализации аневризмы. Прежде чем определить возможности и перспективы выполнения операции, необходимо провести ряд функциональных проб - определить точку, сдавление которой приводит к четкому исчезновению пульсации. Отсутствие такого эффекта от сдавления косвенно указывает на аневризму брюшной артерии. При проведении ангиографии следует выполнить аортографию. Установление аневризмы аорты существенно меняет характер хирургического вмешательства.



Современный подход к хирургическому лечению аневризм невозможен без обеспечения аутозабора крови во время операции и возвращения ее в организм с помощью аппарата «Фрезениус», не говоря о проведении современного общего обезболивания. Мы считаем обязательным участие в операции и опытного хирурга, владеющего сосудистой хирургией, и опытного ассистента-ангиохирурга. Тем более что операция по своей сути является плановой. Ее этапы следующие.

Производится широкая срединная лапаротомия над предполагаемой аневризмой. После подготовки всей аппаратуры к действию (забору крови в ране, чтобы операция проводилась в максимально «сухих» условиях) вся аневризма обхватывается пальцами ладони до тех пор, пока не исчезнет пульсация. Этот элемент операции следует провести дважды, чтобы убедиться, что пульсация аневризмы исчезает. Аневризма широко раскрывается. Если и имеется кровотечение, то оно происходит из стенок кисты-аневризмы и легко останавливается коагуляцией.

Излившаяся в просвет аневризмы кровь собирается специальным отсосом и направляется в аппарат «Фрезениус». Кровопотеря при выполнении таких операций минимальная. После этого, поэтапно освобождая стенку аневризматического мешка, находят кровоточащий сосуд, который ушивается непрерывным швом атравматической иглой. Далее таким же образом освобождается от сдавления пальцами кисти весь аневризматический мешок. Обычно аневризму образует один кровоточащий сосуд.

После ушивания аневризма-киста дренируется дренажной трубкой и выводится через контрапертуру в передней брюшной стенке. Она удаляется тогда, когда из нее прекращается выделения раневого содержимого, обычно на 6—10-е сутки. Методика ушивания устья аневризматического мешка зависит от того, какая артерия вовлечена: лигирование, ушивание или пластика артерии. Если сосуд - крупная ветвь центральной артерии, то она дотируется после выделения устья или накладывается два кисетных шва.

Обязательно проверяется пульсация центральной артерии. Если аневризма образована боковым дефектом центральной артерии, то вынужденным является проведение восстановительной (зашивание дефекта в центральной артерии, аутовенозная пластика артерии, трубчатая аутовенозная пластика артерии), или реконструктивной операции (шунтирующие операции лучше всего аутовенозным трансплататом). Все эти операции выполняются с учетом особенностей кровоснабжения органа (одно-, двух-, трехсистемного). Нам пришлось применить восстановительную операцию только при аневризме-кисте железы печеночной артерии с хорошим исходом. Таким образом, все выявленные аневризмы-кисты в поджелудочной железе должны рассматриваться с позиции их возможного разрыва и угрожающего кровотечения.



Несколько кист поджелудочной железы. Такое явление встречается редко. Наилучшим методом хирургического лечения является одномоментное внутреннее дренирование на отключенную петлю тонкой кишки по Ру. Мы сторонники применения отключенной петли тонкой кишки, так как это наиболее эффективная операция, предупреждающая забрасывание в просвет кисты, особенно больших размеров, инфицированного кишечного содержимого. Поэтому при выполнении таких вмешательств нами не используется брауновское межкишечное соустье.

Н.И. Дорошко (1966) предлагал сочетание анастомозов при двух кистах тела поджелудочной железы: одну кисту анастомозировать по Юрошу путем цистогастроанастомоза, вторую - с петлей тонкой кишки с межкишечным анастомозом по Брауну (по Хенле). Мы считаем, что привлекать два органа (желудок и кишку) для создания одномоментного внутреннего дренирования двух кист просто нецелесообразно. Количество анастомозов возрастает, что увеличивает риск послеоперационных осложнений.

Применение отключенной петли тонкой кишки вполне обосновано для дренирования кист поджелудочной железы при их различной локализации (в головке, теле или хвосте).

Итак, при наличии кисты тела поджелудочной железы, расположенной позади желудка, и ее средних размерах вполне оправдывает себя методика цистогастроанастомоза. При больших или множественных кистах лучше производить внутреннее дренирование с отключенной петлей тонкой кишки по Ру.

Кисты тела поджелудочной железы, исходящие из задней поверхности железы или нижнего ее края. Кисты чаще врожденного характера. Это подтверждается тем, что у них, как правило, отсутствует в анамнезе перенесенный ранее деструктивный панкреатит. Такие кисты имеют большие размеры и их этиология иная, чем рассмотренная ранее.

Ацинусы, у которых блокированы выводящие протоки, приводят к постепенному увеличению, размножению эпителия, который продуцирует панкреатический сок. Эти кисты безболезненны и на них пациенты не обращают особого внимания, до тех пор, пока они не начинают пальпироваться, приводя к выраженной деформации брюшной стенки. Размер их может достигать 15-30 см в диаметре. Кисты подвижны при пальпации. Следует отметить, что лечение этих кист малоинвазивными методами, в том числе и катетеризацией, очень часто приводит к рецидивам. Опасность малигнизации эпителиальных клеток и постоянный рост кисты являются показанием к операции.

Стенка кисты не спаянна со стенкой желудка, поэтому возможность создания эндоскопического цистогастроанастомоза ограничивается. Более того, создание подобного анастомоза не обеспечивает облитерации полости кисты, что превращает ее в своеобразный дивертикул. Поэтому если и предполагается попытка внутреннего дренирования, то целесообразнее его производить с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Многие хирурги предпочитают производить вылущивание подобной кисты. Следует понимать, что эта операция очень травматична и ее выполнение требует большого мастерства и осторожности.

Всякое затруднение во время операции заставляет перейти к более щадящему вмешательству - марсупиализации, в надежде на образование наружного панкреатического свища. В одном из наших наблюдений во время вылущивания кисты было повреждено слияние селезеночной и верхней брыжеечной вены. Опыт хирургов в сосудистой хирургии позволил довольно легко справиться с этим осложнением (И.Н. Гришин). После прижатия пальцами повреждения и временной остановки кровотечения под палец был подведен зажим Сатинского, и вена в месте повреждения была отжата (рис. 142).


Это создало условие для наложения сосудистого шва атравматической иглой. Больная выздоровела. С тех пор, при выполнении операции на поджелудочной железе и желчевыводящих протоках на операционном столе должен быть полный комплект инструментов для выполнения операции на кровеносных сосудах. Объем операции при удалении таких больших кист чреват большой кровопотерей, травматичностью, что является причиной летальных исходов в отдельных случаях.

Марсупиализация такой кисты приводит к наружному панкреатическому свищу, который можно ликвидировать имплантацией в любой полый орган, но лучше в тонкую кишку. Об этом будет сказано ниже.

Поликистоз тела поджелудочной железы редко бывает изолированным. Однако в большинстве своем занимает и перешеек, и тело. Панкреатотомия выполняется продольными разрезами (иногда 3-4), с той целью, чтобы были вскрыты все имеющиеся кисты. Это не всегда удается сделать. Поэтому прежде чем проводить панкреатотомию, следует четко представлять локализацию кист. Это возможно только после КТ или МРТ. И все равно, мелкие кисты диаметром в несколько миллиметров, вскрыть при панкреатотомии не удается. Приходится рассчитывать на их облитерацию.

Таким образом, особенность клинического течения кист перешейка и тела поджелудочной железы прежде всего связана с тем, что это кисты, как правило, большие по объему и являются последствием перенесенного деструктивного панкреатита, могут располагаться как спереди желудка так и позади него. Это влияет на разнообразие клинических проявлений и выбор метода хирургического лечения.

Предпочтительнее методики внутреннего дренирования. Эти методики различны и должны применяться по определеным показаниям. Цистопанкреатоеюноанастомозирование с отключенной петлей тонкой кишки по Ру в нашей модификации является наиболее предпочтительным и универсальным способом внутреннего дренирования. Резекции поджелудочной железы при данной локализации кист выполняются довольно редко. Важной особенностью кист этой локализации является их близость к таким крупным сосудам, как селезеночная артерия и вена.

Вовлечение вены в патологический процесс приводит к развитию портальной гипертензии с вытекающими последствиями. Поражение артерии и вен может стать причиной больших аневризм-кист, исходом развития которых могут быть массивные смертельные кровотечения. Своевременная их диагностика и лечение являются профилактикой этих тяжелых осложнений.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич