Кисты головки поджелудочной железы и особенности их хирургического лечения. Спаечная кишечная непроходимость

Диагноз после операции - спаечная кишечная непроходимость. В ближайшие дни после выписки больного из стационара приступы болей возобновились. Переведен повторно в Республиканский госпиталь с жалобами на схваткообразные боли той же локализации. Больной консультирован профессором И.Н. Гришиным. В результате обследования обнаружено: ассиметрия живота на уровне пупка (выпячивание передней стенки), при пальпации выпячивания появлялись схваткообразные боли. При магнитнорезонансной компьютерной томографии обнаружено кистозное образование, охватывающее головку поджелудочной железы (рис. 129).

Рис. 129. Компьютерная томограмма поджелудочной железы. Рецидив кисты головки после ее наружного дренирования. Сдавление двенадцатиперстной кишки

На рентгеноскопии (рис. 130) четко определялось маятникообразное перемещение контрастного вещества в устье приводящей отключенной петли дуоденоеюноанастомоза (имелось препятствие) из двенадцатиперстной кишки в отводящую кишку и обратно. Диагноз - острая кишечная непроходимость, вызванная сдавлением отводящей петли тонкой кишки рецидивной кистой головки поджелудочной железы. Проведена операция (профессор В.Н. Бардаков). Диагноз подтвержден. Сформирован цистоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Киста опорожнена (около 500,0 мл коричневого содержимого). Послеоперационный период протекал гладко. Наступило выздоровление (131).

Рис. 130. Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки. Сдавление рецидивной кистой головки поджелудочной железы нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки и отводящего участка отключенной петли тонкой кишки по Ру дистальнее анастомоза с двенадцатиперстной кишкой

Рис. 131. Повторная операция в связи с рецидивом кисты головки поджелудочной железы и блокированием пассажа пищи по анастомозу: а - рецидив кисты со сдавлением еюнодуоденального анастомоза по типу высокой кишечной острой непроходимости- б - формирование анастомоза кисты с отключенной (ранее) петлей тонкой кишки по Ру- в - заключительный этап операции- 1 - двенадцатиперстная кишка- 2 - рецидив кисты головки поджелудочной железы- 3 - угол Гиса- 4 - желудок- 5 - эзофагофундопликация по Ниссену- 6 - селезенка- 7 - двенадцатиперстная кишка в динамике- 8 - поджелудочная железа- 9 - цистоеюноанастомоз с отключенной ранее петлей тонкой кишки по Ру- 10 - еюноеюноанастомоз

Данное наблюдение показательно в том отношении, когда имеется угроза рецидива кисты поджелудочной железы после наружного дренирования. Был использован совершенно правильный подход к выбору объема операции при дуоденостазе. Ведь болевой синдром был связан не с кишечной непроходимостью в прямом смысле, а забрасыванием пищи в сдавленную кистой отводящую отключенную петлю тонкой кишки по Ру (маятникообразные движения контрастного вещества в ней). Рецидив кисты был легко устранен созданием внутреннего дренирования с отключенной петлей тонкой кишки, т.е. операция ликвидации дуоденального стеноза выполнена с предвидением возможного осложнения.

Вот почему, проводя внутреннее или наружное дренирование кисты головки поджелудочной железы с симптомокомплексом стеноза пилородуоденальной зоны (это касается и механической желтухи), необходимо предвидеть возможность рецидива кисты, Рубцовых изменений и выполнять операцию, направленную на гарантированное устранение сиптомокомплексов, вызванных кистой.

Простейший вид внутреннего дренирования может быть выполнен при отсутствии механической желтухи и синдрома стеноза пилородуоденальной зоны.

Все операции целесообразно производить после снятия гипербилирубинемии, для чего лучше всего использовать чреспеченочную холангиостомию.

Определяемое пульсирующее объемное образование в области головки поджелудочной железы у пациентов, перенесших или страдающих хроническим панкреатитом, всегда должно настораживать хирурга (возможно развитие ложной аневризмы-кисты). Этим больным в обязательном порядке необходимо проводить селективную и суперселективную ангиографию. Больной с аневризмой-кистой больших размеров взят на операцию, так как эмболизацию артерии произвести просто невозможно из-за неясности источника аневризмы. Такие большие аневризмы нецелесообразно эмболизировать и лучше их оперировать открытым способом. Методика операции ни чем не отличается от таковой остановки кровотечения из кист поджелудочной железы (рис. 132).

Рис. 132. Этапы аневризмэктомии:
а - отжатие пальцами верхнего и нижнего края поджелудочной железы до исчезновения пульсации- б - вскрытие аневризмы, прошивание двумя полукисетами кровоточащего сосуда- в - иссечение краев аневризмы-кисты- г - ушивание аневризматического мешка, наружное дренирование

Остановка кровотечения в кисту возможна после вскрытия ее просвета и прошивания через ткань железы по верхнему и нижнему краю головки поджелудочной железы.

Кровотечение в просвет кисты поджелудочной железы и в просвет двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к панкреатодуоденальной резекции. Панкреатодуоденальная резекция показана при сочетании кисты поджелудочной железы и псевдотуморозной опухоли. Резекция кисты головки поджелудочной железы имеет ограниченное применение.

Таким образом хирургическое лечение кист головки поджелудочной железы относится к наиболее трудным, так как вызывают ряд неоднозначных симптомокомплексов, которые требуют индивидуального лечения. Идентичные симтомокомплексы могут быть вызваны и другими причинами (опухоль головки железы, аневризмы артерий). От правильного выбора метода лечения зависит и благоприятный исход.

И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич