Особенности хирургического лечения кист перешейка и тела поджелудочной железы. Кровотечение в полость кисты перешейка

Кровотечение в полость кисты перешейка, тела поджелудочной железы. Несколько по-иному протекает эрозия селезеночной артерии. Постоянное увеличение кисты поджелудочной железы приводит к перерастяжению ее стенок вместе со стенкой селезеночной артерии. В этот процесс вовлекаются иногда и крупные ветви артерии. Под влиянием высокого внутриартериального давления наступает разрыв артерии с массивным кровотечением в просвет кисты поджелудочной железы, т.е. как уже говорилось ранее образуется анатомический комплекс аневризма-киста с боковым дефектом в артерии (рис. 137). Такой дефект не тромбируется. Аневризма-киста увеличивается и может перфорировать прямо в брюшную полость.


Больной П., 56 лет. Осмотрен в хирургическом стационаре одной из ведущих клиник г. Минска. Состояние больного крайне тяжелое, бледен, дыхание частое. Имеются все признаки внутреннего кровотечения. Систолическое давление близко к нулю. Пульс частый, нитевидный. В эпигастральной области в животе пальпируется опухолевидное образование без четких границ. На выработку лечебной тактики повлиял тщательно собранный анамнез. Больной перенес острый деструктивный панкреатит 6 месяцев назад.

Сформировалась киста тела поджелудочной железы. Двумя сутками ранее осматривался в плановом порядке и установлен диагноз - ложная киста тела поджелудочной железе. Направлен на госпитализацию в стационар (это была суббота) через одни сутки. В воскресенье у больного появилась боль в животе, общая слабость. Была вызвана бригада «Скорой медицинской помощи», и больной срочно госпитализирован в хирургическое отделение. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Для консультации вызван профессор И.Н. Гришин- после осмотра больной срочно был взят в операционную.

Под общим обезболиванием вскрвиа брюшная полость срединным разрезом (И.Н. Гришин, С.С. Стебунов). Обнаружена свежая кровв в брюшной полости, которая поступала из разорвавшейся кисты Киста быстро вскрвиа. Место кровотечения прижато туго марлевыми салфетками. В этот момент АД практически не определялось. Начато массивное переливание крови (струйно), кровезаменителей до тех пор, пока АД не достигло 120/80. После этого легкими мелкими движениями была определена на задней поверхности пульсирующая селезеночная артерия и прямо под пальцами начато ее порционное прошивание, как это указывалось нами выше, т.е. с захватом предыдущего шва (рис. 138).


Кровотечение было остановлено окончательно. Больной выведен из геморрагического шока. В просвет кисты установлена большого диаметра дренажная трубка, которая выведена в левом подреберье. Удалены сгустки крови. Послеоперационный период протекал без осложнений. Из трубки длительное время выделялось от 100 до 200 мл мутной геморрагической жидкости.

Спустя 3 месяца выделения практически прекратились, дренажная трубка постепенно, поэтапно удалена. Больной выписан, приступил к работе. При осмотре через год у него появились признаки рецидива кисты тела поджелудочной железы. Через полтора года больному предложена повторная операция малоинвазивным способом под контролем лапароскопа. Через месяц он поступил для выполнения этого вмешательства, однако при УЗИ было отмечено уменьшение кисты почти в 2 раза. Больной выписан для дальнейшего наблюдения. Спустя 3 месяца контрольное УЗИ показало, что киста полностью исчезла. Больной осматривался неоднократно в течение 3 лет. Рецидива кисты не наступило.

Приведенное наблюдение показывает, что внезапно развившееся кровотечение в полость кисты не давало возможности для детального обследования и установления причины возникшего кровотечения и его масштабов. Предпринятое экстренное хирургическое вмешательство было направлено прежде всего на попытку спасения жизни больного наиболее коротким по времени методом - лапаротомией и прямой остановкой кровотечения. Кровотечение возникло без всяких предвестников - внезапно. Такая тактика полностью себя оправдала.



Кроме того, был установлен факт самостоятельного выздоровления в результате полного рассасывания кисты после ее рецидива. По всей вероятности это обусловлено ее вскрытием в один из протоков железы. Следует предположить, что после перенесенного хирургического вмешательства по поводу разрыва кисты и кровотечения из нее образовался наружный свищ, а в последующем - наступил рецидив кисты. Оба эти последствия операции ликвидировались без повторного хирургического вмешательства.

Клиническая особенность кровотечения в полость кист перешейка, тела поджелудочной железы. Она заключается в том, что полость кисты чаще всего очень большая. В просвет кисты может излиться до 1-1,5 л крови. Это сопровождается тяжелым коллапсом, который может закончиться остановкой сердца. Однако и в этой тяжелой ситуации имеется некоторая «временная передышка» , связанная с падением давления в кисте и образованием в ней сгустка крови, так же как и при разрывах аневризмы брюшного отдела аорты.

Кровотечение останавливается, гемодинамические нарушения как бы стабилизируются, даже если не улучшаются. Этот промежуток времени бывает коротким, но очень важным для организации и проведения хирургического вмешательства. Оболочка большой кисты обычно истончена, а восстановление гемодинамики и, прежде всего, артериального давления, является причиной разрыва кисты и кровотечения в свободную брюшную полость. Не использование этой передышки является роковой для больного.

Проведение в этот период обследования для выяснения причины кровотечения имеет важное значение для своевременного и адекватного оказания хирургической помощи. Тщательно собранный анамнез и сведения, полученные прямо у постели больного, являются решающими в принятии активных действий. Больной срочно переводится в операционную и одновременно с подготовкой к операции проводятся реанимационные мероприятия - переливание крови вначале в небольшом объеме, а затем - струйно. Больной вводится в наркоз, производится широкая тотальная лапаротомия.



Отсутствие крови в свободной брюшной полости является благоприятным. Быстрыми движениями освобождается аневризма-киста. Кистью пережимается киста до полной остановки кровотечения. Проводится рассечение передней стенки кисты и удаляются сгустки крови. При появлении источника кровотечения он прижимается туго тампоном. При правильном проведении операции кровопотеря на этом этапе равна объему самой кисты. Конечно в такой ситуации хорошо бы применять отсос аппарата «Фрезениус», но такой возможности не имеется в экстремальных ситуациях. Эта методика постепенно стала применяться при различных причинах кровотечения с 1998 г. (тогда еще в Республиканском центре клинической и экспериментальной хирургии БелМАПО). Инициатором внутриоперационного забора крови и ее возвращения в кровяное русло является А.Ч. Шулейко.

Как правило, причиной образования аневризмы является один источник. Он легко определяется при легком отжатии кисти. Это место прижимается пальцем. Производится окончательная остановка кровотечения. Используется не Z-образный шов, а кисетный (рис. 139). После его наложения вокруг пальца он туго затягивается и завязывается. После этого он потягивается кверху и накладывается второй кисетный шов. Если имеется два источника кровотечения (центральный и дистальный), то они прижимаются двумя пальцами кисти (указательным и 3-м пальцем).


В тех ситуациях, когда не удается установить источник кровотечения, кровят целые участки ткани, используется вынужденная методика - тугое тампонирование марлевыми салфетками всей полости кисты. Обязательно подводится дренажная трубка. После санации брюшной полости последняя ушивается наглухо. Перед этим тампоны и дренажная трубка выводятся через контрапертуру слева или справа от срединной раны. Тампоны и дренажная трубка постепенно удаляются на 9-11-е сутки.

После удаления тампонов проводится дообследование для выработки дальнейшей оптимальной лечебной хирургической тактики. Эта методика применена нами у 11 больных, рецидив кровотечения возник у одного больного. Имелась пульсирующая гематома у ворот селезенки. Это подтвердилось с помощью компьютерной томографии. Проведена релапаротомия и спленэктомия. Кровотечение не возобновлялось и больной выздоровел.

Таким образом, для предупреждения осложнений кист поджелудочной желзы необходимо их раннее выявление и санация. Особенно это касается аневризм-кист. В плановом порядке можно выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме, часто с применением малоинвазивных методик.

В острой ситуации возникает вопрос о возможности проведения ангиографического исследования и выполнения эндоваскулярного пломбирования. К сожалению такое исследование ограничено временным фактором и тяжестью состояния больного. В случае возникновения повторной атаки кровотечения в брюшную полость будут упущены все попытки спасения жизни больного. Рентгенооперационная - это не операционная. Можно лишь предположить, что такое сочетание в будущем вполне возможно. В описанном выше наблюдении проведение даже простейших исследований не имело смысла, кроме лапаротомии, не говоря об эмболизации артерий.

Естественно, встает или встанет вопрос об открытой операции по ликвидации кисты и аневризмы (пульсирующей гематомы). Вот почему важно иметь в своем арсенале различные варианты резекций поджелудочной железы и применять их в зависимости от обстоятельств в каждом конкретном случае. На рис. 140 показан один из вариантов резекции перешейка и тела вместе с кистой или аневризмой (В.А. Кубышкин, А.В. Вишневский, С.А. Грищанков, Т.В. Шевченко, 2007). Хвост поджелудочной железы и селезенка сохранены.


Дистальный анастомоз культи хвоста сформирован с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Понятным является тот факт, что эта операция деликатная и требует высокой квалификации хирурга. Деликатность выполнения операции заключается в сохранении кровоснабжения хвоста и селезенки по селезеночным сосудам. И все же при таких резекциях наблюдается высокая частота развития панкреатического свища до 50—60% (В.А. Кубышкин, А.В. Вишневский и др., 2007).

Возможен и другой вариант операции, который нами выполнен при травматическом разрыве поджелудочной железы (И.Н. Гришин и соавт., 1993). С отключенной петлей тонкой кишки по Ру формируются два анастомоза: проксимальный (головка железы) и дистальный — с хвостом. Остальные варианты резекций представлены нами ранее.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич