Вирсунголитиаз как ретенционная киста поджелудочной железы. Кровотечение в вирсунгов проток

Кровотечение в вирсунгов проток. Встречается оно не так редко, как считалось ранее. По нашим данным такое кровотечение наблюдалось у 6 больных. Мы уверены, что эта частота вирсунгогеморрагий значительно занижена, и прежде всего из-за трудности диагностики. Всякий недиагностированный источник гастродуоденального кровотечения необходимо рассматривать с точки зрения возможности определения локализации патологии в вирсунговом протоке, и реже - в холедохе.

Важным является обследование подобных кровотечений на высоте их развития, что позволяет обнаружить выделение сгустков крови из фатерова соска. Большие возможности в этом имеет и селективная ангиография. Но все эти диагностические методы реальны при активном кровотечении. Больших аневризм при кровотечении в вирсунгов проток обычно не имеется. Аневризмы вскрываются в проток, который имеет четкие границы. По мере роста давления в вирсунгове протоке через фатеров сосок происходит опорожнение кровяного сгустка, периодически давая типичную картину гастродуоденального кровотечения с падением артериального давления, развитием тахикардии, падением количества эритроцитов и снижением показателя гемоглобина крови.

В половине случаев бывает рвота с примесью крови, что объясняется регургитацией из перерастянутой двенадцатиперстной кишки в просвет желудка. Постоянным симптомом является обильная мелена. У всех больных мы отметили характерную триаду, которая всегда наводит на мысль о кровотечении из вирсунгова протока (рис. 154). Эта триада протекает в четыре этапа.


• Появляется боль в эпигастральной области. Эта боль постоянно нарастает.
• Постепенно по мере появления болей повышается температура тела, но не очень высоко - до 38-39 °С.
• Развивается типичный синдром обильного гастродуоденального кровотечения.
• На фоне обильного кровотечения вначале исчезает болевой синдром и вместе с ним нормализуется температура тела.

Кровотечение останавливается не сразу, да и его признаки сохраняются значительное время.

У всех оперированных нами больных во время вмешательства был ранее констатирован хронический панкреатит с мелкими конкрементами в вирсунговом протоке. Последний всегда был расширен.

Интересен тот факт, что в одном хирургическом стационаре г. Минска у наблюдаемого нами больного была в прошлом произведена для остановки гастродуоденального кровотечения - резекция желудка по Бильрот-2. Однако кровотечения через некоторое время стали опять повторяться с той же выраженной клинической картиной. Произведена резекция желудка. Через некоторое время кровотечение повторилось.



Больной переведен в Минскую областную клиническую больницу. При фиброгастродуоденоскопии было обнаружено кровотечение из фатерова соска, и больной взят на операцию. Обнаружен хронический панкреатит (индуративный).

После вскрытия вирсунгова протока в нем обнаружены мелкие конкременты. Во время их извлечения возобновилось фонтанирующее кровотечение в области а. раncreatico magna. Временно оно было остановлено прижатием пальцами. Проекция кровотечения прошита двумя шелковыми лигатурами без захватывания их в просвете вирсунгова протока.

Кровотечение было надежно остановлено. Поставлен наружный дренаж в просвет протока. Конец трубки выведен в левом подреберье. В течение одного месяца по дренажу выделялся панкреатический сок. Затем его выделение прекратилось, и наружный дренаж поэтапно удален. Больной выписан из стационара и больше с подобными жалобами и симптомами не обращался.

Внимательно оценивая наш опыт хирургического лечения гастродуоденальных кровотечений по поводу язвенной болезни, особенно без четко выраженной причины, следует отметить, что и проводимая резекция желудка вызывает сомнение в ее логичности. Опыт показывает, что у многих больных возникали повторные и неоднократные кровотечения, что вынуждало хирургов производить повторные и безуспешные операции. Примером этого является наблюдение, приведенное нами ранее в общей части работы.



Самое главное, что во многих случаях причина кровотечения так и не была выяснена. Начиная с 1975 г. при таких ситуациях производилась панаортография, а затем селективная ангиография селезеночной, верхнебрыжеечной и почечных артерий. Важная информация была получена при контрастировании чревного ствола и печеночной артерии.

Так, в одном наблюдении пациент неоднократно госпитализировался в хирургические отделения клиник г. Минска по поводу массивных, внезапных гастродуоденальных кровотечений. В последний раз он в конце 80-х гг. прошлого века поступил в специализированное отделение больницы скорой помощи со всеми признаками массивного гастродуоденального кровотечения с расстройствами центральной гемодинамики.

Больной взят на операционный стол для экстренной операции, где ему была произведена эзофагогастродуоденоскопия опытным специалистом. Причина кровотечения не была обнаружена. Больному начато консервативное лечение и его общее состояние стабилизировалось. Он был переведен в Минскую областную клиническую больницу, где ему была произведена срочная ангиография. Обнаружена небольшая тромбировшаяся аневризма в проекции a. pancreatica magna. Больной срочно оперирован.

На операции обнаружена склерозированная поджелудочная железа. После пункции вирсунгова протока, последний продольным разрезом был вскрыт. В нем был обнаружен плотный кровяной сгусток. При его удалении началось массивное пульсирующее кровотечение из вирсунгова протока. Прижатием пальца кровотечение остановлено. Двумя швами с захватом ткани поджелудочной железы (сверху) и лигированием, кровотечение временно остановлено. При ревизии протока обнаружены мелкие конкременты серого цвета, которые удалены. Налажено наружное дренирование протока. Выделение панкреатического сока из дренажа постепенно прекратилось. Дренаж на 14-е сутки удален. Наступило выздоровление. Констатирован индуративный панкреатит с вирсунголитиазом (рис. 155).


Данный случай был демонстрирован на хирургическом городском обществе хирургов г. Минска в декабре 1986 г.
Всегда возникает вопрос после хирургической остановки кровотечения о необходимости формирования вирсунгоэнтероанастомоза с отключенной петлей тонкой кишки по Ру. У всех оперированных больных произведено наружное дренирование вирсунгова протока. Для окончательного решения этого вопроса необходимо накопление соответствующего клинического опыта.

Пока после остановки кровотечения хирурги не решаются закончить этот этап операции вирсунгоеюноанастомозом из-за боязни рецидива кровотечения. Всем 5 больным, которым был выполнен подобный объем операции, выздоровели и повторно не обращались за помощью. Наружный панкреатический свищ заживал в течение одного месяца, как только на 12-е сутки удалялся наружный дренаж.

Отсюда можно предположить, что гастродуоденальные кровотечения неясной этиологии во многих случаях могут быть связаны с кровотечениями из вирсунгова протока в связи со вскрытием в него кровеносных сосудов. Особенно тогда, когда они страдают вирсунголитиазом, или иначе говоря — ретенционной кистой. Вот почему в этом направлении и должен быть предпринят весь арсенал исследований, в том числе селективная ангиография. Она должна быть не только диагностическим элементом, но и лечебным, когда можно произвести эмболизацию не только крупной артерии, но и ее ветвей.

Так, у одного больного после резекции хвоста поджелудочной железы в связи кистой возникло кровотечение в вирсунгов проток. Произведена селективная ангиография селезеночной артерии и установлена ложная аневризма, примыкающая к вирсунгову протоку. Открытая попытка лигирования ложной аневризмы не дало эффекта, тогда через 2-3 суток после неудавшейся операции, произведена эмболизация ветви селезеночной артерии ангиографическим путем.

Считаем, что выявление причин кровотечения и остановка их ангиографическим путем является показателем уровня разработки этой проблемы в соответствующем лечебном учреждении. Следует отметить, что такой подход максимально уменьшает число осложнений. Ни одного случая летального исхода в наших наблюдениях не было.

В заключение следует отметить, что кровотечение в вирсунгов проток может быть и другой этиологии. Оно может быть основным симптомом распада злокачественной опухоли головки или тела поджелудочной железы. Кровь в моче — первый признак гипернефромы почки. Это часто подтверждается ангиографией. Аналогию можно провести по его любой локализации в пищеварительном тракте. Нами наблюдались два подобных больных, у которых развилась вирсунгография как результат распада опухоли. Одного больного удалось спасти. У второго попытка остановки кровотечения была проведена с запозданием. Больной погиб от необратимой декортикации коры головного мозга.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич