Кисты и свищи поджелудочной железы и их лечение. Кровотечения из свища

Видео: Стентирование желчного протока по поводу послеоперационного свища (торцевая папиллотомия)

Кровотечения из свища. Это грозное осложнение. Патогенез его такой же, как и при кистах поджелудочной железы — изъязвление одного из крупных сосудов независимо от того, вена это или артерия, и определяется по содержимому панкреатического свища. Массивное кровотечение прежде всего требует экстренных мер. Остановка кровотечения почти всегда удается путем тампонирования свищевого хода. Но эта мера только в половине случаев является окончательной. В большинстве наступает рецидив кровотечения и принять решение об его окончательной остановке всегда трудно.

Это зависит от незнания четкого расположения начала свищевого хода: в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. В хвосте свищевой ход очень часто проникает в ворота селезенки, и это требует спленэктомии. Хуже обстоит дело, если кровотечение возникает из свищевого хода, расположенного в головке поджелудочной железы. Кровотечение иногда не удается остановить даже при активном хирургическом вмешательстве. Объемы кровотечения непредсказуемы и сопровождаются высокой летальностью. Следует отметить, что основной причиной гибели больных с панкрео-некрозом до сих пор остается это тяжелое осложнение. Особенно оно опасно для жизни при недостаточно сформированных кистах, когда еще продолжается отторжение некротических тканей прямо в кисте (рис. 165).


Кровотечение через внутренний панкреатический свищ в просвет полого органа. Самой частой зоной такого кровотечения является двенадцатиперстная кишка (рис. 166).


Комбинированные кровотечения в просвет полого органа и через наружное отверстие панкреатического свища. Это наиболее опасное для жизни кровотечение, так как временная остановка его в большинстве случаев неэффективна. По этой причине мы выделяем данное осложнение отдельно. Понятно, что тампонирование, даже глубокое, может не достичь источника кровотечения. Оно продолжается в полной мере в просвет полого органа и чаще всего в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 167).


Это является одной из основных причин летального исхода. К счастью такие осложнения встречаются не так часто. Нами наблюдалось 6 больных. У всех были Сформировавшиеся свищи. Трем из них выполнена попытка радикальной операции — панкреатодуоденальная резекция. Два из них умерли. Тщательный анализ причин их смерти — неадекватная реанимационно-интенсивная терапия больных в ближайшие сроки после операции (невосполненный объем циркулирующей крови). Тогда еще не было аппарата «Фрезениус», на аутопсии - операции были выполнены в полном объеме. Больные, которым проводилось консервативное лечение, погибли от острой кровопотери.



В литературе имеются отдельные сообщения о длительном лечении панкреатических свищей, приведших в конечном итоге к трансформации в рак. Но это очень редкое явление.

Клиническая картина и диагностика панкреатических свищей. В зависимости от механизма развития кист, их лечение зависит от клинического течения свищей.

Сначала формируются свищи после наружного дренирования гнойных полостей в стадии отторжения некротических тканей поджелудочной железы. Хирургические вмешательства обычно производятся на 3—5-й неделе заболевания при панкреонекрозах. Подведенные к некротическим и гнойным полостям дренажи помогают оттоку гнойного содержимого с участками некротических тканей. Выделение гнойного содержимого и некротических масс по дренажу не подтверждает наличия панкреатического свища до тех пор, пока по дренажной трубке не станет выделяться почти чистый панкреатический сок.



Это подтверждается не только внешним видом отделяемого по дренажной трубке прозрачным содержимым, но и специальными исследованиями. Количество отделяемого сока может варьировать в зависимости от эмоционального состояния больных, характера пищи, времени суток (ночью выделяется меньше). Постепенное уменьшение выделения содержимого указывает на тенденцию закрытия свища.

Если свищ не закрывается и по дренажной трубке выделяется значительное количество панкреатического содержимого, то в этом случае свищ является первичным. Если прекращается выделение по дренажной трубке панкреатического сока (трубка удалена), то такой свищ считается зажившим. Однако в некоторых случаях в месте заживления появляется покраснение кожных покровов, повышается температура тела, появляется болевой синдром, свищ опять открывается и по нему начинает вновь выделяться панкреатическое содержимое.

Такой свищ следует называть рецидивным. Если такое явление повторяется неоднократно, то это уже рецидивирующий свищ. Сюда же относятся и свищи, которые рецидивируют после консервативного или хирургического лечения. Иногда свищ соединен с главным панкреатическим протоком, содержимое склонно значительно увеличиваться или уменьшаться. В этих случаях подразумевают неполный панкреатический свищ, который подтверждается фистулографией. Последнюю всегда следует производить для дифференцировки панкреатического свища от дуоденального или кишечных свищей. При этих свищах всегда отмечается мацерация кожи вокруг свищевого хода.

Консервативное лечение панкреатических свищей и их осложнений. Успех консервативного лечения зависит от возникших в процессе лечения осложнений. Это касается кровотечения, комбинированного кровотечения в просвет полого органа и в наружный свищ. Образовавшиеся по ходу свища грануляции - благоприятные признаки его заживления. Хорошим прогнозом для заживления является постепенное уменьшение выделения панкреатического сока при глубоком расположении дренажной трубки. Такое уменьшение выделения содержимого следует толковать двояко.

Первое, грануляции хорошо заполняют проксимальную часть полости сформировавшейся или сформировавшейся кисты. В этой ситуации обычно дольковые и междольковые протоки облитерируются. Второе, уменьшение выделения панкреатического сока может быть объяснено хорошим оттоком по основным панкреатическим ходам, т.е. давление в протоках создано таким образом, что направление сокоотделения происходит по направлению к просвету двенадцатиперстной кишки. Следует думать, что и механизм заживления внутренних панкреатических свищей идет таким же образом.

Как только из свища практически перестает выделяться панкреатический сок, возникают все предпосылки для поэтапного удаления дренажной трубки. По срокам свищ должен быть закрыт у наружного отверстия. Быстрое удаление дренажа и закрытие свища у выхода может привести к развитию кисты поджелудочной железы или к ее рецидиву, если киста была дренирована наружу. В этом и заключается проблема широкого применения на практике наружного дренирования в лечении кист.

Естественно, всегда возникает вопрос о влиянии диеты в закрытии панкреатических свищей. Это влияние только одно — уменьшение объема выделения панкреатического сока. Чем меньше выделяется сок, тем лучше условия для бескровного закрытия свища. Необходимо понимать, что упомянутый выше механизм закрытия свищей является ведущим. Трудно себе представить, что при наличии препятствия в крупных или в основном панкреатических протоках под влиянием диеты быстрее закрылся бы свищ, тем более без образования кисты или ее рецидива. Указанные выше механизмы закрытия свищей являются превалирующими. Диета лишь способствует их закрытию, создавая благоприятные условия.

Известно, что еще в 1907 г. Вольгемут предлагал жировую диету с ссылкой на то, что она тормозит панкреатическую секрецию у людей. Однако многие авторы (Elliter, Kahn 1903- Haberer, 1917) наоборот отметили существенное уменьшение секреции при углеводной диете. Это же подтвердил Л.С. Луканцевер (1948).

Большое внимание было уделено медикаментозной терапии (атропин, панкреатин, пантаксш и др.). Отмечено, что ее влияние на закрытие панкреатических свищей или трудно доказуемо, или просто малоэффективно. Основным является заполнение грануляциями внутренних поверхностей свищей и кист, полная блокада панкреатических ходов в области поверхности свища и адекватный отток по оставшимся панкреатическим путям. Рентгенотерапия свищей в этих случаях является способствующим фактором, но не основным.

Наш опыт показывает, что буквально все свищи склонны заживать самостоятельно, но для этого требуются большие промежутки времени.

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич