Дисфункция легких, сопровождаемая дыхательной недостаточностью и легочное сердце при беременности

Беременность хорошо переносится, если у женщин отсутствует диспноэ в покое.

По данным обзора Gaensler et al. женщины после пульмонэктомии (ггульмэктомии) переносят беременность без дополнительных осложнений. Доказано, что женщины с обширной резекцией при отсутствии нарушений дыхания в покое переносят беременность достаточно легко. По имеющимся данным, исход беременности при эмфиземе вследствие дефицита а-антитрипсина был благоприятным.

Беременность и кистозный фиброз

На исход беременности влияет состояние респираторной функции женщины до наступления беременности.
Вопросы фертильности и продолжительности жизни.

Кистозный фиброз (КФ) — наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом передачи, при котором образуется дефектный белок CFTR (cistic fibrosis trabsmembrane conductance regulator), который в норме регулирует транспорт хлоридов (и опосредованно — натрия и воды) через клеточные мембраны. Наибольшее значение имеют нарушения функции переваривания и всасывания пищи вследствие недостаточности поджелудочной железы и распространенные бронхоэктазы, которые сопровождаются рецидивирующими легочными инфекциями и приводят к обструкции бронхов, уменьшению количества легочной паренхимы, легочной гипертензии и в конечном счете к развитию легочного сердца и смерти в возрасте 20-40 лет. Благодаря созданию групп специалистов по кистозному фиброзу и клиник, предлагающих «самое лучшее» лечение рецидивирующих легочных инфекций и мальабсорбции, средняя продолжительность жизни больных увеличилась с 14 лет в 1969 году до 32 лет в 2000 году (данные США).
Фертильность женщин с КФ может быть сниженной из-за слишком густой слизистой пробки в цервикальном канале или отсутствия овуляции (аменореи), которые сочетаются с истощением (жира в организме < 17%) и сниженной дыхательной функцией (объем форсированного выдоха за 1 секунду или FEV, (ОФВ) на 50 % ниже нормы). Несмотря на это, те женщины, которым удалось забеременеть, переносят беременность хорошо. В двух недавних обзорах проанализированы данные британской базы данных по кистозному фиброзу и отдела регистрации пациентов с кистозным фиброзом США. Подсчитано количество британских женщин с кистозным фиброзом, у которых беременность наступила с 1995 по 2001 годы. Из 1143 женщин репродуктивного возраста забеременело 65 (5,7%)- это составляет примерно половину ожидаемой частоты наступления беременности в общей популяции. Общее число беременностей составило 85. Исходы были очень хорошими (74 % беременностей закончились срочными родами, 17 % — преждевременными родами, 8 % — самопроизвольными и 0 % -- медицинскими абортами, материнской смертности не было). Эти результаты отражают и положение в других странах (Канаде, Франции, Скандинавии). Напротив, в более раннем британском обзоре, охватывающем 1977-1996 годы, только 36 % цз 72 беременностей закончились срочными родами, а 20 % — медицинскими абортами.
Американский обзор, в основном сосредоточенный на функциональном состоянии легких до и после беременности, выглядит особенно оптимистично. Отмечено, что при наступлении беременности продолжительность жизни не уменьшалась, а функция легких не ухудшалась (как при кратковременном, так и при длительном наблюдении) по сравнению с контрольной группой небеременных женщин (с поправкой на возраст, рост, вес, число обострений респираторных заболеваний в год, функции легких и наличия сахарного диабета, который часто сопровождается тяжелой панкреатической недостаточностью). Авторы тем не менее указывают, что 20 % матерей с КФ могут умереть до достижения их детьми десятилетнего возраста (40 %, если FEV, матери < 40 %).
В Эдинбургском обзоре делается, вывод, что «здоровые» пациенты с КФ (с FEV, > 75 % и нормальной функцией ЖКТ) могут рассчитывать на нормальное течение беременности и рождение в срок здорового ребенка, а на отсутствие дальнейшего ухудшения функции легких больше, чем не беременевшие женщины. При худшей функции легких, если FEV, < 60 %, существует большая вероятность рождения недоношенного ребенка путем кесарева сечения, осложнений со стороны матери и ребенка и меньшая вероятность грудного вскармливания. Функция легких является лучшим прогностическим фактором для исхода беременности, чем вес тела или индекс массы тела (ИМТ). Таким образом в Эдинбургском обзоре даны следующие короткие резюме. При FEV, > 50 % исход для ребенка, вероятнее всего, будет хорошим. При FEV, < 50 % только в половине случаев ребенок родится живым, а продолжительность жизни матери будет мала. Степень уменьшения FEV, может быть важнее, чем абсолютные цифры. Подтверждение легочной гипертензии с низкой диффузионной способностью/транспортным фактором (Dlco/7lco) (< 50 % нормальных) вкупе с легочным сердцем (низкое РаО, и высокое РаС02) является абсолютным противопоказанием для беременности. FEV, < 50 % является относительным противопоказанием. Имеются сообщения об увеличении количества трансплантаций второго легкого при КФ. Хотя предполагается, что дополнительный риск отторжения трансплантата, органной недостаточности или аномалий плода невелик, в Эдинбургском обзоре рекомендуется отложить беременность по крайней мере на 2 года после операции.

Внелегочные заболевания, которые могут сопровождаться дыхательной недостаточностью при беременности

Заболевания грудной клетки

Сколиоз: идиопатический (большинство случаев), нервно-мышечный, остеогенный, связанный с наследственными нарушениями, например, нейрофиброматозом, синдромом Марфана
Кифоз: спинальный ТВ, идиопатический

Нервно-мышечные заболевания

Мышечные дистрофии: Мышечная дистрофия пояса конечностей- Врожденная мышечная дистрофия- Лицеплечелопаточная мышечная дистрофия.
Миопатии: Врожденные (Немалининовая миопатия- Дефицит кислой мальтазы (болезнь Помпе)- Болезнь центрального стержня)- Приобретенные: полимиозит myastenia gravis.
Спинальная мышечная атрофия: заболевание клеток передних рогов спинного мозга
Комбинированная мышечная слабость и нарушения вентиляции: миотоническая дистрофия

Нарушения вентиляции

Первичная альвеолярная гиповентиляция
Апноэ во сне центрального генеза Обструктивное апноэ во сне

Нарушения конфигурации грудной стенки, в том числе сколиоз и кифоз, нервно-мышечные заболевания, поражающие дыхательную мускулатуру и нарушения центрального происхождения могут прогрессировать до развития вентиляционной недостаточности и легочного сердца, если нагрузка на дыхательную систему превышает возможности аккомодации или сила вентиляции недостаточна. При заболеваниях грудной клетки и слабости дыхательных мышц функциональные нарушения вентиляции характеризуются снижением форсированной жизненной емкости, FEV, и TLC при нормальном соотношении FEV,/ FVC (ОФВ,/ФЖЕЛ). Многие нервно-мышечные заболевания осложняются сколиозом.

Обзор случаев беременности при внелегочных нарушениях

Пациенты со сколиозом, у которых заболевание возникло в юности, обычно подвержены меньшему риску кардиореспираторных нарушений при беременности. При раннем начале заболевания и стабильной умеренной слабости дыхательных мышц исход беременности может быть благоприятным, если жизненная емкость легких превышает 0,80-1,25 л и нет доказательств наличия легочной гипертензии.

Если при беременности или после родов развивается гиперкапническая респираторная недостаточность или легочное сердце, женщине может помочь неинвазивная интраназальная прерывистая вентиляция с положительным или отрицательным давлением.
Назальную прерывистую вентиляцию (НПВ) нужно предусмотреть даже в случае умеренной степени нарушений дыхания во сне. Продолжительная терапия патологии дыхательных путей под давлением эффективна при обструктивном апноэ во сне.
В случае высокого риска осложнений важно как можно раньше привлечь команду специалистов, знакомых с назальной прерывистой вентиляцией, а также осуществлять мониторинг ночной и дневной оксигенации.

Сколиоз

При умеренно выраженном сколиозе (< 50°) исход беременности относительно благоприятный. В более тяжелых случаях может` потребоваться временная искусственная вентиляция легких.

Сколиоз является наиболее распространенным нарушением строения грудной клетки, а латеральное искривление, превышающее 70°, имеется у 0,01 % населения. В 80 % случаев сколиоз — идиопатический, в остальных случаях это результат нервно-мышечных заболеваний, остеогенных причин, операций на грудной клетке или врожденных нарушений. Искривление, которое появляется в подростковый период, чаще встречается у женщин, в то время как рано возникающие изменения наблюдаются одинаково часто у представителей обоих полов. Наличие сколиоза имеет важное значение при беременности, так как заметное искривление грудной клетки может быть причиной вентиляционной недостаточности и легочного сердца, а поясничное искривление может вызвать акушерские осложнения. У девочек со сколиозом менархе имеет тенденцию к задержке.
Данные о частоте беременностей у женщин с нарушением строения грудной стенки вариабельны. В серии исследований, проведенных в Иоганнесбурге, среди 119 678 рожавших женщин у 50 имелось заболевание грудной стенки (преимущественно кифоз Пота). Такой высокий показатель (1 : 2394) отражает широкое распространение туберкулеза в Южной Африке. По данным других исследований частота кифосколиоза у беременных варьирует от 1 : 1471 до 1: 12 000, средняя цифра составляет 1 : 5253. Siegler и Zorab сообщают о 64 случаях беременности среди 205 женщин со сколиозом, посещавших пульмонологическую клинику. Исходы были разными в зависимости от того, имелись ли у женщины респираторные проблемы до беременности или они возникли во время беременности.
Более свежие исследования подтверждают относительно хороший исход беременности при нарушениях строения грудной стенки. Это, вероятно, связано с тем, что у большинства женщин имелся умеренный грудной сколиоз (< 50°), при котором матовероятно возникновение сердечно-легочных и акушерских осложнений. У некоторых пациенток тем не менее имеется высокий риск сердечно-легочной декомпенсации во время беременности, родов и в послеродовом периоде.
Женщины с искривлением грудного отдела позвоночника менее чем на 50° испытывают минимальные изменения механики грудной клетки, а при более выраженном искривлении имеется снижение податливости грудной стенки. Вентиляционная недостаточность усиливается во сне. Это связано с тем, что во время фазы сна с быстрыми движениями глаз происходит ингибирование деятельности межреберных мышц, и только работа диафрагмы обеспечивает объем вдоха. Вентиляционная сила тоже снижается во время обеих фаз сна. Если нарушена функция диафрагмы, во время сна может возникнуть заметная гиповентиляция. Это служит причинойтипоксемии с потенциальными осложнениями для матери и для плода. Поэтому, если подозревают вентиляционную недостаточность, важное значение имеет мониторинг дыхания во время сна. Без лечения тяжелая ночная гиповентиляция прогрессирует в дневную гипоксемию и гиперкапнию, легочную гипертензию и правостороннюю сердечную недостаточность.
У пациенток с жизненной емкостью легких менее 1 л давление в легочной артерии может повышаться при физической нагрузке в отсутствие гипоксемии. Это происходит в результате увеличенного сердечного выброса, проходящего через легочное сосудистое русло сниженной емкости. Неизвестно, провоцирует ли увеличенный сердечный выброс у беременных женщин со сколиозом легочную гипертензию с помощью такого же механизма, или действие эстрогенов на легочные сосуды может компенсировать этот процесс.
Долговременные исследования показывают, что ЖЕЛ пациенток с идиопатический сколиозом, у которых имеется риск сердечно-легочной декомпенсации, составляет менее 50% от нормального. Риск повышается, если ЖЕЛ меньше 1 л. При раннем возникновении сколиоза (до достижения пятилетнего возраста) он сопровождается повышением частоты сердечно-легочной недостаточности и высокой смертностью. Предполагают, что причиной этого является угнетение роста альвеол и легочных сосудов деформированной грудной стенкой.
Женщины, у которых сколиоз развивается в подростковом возрасте, а ЖЕЛ составляет более 50 % от предполагаемой, могут быть уверены, что респираторные проблемы у них маловероятны.

Исход беременности при сколиозе
По оценкам Phelan et al. при сколиозе материнская смертность составила 2,6 %, а перинатальная смертность — 3,8%. Однако эта статистика зависит от отбора пациенток и основного заболевания.
Среди 50 беременных женщин с кифосколиозом, наблюдаемых в госпитале Baragwanath в Южной Африке в течение 9 лет, у 42 был спинальный туберкулез, у 3 — полиомиелит в анамнезе, у 1 — спинальная опухоль, в 4-х случаях причина деформации была неизвестна. Две женщины умерли от сердечно-легочной недостаточности, три пациентки пережили сердечную или респираторную недостаточность, а у двух развился послеродовый бронхит. Было пять перинатальных смертей, хотя неправильное положение плода встречалось редко. Данные о функции легких были недоступны, но наиболее важным прогностическими факторами явились степень деформации и сторона грудной клетки.
В европейских и американских отчетах речь обычно идет об идиопатическом сколиозе. В британском наблюдении 35 беременностей у 14 пациенток со значительным идиопатическим грудным сколиозом (угол Cobb > 90°), что свидетельствует ЖЕЛ меньше 1365 мл (33—61 % от нормальной), не отмечено осложнений ни со стороны матери, ни со стороны плода.
Данные о 118 беременностях у 64 пациенток с грудным сколиозом (главным образом идиопатическим) были представлены королевским госпиталем Brompton. У 42 пациенток искривление превышало 60°, а у 12 ЖЕЛ была менее 1 л. Одышка возникла во время беременности у 17% пациенток, но ни у одной из них не развилась сердечно-легочная декомпенсация. Вагинальное родоразрешение в 83% случаев было успешным. Ретроспективная почтовая анкета, адресованная пациенткам, частично осталась без ответа, что не позволяет исключить материнскую смертность. Однако авторы полагают, что дальнейшее наблюдение подтвердит, что пациентки, не ответившие на анкету, живы.
Некоторые работы подтверждают, что прогрессирование стабильных торако-люмбальных искривлений легкой и умеренной степени во время и после беременности маловероятно. Сколиоз нервно-мышечного происхождения, особенно нестабильный, может усилиться.

Пример

Наблюдение. Беременность у пациентки с ригидным спинальным синдромом и врожденной миодистрофией.
Родилась с билатеральной контрактурой стоп. В семье не было нервно мышечных заболеваний. В раннем детстве была проведена операция и наложение гипса по поводу имевшихся контрактур.
Имелась задержка моторного развития.
В возрасте 11 лет: развился лордосколиоз. Отмечалась одышка с непродуктивным кашлем после ходьбы на расстояние 50 м.
В возрасте 16 лет: задержка полового созревания, недостаточный вес. Обучалась профессии парикмахера, но не могла долго держать в руках фен. Прекратила профессиональное обучение.

Обследования
Астеническое телосложение, ригидный позвоночник с тораколюмбальным лордосколиозом. Легкая слабость при сгибании шеи, сгибании и разгибании рук в локтях и разгибании пальцев. Рефлексы нормальные. ФЖЕЛ 1,35 л (43% от нормальной) в положении сидя и 1,05 л (34% от нормальной) в положении лежа: уменьшение абсолютной ФЖЕЛ на 22%.
Измерение силы дыхательной мускулатуры: максимальное давление при вдохе ртом 36,7 см вод. ст. (в норме > 80 см вод. ст.), максимальное давление при выдохе ртом 52,2 см вод. ст. (в норме > 100 см вод. ст.), при вдохе носом трансдиафрагмальное давление 46,7 см вод. ст. (в норме > 80 см вод. ст.), желудочное давление при кашле 99 см вод. ст. (в норме > 120 см вод. ст.). Билатеральное время проведения по п. phrenicus нормальное.
Эхокардиография: размеры и функция правого и левого желудочков нормальные. Вес 31 кг.
Биопсия мышц: соответствует мерозинпозитивной врожденной мышечной дистрофии и сопровождается синдромом ригидности позвоночника.
Ночной мониторинг дыхания демонстрирует нормальное базальное SaQ2 (96 %) при пробуждении с падениями до минимума (70 %) во время фазы сна с быстрыми движениями глаз. Чрескожное РаС02 (Тс С02) повышается от 6,29 до 9,7 кПа.
Ведение: так как у пациентки отмечалась утренняя головная боль, слабость в дневное время с подтвержденной ночной гиповентиляцией и плохое физическое развитие, была начата ночная НПВ с использованием вентиляционного аппарата с заранее заданным давлением. Через несколько недель пациентка отметила улучшение переносимости физических нагрузок и отсутствие головной боли по утрам, особенно после вечеринок накануне. Через несколько месяцев вес увеличился до 34,1 кг, появились месячные.
В возрасте 17лет: может работать неполный рабочий день в парикмахерской или з$-кусочной. Пользуется НПВ каждую ночь, в том числе в дни дискотек.
В возрасте 19 лет: стабильное соотношение FEWFVC = 990/1250 мл.
В возрасте 23 лет: беременна. Генетическая консультация: риск рождения больного ребенка низкий. Ортопедическая консультация: спинальное искривление стабильно. Нормальная беременность и увеличение веса. УЗИ плода: нормальное развитие.
Повторное исследование во сне. Используется аппаратура для НПВ с целью нормализации уровня С02 в течение беременности и достижения нормального Sa02 в ночное время.
Парциальное давление газов в артериальной крови днем на 24-й неделе беременности: Ра02 = 14,2 кПа, РаС02 = 2,41 кПа, FEV-/FVC = 1,1/1,25 л. Продолжает пользоваться аппаратом для НПВ ночью и короткое время днем в третьем триместре беременности. Поддерживает контакт с врачом, анестезиологом и акушеркой. На 36-й неделе — кесарево сечение под эпидуральной анестезией. Аппарат для НПВ применяется во время родоразрешения и в период реконвалес-ценции. Ребенок—здоровая девочка весом 4 фунта 8 унций. Выписана из госпиталя через 48 ч.
После родов: FEV,/FVC % 1,05/1,28 л, Ра02 = 14,7 кПа, РаС02 = 3,9 кПа. Сколиоз во время беременности не прогрессировал. Продолжает пользоваться аппаратом для НПВ ночью.
Ребенок: нормальное моторное развитие.

Факторы, которые вносят вклад в развитие респираторной недостаточности при беременности, изучались Sawicka et al. у 6 пациенток с заболеваниями грудной стенки. У 4 из них сколиоз был идиопатическим, у 2 — полиомиелит в анамнезе. У всех сколиоз развился в возрасте менее 8 лет. В среднем ЖЕЛ составляла 920 мл (33% от нормальной). У одной из женщин, кроме того, была астма. У пяти пациенток возникло прогрессирующее диспноэ во втором или третьем триместре беременности. У четырех из них к моменту родов развилась респираторная недостаточность или легочное сердце. Ведение двух пациенток осуществлялось с использованием вентиляции с отрицательным давлением, одной — с использованием неинвазивной вентиляции с положительным давлением, а еще одной — с применением управляемой кислородной терапии. Возможность раннего избирательного кесарева сечения рассматривалась у четырех пациенток. У трех после родов возник острый сердечно-легочный дистресс, требовавший механической вентиляции. Все пациентки и их новорожденные дети остались живы, но требовалась неинвазивная поддержка дыхания у матерей в ночное время.
Хотя вентиляция с отрицательным давлением при помощи аппарата «железные легкие» была успешной в серии, описанной выше, сейчас стали доступными более легкие в применении новые неинвазивные методы. В случае, представленном в наблюдении, и в некоторых других случаях для поддержания нужного уровня газов в артериальной крови беременных женщин со сколиозом, как при наличии, так и при отсутствии нервно-мышечных заболеваний, эффективно применялась назальная прерывистая вентиляция (НПВ).

Исход беременности при нервно-мышечных заболеваниях

Тщательный мониторинг, раннее родоразрешение, может потребоваться искусственная вентиляция легких.

Хотя такие нарушения встречаются относительно редко, по имеющимся оценкам, по крайней мере 200 000 человек в Европе страдают наследственными или приобретенными нервно-мышечными заболеваниями.
Изменения строения грудной стенки могут возникать у пациентов со слабостью дыхательной мускулатуры и при отсутствии деформации позвоночника и ребер. Estenne et al. показали, что подвижность грудной стенки снижена у 75 % пациентов без сколиоза с ЖЕЛ, составляющей 50—60 % от нормы. Эластичность легких тоже может снижаться в результате малого объема воздуха, поступающего в них при вдохе, и сдвига кривой легочного давления-объема. При нарушениях строения грудной стенки работе дыхательных мышц мешают механические препятствия, следовательно, дыхание требует дополнительных усилий. Хотя нет доказательств, что во время беременности функция дыхательных мьшц ослаблена, без сомнения, слабые инспираторные мышцы могут оказаться неспособными поддерживать добавочную рабочую нагрузку, вызванную повышенным сопротивлением грудной клетки, которое возникает во время беременности. У пациенток со слабостью дыхательной мускулатуры, особенно диафрагмы, имеется тенденция к развитию гиперкапнии, если сила респираторных мышц < 30 % от нормальной.
У пациентов со слабыми инспираторными мышцами возникают микроателектазы и более обширные ателектазы с тенденцией к возникновению рецидивирующих респираторных инфекций, а результатом слабости экспираторных мышц является затрудненное откашливание. Базальные ателектазы могут отягощаться снижением ФОЕ (функциональной остаточной емкости легких), которая становится еще ниже по мере увеличения матки. Бульбарная недостаточность повышает риск респираторных инфекций вследствие аспирации.
Несмотря на предположение, что у пациенток со сколиозом, развившимся вследствие мышечной дистрофии при ЖЕЛ < 1,0 л, исход беременности может быть плохим как для матери, так и для плода, недавние исследования показали, что это не так, особенно при осуществлении вентиляционной поддержки. Имеется большое число отчетов о хорошем исходе беременности при спинальной мышечной атрофии и других нервно-мышечных заболеваниях у пациенток с минимальным респираторным резервом, даже при ЖЕЛ, равной 5% от нормальной. Во всех случаях проводился тщательный мониторинг газов артериальной крови у матери и раннее родоразрешение. Поддержка дыхания осуществлялась при помощи НПВ.

Первичная альвеолярная гиповентиляция легких и беременность

Опыт ограничен.

Это состояние (известное еще под названием «проклятие Ундины») характеризуется отсутствием или снижением ответа дыхательной системы на гиперкапнию, гипоксию или то и другое. Объемы легких нормальные. Без вмешательства значительная гиповентиляция возникает во сне, когда сознательное управление дыханием отсутствует. У людей, страдающих этим нарушением, развивается де-компенсированная гиперкапническая недостаточность или легочное сердце. Это состояние может быть врожденным или приобретенным (причины неизвестны). В отчете Pieters et al. сообщается о женщине, у которой первичная альвеолярная гиповентиляция возникла впервые в 20-летнем возрасте. Клиническими проявлениями были гиперкапническая респираторная недостаточность, полицитемия и легочная гипертензия (давление в легочной артерии 100 мм рт. ст.). Для уменьшения дыхательной недостаточности ночью применяли НПВ- измененные показатели вернулись к норме через несколько месяцев. Во время беременности пациентка продолжала пользоваться НПВ. Плод развивался нормально. Роды стимулировали на 39-й неделе- родоразрешение провели с помощью вакуум-экстракции- осложнений не возникло. В течение 27 месяцев последующего наблюдения мать и ребенок были здоровы.

Обструктивное апноэ во сне и беременность

ОАС может ухудшиться во время беременности.
Для женщин даже с легкой степенью нарушения дыхания во сне следует предусмотреть НПВ.

Обструктивное апноэ во сне (ОАС), как недавно было установлено, является главной причиной дыхательной недостаточности во время сна. Первоначально считали, что у женщин репродуктивного возраста оно встречается редко, но затем появились отчеты, в которых сообщалось об ОАС, осложняющем беременность.
Ночной мониторинг показал, что во время сна происходят многократные падения показателя насыщения крови кислородом в результате повторяющихся периодов обструкции верхних дыхательных путей. Падение функциональное остаточной емкости (ФОЕ), которое сопровождает поздние сроки беременности, вероятно, приводит к большей степени гипоксемии во время апноэ и в периоды гиповентиляции, чем при отсутствии беременности, так как запас кислорода в альвеолах истощается быстрее. Каждое апноэ заканчивается пробуждением, в результате чего сон становится прерывистым и возникает сонливость днем. Пробуждение сопровождается повышением симпатической активности, что вызывает колебания системного кровяного давления.
Высокий уровень прогестерона при беременности не предупреждает нарушения дыхания во время сна у женщин с умеренным или тяжелым ОАС. Частота ОАС при беременности неизвестна, хотя многие женщины рассказывают о храпе и плохом качестве сна. Нельзя исключить и влияние уменьшения размера глотки и проходимости носа, возникающих при беременности. Для установления диагноза ОАС необходим мониторинг дыхания во время сна, а ведение пациентки может быть достаточно успешным, как описано ниже.
Наблюдалась женщина 32 лет с тяжелой формой ОАС (индекс апноэ/гипопноэ 159/ч) во время третьего триместра беременности. Пациентка тучная (вес 155 кг, индекс массы тела 55), в течение беременности вес увеличился на 12 кг. В прошлом сильный храп- дневная сонливость усилилась в первые два триместра беременности. Мониторинг сна на 36-й неделе показал, что приступы апноэ провоцировались снижением насыщения крови кислородом до уровня 40% от нормы и брадикардией во время фазы сна с быстрыми движениями глаз. Кардиотокография показала нормальную частоту сердцебиения плода во время приступов апноэ. Пациентку лечили методом создания постоянного положительного давления (15 мм рт. ст.) вдыхательных путях (СРАР) во время сна. Родоразрешение провели на 39-й неделе. Ребенок жив, но имеются признаки задержки роста, заставляющие предположить, что могло бы быть полезным более раннее применение СРАР. Мониторинг сна матери в течение 2 недель после родов (вес снизился на 10 кг) выявил персистирующее апноэ с немного сниженным индексом апноэ/гипопноэ (122/ч). В этом случае ОАС, очевидно, предшествовало беременности, но, вероятно, усилилось из-за увеличения веса и повышения сопротивления грудной клетки и верхних дыхательных путей. Повышение веса может ускорить ОАС, возможно также, что легкое или умеренное ОАС может впервые возникнуть во время беременности, спровоцированное, хотя бы частично, этими механизмами.
Вероятно, при беременности имеется связь между нарушением дыхания во сне/О АС и гипертензией, но причинная связь или сочетание между апноэ во сне и преэклампсией еще не установлена.