Лечение ноцицептивной боли

Лечение ноцицептивного болевого синдрома предусматривает три аспекта:
• ограничение ноцицептивного потока в ЦНС из очага повреждения,
• подавление синтеза и секреции алгогенов,
• активация антиноцицепции.

Ограничение ноцицептивной импульсации

Ограничение ноцицептивной импульсации из очага повреждения достигается использованием локальных (местных) анестетиков, наиболее популярными из которых являются прокаин (новокаин), лидокаин. Механизм их действия заключается в блокаде натриевых каналов мембраны нейрона и его отростков. Без активации натриевой системы невозможна генерация потенциала действия и, следовательно, ноцицептивного импульса.

Для прерывания ноцицептивной афферентации используются методы блокады проведения по периферическим нервам и спинному мозгу. В данном пособии мы не преследуем цель подробного изложения соответствующих методик, они подробно освещены в специальной литературе по методам обезболивания.

Кратко сообщим об используемых методах блокад:
• Поверхностная анестезия
• Инфильтрационная анестезия
• Регионарная анестезия (блокада периферических нервов)
• Центральная блокада

Поверхностная анестезия преследует цель блокады возбуждения ноцицепторов, когда причина, вызвавшая боль, локализуется поверхностно в коже. В общетерапевтической или неврологической практике возможно использование инфильтрации по типу "лимонной корочки" 0,5 - 0,25% раствором новокаина. Возможно использование местных анестетиков в виде мазей и геля.

Инфильтрационная анестезия используется для введения анестетика в глубокие слои кожи и скелетные мышцы (например, миогенные григгерные зоны). Наиболее предпочтительным является использование прокаина.

Регионарная анестезия (блокада периферических нервов) должна выполняться специалистами, имеющими специализированную подготовку. К тяжелым осложнениям блокады периферических нервов относят апноэ, депрессию кровообращения и эпилептические припадки.

Для ранней диагностики и успешного лечения тяжелых осложнений необходимо придерживаться тех же стандартов основного мониторинга, которые приняты для общей анестезии. В настоящее время используются блокады плечевого сплетения (надключичным и подключичным юступом). блокада межреберных нервов, мышечно-кожного нерва, лучевого, срединного и локтевого нервов, пальцевых нервов верхней конечности, внутривенная регионарная анестезия верхней конечности но Биру, блокада бедренного, запирательного, седалищного нервов, блокада нервов в подколенной ямке, регионарная анестезия стопы, внутривенная регионарная анестезия нижней конечности по Биру, блокада межреберных нервов, шейного сплетения, паревертебральная торакальная блокада, блокада подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, бедренно-полового нервов, инфильтрацион-ная анестезия полового члена.

Спинномозговая, эпидуралъная и каудальная анестезия предполагают введение местного анестетика в непосредственной близости от спинного мозга, поэтому их объединяют под термином "центральная блокада".

Спинномозговая анестезия заключается в инъекции раствора местного анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. Она используется при операциях на нижних конечностях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе позвоночника. Спинномозговую анестезию можно выполнять только в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий.

В отличие от спинномозговой анестезии, результатом которой является полная блокада, при эпидуральной анестезии возможны варианты от аналгезии со слабой двигательной блокадой до глубокой анестезии с полной двигательной блокадой, что зависит от подбора анестетика, его концентрации и дозы. Эпидуральную анестезию применяют при различных хирургических вмешательствах, в первом периоде родов, для лечения послеоперационной боли.

Эпидуральную анестезию можно выполнять только при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений - от легкой артериальной гипотензии до остановки кровообращения.

Каудальная анестезия предусматривает введение анестетика через крестцовую щель - срединно расположенный костный дефект в самой нижней части крестца, которая прикрыта плотной крестцово-копчиковой связкой. У 5-10% людей крестцовая щель отсутствует, следовательно, у них каудальная анестезия невозможна. Подобно эпидуральному пространству поясничного отдела позвоночника, крестцовый канал заполнен венозным сплетением и рыхлой соединительной тканью.

Подавление синтеза и секреции альгогенов

Одним из механизмов периферической сенситизации и первичной гипералгезии является синтез и секреция альгогенов в очаге повреждения При повреждении тканей фосфолипаза А2 метаболизирует фосфолипиды клеточных мембран до арахидоновой кислоты, которая в свою очередь окисляется ферментом циклооксигеназой (ЦОГ) до циклических эндопероксидов, превращаемых ферментами простагландинизомеразой, тромбоксансинтетазой и простациклинсинтетазой соответственно в простагландины, тромбоксан А2 и простациклины.

Простагландины (ПГ) могут как прямо стимулировать периферические ноцицепторы (ПГЕ2, ПГ12), так и сенситизировать их (ПГЕ2, ПГЕ1, ПГF2а, ПГ12). В результате усиления афферентного ноцицептивного потока в структуры спинного и головного мозга происходит NMDA-зависимое увеличение концентрации внутриклеточного кальция, вызывающее активацию фосфолипазы А2, которая стимулирует образование свободной арахидоновой кислоты и синтез простагландинов в нейронах, что в свою очередь повышает возбудимость ноцицептивных нейронов спинного мозга. Ингибируют ЦОГ препараты, относящиеся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Несмотря на большое разнообразие нестероидных противовоспалительных препаратов, все "стандартные" препараты этого класса лекарственных средств обладают общими положительными и отрицательными свойствами. Это связано с универсальным молекулярным механизмом их фармакологической активности, а именно ингибицией ЦОГ. Существуют две изоформы ЦОГ: "структурный" фермент ЦОГ-1, регулирующий продукцию ПГ, обеспечивающих физиологическую активность клеток, и индуцируемый изофермент ЦОГ-2. принимающий участие в синтезе ПГ в очаге воспаления.

Показано, что анальгетические эффекты НПВП определяются ингибицией ЦОГ-2, а побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение функции почек и агрегации тромбоцитов) - ингибицией ЦОГ-1. Имеются данные о других механизмах аналгетической активности НПВП. К ним относятся: центральное опиоидоподобное антиноцицептивное действие, блокада NMDA-рецепторов (увеличение синтеза кинурениновой кислоты), изменение конформации субъединиц G-белка, подавление афферентных болевых сигналов (нейрокинины, глютамат), увеличение содержания серотонина, противосудорожная активность.

В настоящее время в клинической практике используются неселективные ингибиторы ЦОГ, блокирующие обе изоформы фермента, и "селективные" ингибиторы ЦОГ-2. Согласно рекомендациям FDА (2005г.), ЦОГ-2 селективными НПВП являются коксибы- ЦОГ-2 неелективными нестероидными противовоспалительными препаратами являются Diclofenac, Diflunisal, Etodolac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Mefenamic Acid, Meloxicam, Nabumetone, Naproxen, Oxaprozin, Lornoxicam, Piroxicam, Salsalate, Sulindac, Tolmetin.

Согласно Российским рекомендациям по применению нестероидных противовоспалительных препаратов (2009г.) к селективным ЦОГ-2 ингибиторам относятся коксибы и некоторые другие НПВП (мелоксикам. нимесулид, набуметон, этололак).

"Золотым стандартом" среди традиционных НПВП остается диклофенак натрия, имеющий все необходимые лекарственные формы - инъекционную, таблетированную и свечи. По соотношению "риск-польза" диклофенак занимает промежуточное положение между коксибами и другими традиционными НПВП.

Несмотря на различия в селективности препаратов FDA выработала общие рекомендации по использованию ингибиторов ЦОГ:
• Увеличение сердечно-сосудистых осложнений признано возможным при применении всего класса НПВП (исключая низкие дозы аспирина)

• Рекомендовано добавить дополнительные предупреждения о возможности развития сердечно-сосудистых и ЖКТ осложнений в инструкции всех НПВП. как селективных, так и традиционных, включая безрецептурные формы

• При назначении всех НПВП рекомендовано использовать минимально эффективные дозы максимально короткий период времени

• Все производители традиционных НПВП должны предоставить обзор и результаты клинических исследований для последующего анализа и оценки сердечно-сосудистых рисков при приеме НПВП

• Данные решения относятся и к безрецептурным формам НПВП В 2002 году D.L.Simmons et al. сообщили об открытии третьей изоформы циклооксигеназы - ЦОГ-3, которая экспрессируется преимущественно в нейронах и не принимает непосредственного участия в тканевом воспалении, играет роль в модуляции боли и генезе лихорадки, а специфическим ингибитором ЦОГ-3 является ацетаминофен.

Ацетаминофен оказывает анальгетическое действие без существенного местного противовоспалительного компонента, относится к числу неопиоидных анальгетиков, рекомендуемых ВОЗ для лечения хронической боли, в том числе и онкологической. Как анальгетик он несколько уступает НПВП и метамизолу, но может применяться в сочетании с одним из них с лучшим реультатом.

Метамизол натрия обладает хорошим анальгетическим действием, сопоставимым с действием НПВП, но отличается от последних слабо выраженным противовоспалительным эффектом. Во многих зарубежных странах метамизол запрещен к клиническому применению ввиду возможных фатальных гематотоксических реакций при длительной терапии (агранулоцитоз).

Однако тяжелые осложнения, в том числе и с фатальным исходом, возможны и при применении НПВП (НПВП индуцированные кровотечения, почечная недостаточность, анафилактический шок) и парацетамола (печеночная недостаточность, анафилаксия).

Отказ от клинического применения метамизола на данном этапе следует считать преждевременным, поскольку он расширяет возможности неопиоидной терапии острой и хронической боли, особенно при противопоказаниях к назначению НПВП и парацетамола.

Побочные эффекты метамизола могут проявляться аллергическими реакциями разной степени выраженности, угнетением кроветворения (агранулоцитоз), нарушением функции почек (особенно у дегидратированных пациентов). Не следует назначать одновременно метамизол и НПВП из-за опасности сочетанного нефротоксического дейстивия.

В настоящее время классификация ненаркотических анальгетиков по отношению к изоформам ЦОГ выглядит следующим образом (табл. 4).

Таблица 4. Классификация ненаркотических анальгетиков по отношению к изоформам ЦОГ

Группы препаратов Видео: Ангина лечение боль в горле	Пример
Неселективные ингибиторы ЦОГ Видео: Лечение зубной боли	НПВП. ацетилсалициловая кислота в высоких дозах
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	Коксибы, мелоксикам, нимесулид, набуметон, этодолак
Селективные ингибиторы ЦОГ-3	Ацетаминофен, метамизол
Селективные ингибиторы ЦОГ-1	Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (блокирует ЦОГ-1 зависимую аггрегацию тромбоцитов, но не обладает противовоспалительной и анальгетической активностью)