Возможности и перспективы фармакотерапии остеоартроза. Селективные ингибиторы

Видео: 6-я научно-практическая конференция АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ НЕВРОЛОГИИ часть 1

Наиболее перспективными для лечения OA НПВП являются селективные ингибиторы ЦОГ-2, имеющие высокую антивоспалительную активность и отличающиеся хорошей переносимостью, главным образом за счет минимального раздражающего действия на желудочно-кишечный тракт. Кроме того, следует учитывать определенную патогенетическую направленность действия подобных средств (за счет подавления ЦОГ-2 в хондроцитах при возникновении OA).

На российском фармацевтическом рынке из активных ингибиторов ЦОГ-2 имеется мовалис (мелоксикам), применяемый в суточной дозе 7,5 или 15 мг. Мовалис сочетается с дигоксином, непрямыми антикоагулянтами, антидиабетическими препаратами, в-блокаторами и может быть применен у больных пожилого возраста, а также у пациентов с начальными признаками почечной и печеночной недостаточности без риска увеличения частоты побочных реакций.

В тех случаях, когда назначение НПВП затруднено или невозможно, используется местное, т.е. внутрисуставное, введение ГКС, которые уменьшают уровень клеточного метаболизма, подавляют клеточную пролиферацию, продукцию металлопротеиназы и ИЛ-1, участвующего в деструкции хряща. Следует учитывать, что ГКС подавляют образование макромолекул ГАГ. Основным показанием для применения ГКС является наличие синовита, причем перед их введением необходимо удалить синовиальную жидкость.

Местное назначение ГКС является паллиативным методом лечения, и на протяжении одного года число внутрисуставных введений в один сустав не должно превышать четырех. Считается, что необходимость двукратного введения ГКС в один сустав на протяжении 12 мес свидетельствует о неэффективности проводимого лечения OA и требует пересмотра всего плана ведения больного и коррекции медикаментозной терапии.

Если применяется триамцинолона ацетонид (кеналог), его доза в зависимости от объема сустава колеблется от 20 мг для коленного сустава до 4 мг для проксимальных и дистальных межфаланговых суставов кисти. Эффективность ГКС зависит от техники внутрисуставного введения, выраженности синовита, размера сустава и типа применяемого препарата. Наименее эффективным ГКС, обладающим при этом большим по сравнению с другими числом побочных реакций, является гидрокортизон.

К препаратам второй группы, т.е. к структурно-модифицирующим средствам, могут быть отнесены те, основным компонентом которых являются сульфатированные и (возможно) несульфатированные ГАГ. Основа действия препаратов второй группы — подавление энзимов, вызывающих деструкцию хряща, усиление метаболических процессов в субхондральной кости и стимуляция выработки хондроцитами полноценных ГАГ. Отличительной особенностью этих препаратов являются время наступления эффекта (обычно спустя 2—8 нед от начала лечения) и сохранение эффекта в течение 2—3 мес после прекращения лечения.



Наиболее известными лекарственными средствами данной группы являются гликозаминогликан полисульфат (артепарон), полипептидный комплекс ГАГ (румалон) и гиалуронат натрия (гиалган). Указанные препараты применяются внутримышечно (артепарон, румалон) и/или внутрисуставно (артепарон, гиалган), повторными курсами и рассчитаны на длительное, часто многолетнее, применение. Несмотря на доказанную эффективность данных лекарств, их значение в последние годы утрачивается. Этому способствуют как медицинские (парентеральный путь введения), так и немедицинские (отсутствие на фармацевтическом рынке, высокая цена и др.) причины.

В последние годы список препаратов с предполагаемым структурно-модифицирующим действием пополнился ГАГ, назначаемыми per os, что, бесспорно, для длительного лечения предпочтительнее, чем инъекционные формы.



Гистохимические исследования биопсийного материала показали, что при OA хрящ теряет примерно 40—50 % ГАГ, поэтому применение данных препаратов является весьма привлекательным и патогенетически обоснованным. При фармакокинетических исследованиях выявлено, что при приеме внутрь они хорошо абсорбируются и обнаруживаются в высоких концентрациях в синовиальной жидкости и поврежденном хряще. Они обладают противовоспалительной активностью (воздействуя в основном на клеточный компонент воспаления), стимулируют синтез ПГ и гиалуроновой кислоты, ингибируют действие протеолитических ферментов (исследования in vivo).

Глюкозамина сульфат (препарат дона) и хондроитина сульфат (препарат структум), являясь структурными компонентами нормального гиалинового хряща, как свидетельствуют контролируемые международные исследования и данные Института ревматологии РАМН, способны при систематическом применении уменьшить клинические проявления артроза любой локализации за счет подавления активности хондролитических ферментов (при отсутствии воздействия на синтез ПГ.

Дона назначается по 1500 мг (содержимое 1 пакетика) в день курсами по 6 нед с интервалом в 1—2 мес. Препарат сочетается с НПВП и, по экспериментальным данным, препятствует отрицательному влиянию последних на синтез ГАГ.

Структум в течение первых 3 мес приема применяется при OA в дозе 1500 мг, в последующие недели и месяцы доза уменьшается до 1000 мг. Возможно сочетание с НПВП, а при наступлении клинического улучшения целесообразно уменьшение дозы НПВП.

В клинических исследованиях, в том числе проведенных в Институте ревматологии РАМН, продемонстрирована эффективность препаратов дона и структум в отношении влияния на болевой синдром, выраженность синовита, функциональное состояние суставов, возможность уменьшения дозы НПВП, а также улучшение качества жизни больных OA. В международных исследованиях последних лет установлено, что назначение препаратов дона и структум в течение нескольких лет позволяет замедлить прогрессирование OA.

Существенно, что клиническая эффективность этих препаратов подтверждена лабораторным (содержание кератансульфата и остеокальцина в крови, пиридинолина в моче) и инструментальным (рентгенография и магнитно-резонансная томография) мониторингом. Особым преимуществом препаратов дона и структум является очень низкая частота побочных реакций, в том числе и при их многолетнем приеме.

Углубление современных представлений о патогенезе и течении OA, создание препаратов, сочетающих в себе патогенетическую направленность и хорошую переносимость, создают предпосылки для изменения прогноза заболевания и улучшения качества жизни больных.

Е.С. Цветкова