Неотложная медицинская помощь при повреждении грудной стенки

Исследование проникающих грудных ран с целью определения их глубины не допустимо, так как при этом возможно повреждение прилежащих структур и возникновение тяжелого повторного кровотечения, пневмоторакса или открытой раны, присасывающей воздух. Кровотечение из некоторых крупных мышц может впоследствии возобновиться, и лучшим способом его контроля является лигирование отдельных сосудов с тщательным послойным ушиванием раны в операционной.

Небольшие открытые раны груди могут действовать как клапаны, функционирующие в одном направлении, что позволяет воздуху поступать в плевральную полость во время вдоха и, следовательно, обусловливает увеличение пневмоторакса. Это не только уменьшает дыхательный объем, но и нарушает венозный возврат. При обширных ранах в грудной стенке воздух часто входит в плевральную полость скорее через рану, нежели через трахеобронхиальное дерево. Если открытая рана груди больше трахеи, то эффективная вентиляция может прекратиться.

Присасывающая воздух рана груди должна быть немедленно закрыта стерильной воздухонепроницаемой повязкой, например марлей, пропитанной вазелином- при этом дренажная трубка для устранения пневмоторакса устанавливается в другом месте. Ее нельзя проводить через рану, так как это приведет к дополнительному повреждению легкого или диафрагмы.

Повреждения, полученные в результате выстрела дробью или высокоскоростными пулями с близкого расстояния, иногда приводят к таким обширным дефектам грудной стенки, что закрытие раны обычным способом становится невозможным. Важно, однако, чтобы легкое и сердце были укрыты, а диафрагма ушита. При небольших дефектах достаточно осуществить резекцию прилегающих ребер и торакопластику. При обширных дефектах могут потребоваться мобилизация мышечного лоскута и (или) закрытие раны сеткой Marlex.

Подкожная эмфизема обычно развивается в результате выхода воздуха из паренхимы легкого или трахеобронхиального дерева в мягкие ткани грудной стенки через отверстие в париетальной плевре. Воздух устремляется через поврежденную плевру задней поверхности легкого вдоль главных бронхов в средостение, а затем во внеплевральное пространство. При повреждении пищевода подкожная эмфизема возникает редко.

Отек вследствие подкожной эмфиземы в некоторых случаях достигает огромных размеров: при отеке тканей вокруг глаза глазная щель смыкается, а при опухании мошонки ее размеры превышают нормальные в несколько раз. Хотя внешний вид больного значительно изменяется и появляется серьезный дискомфорт, сама по себе подкожная эмфизема не вызывает расстройств вентиляции или гемодинамики в отсутствие сочетанного пневмоторакса.

У пациентов с подкожной эмфиземой следует предположить наличие предшествующего пневмоторакса, даже если он не определяется на рентгенограмме. Если пациент нуждается в общей анестезии в связи с сочетанными повреждениями или требует искусственной вентиляции легких, то на пораженной стороне следует установить дренаж. В случае значительной подкожной эмфиземы следует заподозрить повреждение главного бронха и рассмотреть возможность выполнения бронхоскопии. После устранения первичного причинного фактора подкожная эмфизема, как правило, постепенно исчезает в течение нескольких дней. 

Изолированные переломы ключицы вследствие тупой травмы обычно не представляют особых проблем. В некоторых случаях, однако, при прямой травме образуются острые отломки, способные повредить подключичную вену и вызвать довольно обширную гематому или венозный тромбоз.

В редких случаях большая мозоль, формирующаяся в месте перелома ключицы, может сдавливать подключичную артерию или плечевое сплетение, что приводит к возникновению синдрома сдавления верхней апертуры грудной клетки.

Наличие перелома ребер следует предположить у любого пациента, имеющего после грудной травмы боль и локальное напряжение в области одного или нескольких ребер. Переломы ребер являются, вероятно, наиболее часто "пропускаемыми" переломами. Как минимум 10 % переломов (особенно передних и боковых отделов первых четырех ребер) не выявляются в течение 7—14 дней после травмы. Более того, повреждения хрящевой части ребер могут вовсе не определяться на рентгенограммах.

Диагностика при клинически подозреваемом переломе ребер направлена на выявление существенных осложнений травмы, особенно гемопневмоторакса, ушиба легких или повреждения крупных сосудов. Из всех доступных методов исследования только рентгенография грудной клетки в переднезадней проекции наиболее результативна в выявлении переломов и сопутствующих повреждений или осложнений. Рентгенограммы на выдохе, в косой проекции и томограммы выполнять не следует, за исключением случаев с особыми показаниями, например при травме I—III и IX—XII ребер или при подозрении на множественные переломы, особенно у пожилых пациентов.

Если речь идет о наличии пневмоторакса, то следует получить переднезадние снимки на вдохе и выдохе. Если у пострадавшего тяжелая травма или если отломки ребер имеют острые концы или же есть другие повреждения, то следует выполнить серию рентгенограмм (каждые 6—12 ч на протяжении 24— 48 ч). Отсроченный пневмоторакс или гемоторакс спустя 24 ч после травмы (вследствие травмы легочной паренхимы или межреберных сосудов фрагментами ребер) иногда может возникнуть более чем через сутки после первоначального повреждения.

Боль при переломе ребер может значительно ухудшить вентиляцию. Лейкопластырная повязка способствует уменьшению боли и может быть эффективной у молодых лиц атлетического сложения при наличии переломов нескольких ребер. Однако у других пациентов повязка может существенно уменьшить вентиляцию легких и обусловить прогрессирование ателектаза. Если имеется выбор средств наружной иммобилизации, то специальные ремни для иммобилизации ребер более удобны в использовании, чем адгезивная повязка- при этом не образуются пузыри на коже, к тому же они могут накладываться самим пациентом. Слабую или умеренную боль в груди лучше всего снять блокадой межреберных нервов. Она способна совершенно устранить боль и мышечный спазм, улучшив тем самым вентиляцию легких в течение 12—24 ч.

За исключением прямой травмы (такой как при ударе молотком), для возникновения перелома первого и второго ребер необходима значительная сила. В серии наблюдений J. M. Wilson 40 % пациентов с переломами этой локализации имели ушиб миокарда, разрывы бронхов и крупных сосудов. Переломы этих ребер обычно ассоциируются с высокой летальностью (15—36 %), что обусловлено наличием сочетанных повреждений. По данным Richardson, у пациентов с переломом второго ребра летальность была более высокой (27 % из 49), чем среди пациентов с переломом первого ребра (15 % из 71). Две трети летальных исходов были обусловлены травмой головы или разрывом крупных сосудов.

Интенсивная боль при множественных переломах ребер лучше всего устраняется повторной блокадой межреберных нервов, после чего выполняется рентгенография грудной клетки с целью исключения развития пневмоторакса.

Если у больного с переломом IX, X и XI ребер появляется гипотензия при отсутствии большого гемоторакса или напряженного пневмоторакса, то следует заподозрить внутрибрюшное кровотечение. По данным Basse», в группе из 783 пациентов с тупой травмой груди 73 % поступивших в ОНП в состоянии шока имели разрывы органов брюшной полости.

Обычно пациентам с переломом двух или более ребер рекомендуется госпитализация по крайней мере на 24—48 ч, особенно пожилым и лицам с предшествующим заболеванием легких. У госпитализированных лиц проводится обследование с целью выявления сопутствующих повреждений, которые могли не обнаруживаться вначале. Нарастающий ателектаз может клинически не проявляться в течение 24—48 ч.

Сегментарные переломы (в двух или трех местах на одном ребре) не менее трех смежных ребер спереди и по боковой поверхности груди часто приводят к нестабильности грудной стенки и феномену, известному как окончатый перелом. Такое повреждение характеризуется западением части грудной стенки при вдохе и ее выпячиванием при выдохе. Нарушение экскурсии грудной стенки приводит к дыхательной недостаточности и гипоксемии, но главной причиной гипоксемии является контузия легких. В прошлом маятникообразное перемещение воздуха (феномен вентиляции, состоящий в движении воздуха вперед и назад между поврежденным и здоровым легким при каждом дыхательном движении) считали важной причиной ухудшения вентиляции при окончатом переломе. Однако этот феномен имеет клиническое значение только при редких обстоятельствах, когда проходимость верхних дыхательных путей существенно нарушена.

Некоторая подвижность фрагмента грудной стенки может быть заметной сразу же после травмы. Позднее, по мере перемещения жидкости в область контузии и снижения растяжимости легких, для их расправления требуется большее давление. Разница между внутригрудным и атмосферным давлением может быть устранена напряженной работой мышц, прикрепляющихся к сломанным ребрам- при этом в поврежденной части грудной клетки отмечается усиленное дыхание. Силы пациента могут быстро истощиться, так как эффективность вентиляции уменьшается, а мышечные усилия возрастают. Таким образом, создается порочный круг: снижение эффективности вентиляции — переутомление — гипоксемия.

Дефект при окончатом переломе можно быстрее всего устранить (вначале), поместив на нестабильный сегмент грудной стенки подушечку с песком или иной груз, оказывающий на него прямое давление. Это уменьшит жизненную емкость легких, но улучшит вентиляцию.

Вероятно, наибольший успех при окончательном лечении тяжелого окончатого перелома грудной стенки приносит раннее применение искусственной вентиляции. Тем не менее большинство пациентов с нетяжелым окончатым переломом и небольшим контузионным повреждением легких можно вылечить, не прибегая к вспомогательной вентиляции.

Trinkle и соавт. считают, что у многих пациентов с нестабильным фрагментом грудной стенки ИВЛ не является необходимой и даже может принести вред. Важные аспекты их лечения без использования вентиляции таковы:

Эффективность применения ими стероидов, альбумина и диуретиков спорна. Столь активная респираторная терапия избавила многих пациентов от использования аппаратного дыхания. Однако вентиляторная поддержка обеспечивалась в том случае, если при дыхании кислородом РаО2 оставалось ниже 80 мм рт.ст.

Мы полагаем, что показанием к ранней вентиляторной поддержке при нестабильном сегменте грудной стенки являются шок, наличие не менее трех сочетанных повреждений, тяжелая травма головы, предшествующее тяжелое заболевание легких, переломы восьми (или более) ребер и возраст более 65 лет. У наблюдавшихся нами пациентов с клапанным переломом ребер и значительными сопутствующими повреждениями летальность при раннем начале ИВЛ составила лишь 7 %. Это контрастирует с 69 % смертностью подобных пациентов, у которых вентиляторная поддержка была отложена до появления клинических признаков дыхательной недостаточности. Состояние пациентов при применении прерывистой обязательной вентиляции, по-видимому, лучше, чем при управляемом принудительном дыхании.

По данным Cullen, средняя продолжительность ИВЛ у пациентов, леченных с помощью прерывистой вентиляции и положительного давления в конце выдоха (5,1 ± 4,7 дня), была значительно меньше, чем у пациентов, получавших управляемую принудительную вентиляцию (11,2 ± 6,2 дня).

В последнее время возрос интерес к оперативной стабилизации грудной стенки в тяжелых случаях (когда флотирующий фрагмент имеет большие размеры). В ней нуждаются очень немногие пациенты, однако возможность такой стабилизации следует рассмотреть в случае проведения торакотомии по какой-либо другой причине или при серьезных затруднениях с механической вентиляцией (либо при ее нежелательности).

Переломы грудины нередко сочетаются с сердечно-сосудистыми повреждениями и особенно с контузией миокарда. Следовательно, у пациентов с таким повреждением необходимо в течение 48 ч провести серийное электрокардиографическое исследование и определить уровень креатининфосфокиназы. Поперечный и сегментарный переломы грудины могут привести к значительной нестабильности грудной стенки, что потребует применения вспомогательной ИВЛ.

Внезапное и сильное сдавление груди (особенно тяжелыми и массивными предметами) может привести к кровоизлиянию под конъюнктиву или к образованию петехий одновременно с гиперемией, отеком и цианозом кожи головы, шеи и верхних конечностей. Это обусловлено резким повышением давления в верхней полой вене и одновременным закрытием дыхательных путей после глубокого вдоха. Хотя вначале такие пациенты нередко выглядят критически больными, неврологические расстройства у них обычно носят временный характер, а длительная заболеваемость обусловлена прежде всего сочетанными повреждениями.

Р. Ф. Вильсон, Ц. Стапгер