Первая медицинская помощь при повреждении легких

Патологические изменения при контузии легких включают интерстициальный отек с повреждением капилляров, что приводит к экстравазации крови в интерстиций и альвеолы. Увеличение интерстициального отека и перибронхиальная экстравазация эритроцитов являются причиной прогрессивного уменьшения растяжимости легких, а также усиления физиологического шунтирования и гипоксемии в течение как минимум 24—48 ч. Если в течение этого времени удается предупредить ателектазы и пневмонию, то восстановление легких, как правило, происходит быстро.

Умеренное или обширное затемнение областей легкого, прилегающих к поврежденной грудной стенке, на рентгенограмме, полученной сразу же после тупой травмы, обычно рассматривается как контузия легкого. Однако степень легочного повреждения, устанавливаемого при торакотомии или аутопсии, обычно бывает значительно большей, чем предполагалось. Как правило, рентгенологические изменения при контузии легких или респираторном дистресс-синдроме взрослых запаздывают по крайней мере на сутки по сравнению с изменениями лабораторных показателей. Показатели газов артериальной крови обычно прогрессивно ухудшаются в первые 24—48 ч по мере усиления перемещения воды в область повреждения легочной паренхимы.

Лечение контузии легких в самом начале включает поддержание адекватной вентиляции. При необходимости проводятся физиотерапевтические процедуры, блокада межреберных нервов, эпидуральная анестезия, вызывание кашля и отсасывание слизи из трахеи и бронхов. Если требуется вспомогательное дыхание, то принудительная вентиляция с положительным давлением в конце выдоха обычно позволяет обеспечить гораздо лучшую оксигенацию, адекватную гемодинамику и более раннюю отмену этого пособия по сравнению со стандартной вспомогательной или искусственной вентиляцией легких.

Необходимость применения стероидов спорна. Chenery и соавт., основываясь на данных небольшого экспериментального исследования, отметили, что большие дозы стероидов уменьшают площадь контузии легкого, предположительно благодаря сохранению лизосом, снижению проницаемости капилляров и противовоспалительному эффекту.

Пациентам с повреждением одного легкого, которые плохо реагируют на обычную механическую вентиляцию, может помочь независимая синхронная вентиляция, осуществляемая через двухпросветный эндобронхиальный катетер. Этот метод помогает предупредить чрезмерное раздувание здорового легкого и недостаточное — поврежденного легкого с плохой растяжимостью ткани.

Легочная гематома представляет обширный разрыв паренхимы, заполненный кровью. Гематомы обычно спонтанно рассасываются в течение нескольких недель- однако в случае их инфицирования возможно формирование абсцессов, плохо поддающихся лечению. Инфицирование гематомы более вероятно после торакотомии или при длительном дренировании плевральной полости, особенно в случае неполного расправления легкого.

Серьезное кровотечение при тупой травме обычно возникает вследствие разрыва легкого острыми концами сломанных ребер. Иногда кровотечение обусловлено разрывом уже имеющихся легочных спаек, который происходит при смещении легкого относительно грудной стенки в момент резкого торможения. В некоторых случаях такое кровотечение бывает достаточно массивным и способно вызвать шок.

При лечении пациентов с проникающим ранением груди (особенно при наличии пулевых ранений, а также ран, сопровождающихся кровохарканьем) должна использоваться ИВЛ с положительным давлением. В результате высокого давления при вентиляции воздух из поврежденного бронха может поступать в открытую легочную вену, что приводит к системной воздушной эмболии. Это, вероятно, служит причиной возникновения серьезной аритмии и внезапной смерти, которые наблюдаются у многих пациентов с тяжелым проникающим ранением груди. В случае возникновения системной воздушной эмболии производится немедленная торакотомия для пережатия поврежденного участка легкого с последующей аспирацией воздуха из сердца и аорты.

Для эвакуации воздуха из коронарных артерий может потребоваться открытый массаж сердца с пережатием восходящей аорты или подключением кардиопульмонального шунта. Раннее использование гипербарической оксигенации в течение 3—5 дней может уменьшить некоторые тяжелые неврологические расстройства.

Кровотечение в просвет бронхов плохо переносится и может быстро привести к смерти при переполнении альвеол кровью и возникновении тяжелой гипоксемии. Пациенты с внутрибронхиальной кровью погибают скорее от "утопления", нежели от гиповолемического шока. Комбинация шока и внутрибронхиального кровоизлияния ассоциируется с высокой летальностью и может быстро снизить транспорт кислорода до уровня менее 25 % от нормы. Следует оберегать неповрежденное легкое от попадания в него крови и как можно чаще производить назотрахеальное отсасывание и бронхоскопию.

При наличии показаний торакотомия выполняется в положении пациента на спине (с использованием переднего доступа) или в положении на животе (при заднем доступе) для предотвращения затекания крови в неповрежденное легкое. В случае сильного кровотечения может использоваться двухпросветная эндотрахеальная трубка (Carlen) для ограничения затекания крови в одно легкое. При отсутствии такой трубки или невозможности ее введения можно провести однопросветную трубку по гибкому бронхоскопу в левый главный бронх. Баллон на эндотрахеальной трубке при необходимости может быть раздут. В случае кровотечения из левого легкого эндотрахеальная трубка будет препятствовать поступлению крови в правое легкое- при этом вентиляция правого легкого может поддерживаться спонтанно или через другую эндотрахеальную трубку.

В некоторых случаях кровотечение может быть остановлено только путем окклюзирования пораженного бронха с помощью артериального баллонного катетера Фогарти или марлевых тампонов. Очевидно, что это временная мера, предпринимаемая до окончательной остановки кровотечения оперативным путем.

Образование артериовенозных свищей нехарактерно для проникающего ранения груди, так как разница давления между легочными артериями и венами невелика. Однако высокая степень шунтирования в легком при единственной остаточной плотности легких должна вызвать определенное подозрение на наличие фистулы.

Аспирация желудочного содержимого довольно часто наблюдается при тяжелой травме, особенно если пациент находится в бессознательном состоянии. Если она распознается сразу, то производится немедленное орошение трахеобронхиального дерева буферным солевым или бикарбонатным раствором, что позволяет снизить тяжесть химического пневмонита.

Рентгенологические изменения, характерные для аспирационного пневмонита, нередко появляются более чем через сутки. Отсасывание из трахеи частичек пищи, жидкости, содержащей желчь, или густого материала, напоминающего кофе, служит показанием к срочной бронхоскопии.

Если пациент лежит на спине, то аспирационная пневмония склонна затрагивать задние отделы легких, особенно верхний сегмент правой нижней доли, задний сегмент правой верхней доли и верхний сегмент левой нижней доли. Такая пневмония часто заканчивается некрозом и формированием абсцесса легкого.

Раннее использование внутривенных кортикостероидов в дозах, эквивалентных 100—200 мг гидрокортизона, которые вводятся каждые 4—6 ч после аспирации, весьма спорно. Кортикостероиды способствуют уменьшению воспалительных изменений в легких, однако их применение целесообразно лишь в том случае, если введение препарата начато через 1—2 ч после аспирации.

Если в трахеобронхиальное дерево аспирировано рентгеноконтрастное инородное тело, то оно, как правило, легко распознается. Однако неконтрастные инородные тела порой годами остаются в мелких бронхах, вызывая повторные легочные инфекции или кровохарканье, пока их не обнаружат. Сохраняющийся или возобновляющийся кашель, ателектазы или пневмония при травме груди служат показанием к бронхоскопии. Получение рентгенограмм легких на вдохе и на выдохе облегчает диагностику эффекта однонаправленного клапана, обусловленного инородным телом- при этом определяется недостаточное освобождение одного легкого при выдохе.

Р. Ф. Вильсон, Ц. Стапгер