Закрытые повреждения груди

Видео: Торакоскопия у больной с закрытой травмой грудной клетки

Закрытые повреждения груди при тупой травме могут возникнуть в результате действия взрывной волны, при обвалах сооружений, сдавлении тяжелыми предметами. Как было сказано выше, в мирное время закрытые повреждения явно превалируют по частоте над ранениями, составляя по статистикам ряда стран свыше 90% от всех травм груди. Если средняя летальность от проникающих ранений мирного времени составляет в среднем 7,4%, то при закрытых повреждениях она достигает 15,6%.

Переломы ребер

Среди закрытых повреждений груди переломы ребер наблюдаются наиболее часто. При сдавлении грудной клетки в передне-заднем или боковых направлениях происходит форсированная деформация ребра, в результате чего на выпуклой его части в одном, а иногда и в нескольких местах наступает перелом. У молодых людей ребра обладают значительной эластичностью и лучше справляются с деформацией при приложении силы, чем у пожилых. Нередко возникает перелом кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности при сохранении целости пластинки на вогнутой поверхности (перелом по типу «зеленой ветки»). При полном переломе ребра наступает, как правило, смещение костных отломков с захождением по длиннику ребра во время выдоха и расправлением во время вдоха.

Участие ребер в акте дыхания приводит к тому, что полная иммобилизация перелома ребер оказывается практически невозможной. Интимная связь париетальной плевры с надкостницей является причиной того, что при переломе ребер часто возникает разрыв плевры, а иногда и легкого. Это может привести к развитию гемоторакса, пневмоторакса и подкожной эмфиземы — последняя является следствием ранения легкого острым отломком поврежденного ребра. Если одиночные переломы ребер не вызывают нарушений дыхания и гемодинамики, то множественные, двойные и двусторонние переломы протекают тяжело, особенно множественные, двойные переломы, образующие так называемые «реберные клапаны» («окончатые переломы», перелом с образованием «ставни»).

Следует различать следующе виды «реберных клапанов»: 1) передние билатеральные (по обе стороны грудины)- 2) антеролатеральные (правые и левые) и 3) задние клапаны. При наличии реберного клапана развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что во время вдоха «реберный клапан», в отличие от всего остова грудной клетки, западает и выпячивается во время выдоха (парадоксальное дыхание).

Колебания средостения, неполное расправление легкого на стороне поражения приводят к развитию дыхательной недостаточности и гипоксии. Особенно тяжело пострадавшие переносят передние билатеральные клапаны, в которых участвует грудина с реберными хрящами. Кроме дыхательных расстройств при этом возникают сердечные и сосудистые нарушения («травматопноэ»). Для возникновения клапана и парадоксального дыхания не обязательно наличие перелома в двух местах — ра витие парадоксального дыхания возможно при движении ребер вокруг эластичного шарнира хрящей при одиночном переломе переднего отдела ребер. Задние «реберные клапаны» переносятся менее тяжело, так как лучше фиксируются мощным мышечным каркасом снины и положением тела больного, лежащего на спине.

Для решения вопроса о выборе метода лечения перелома ребер очень важна точная топическая диагностика самого перелома и тех последствий, которые им вызваны. В связи с этим иа передовых этапах (ПМП, медсб) не всегда удается поставить точный диагноз, так как пальпаторная диагностика перелома ребер недостаточно точна. Даже рентгенологически (в условиях СХППГ) не все переломы ребер удается выявить. Следует помнить, что переломы передних концов ребер и особенно реберных хрящей рентгенологически вообще не выявляются. Не случайно при закрытой травме груди часто встречаются расхождения между клиническими и секционными данными.

До сих пор не существует совершенного способа иммобилизации ребер. Липкопластырная повязка, накладываемая черепицеообразно на стороне поражения и заходящая за среднюю линию спереди и за линию позвоночника сзади, не создает надежной иммобилизации. Кроме того, длительное применение лейкопласта нередко вызывает сильное раздражение кожи, вплоть до образования пузырей.

Круговая давящая повязка также не создает идеальной иммобилизации и, кроме того, не безвредна, так как ограничивает дыхательные экскурсии и расправление легкого па здоровой стороне.



В связи с несовершенством всех видов иммобилизации ребер основным принципом лечения является бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад. Действие ново-каиновой блокады в этих случаях не ограничивается обезболивающим эффектом. Устранение боли нормализует акт дыхания, способствует увеличению экскурсий грудной клетки и является одним из лучших средств предупреждения массивного коллапса (ателектаза) легкого, а следовательно, и тяжелых посттравматических пневмоний (А. А. Вишневский, С. А. Рейнберг и Каплан и др.).

При одиночных переломах ребер пострадавший не нуждается в длительной госпитализации и может быть направлен в ГЛР. При отсутствии подкожной эмфиземы и кровохарканья лечение сводится  к короткому   новокаиповому блоку места перелома. Тщательной пальпацией определяется место наибольшей болезненности или крепитации отломков (специально ее вызывать не следует), куда и вводят 10—20 мл   1—2%-ного  раствора новокаина. Игла должна упереться в ребро, а затем се следует, по возможности, сместить под нижний край ребра, где проходит межреберный нерв.

Подобные   блокады повторяют 3—4 раза, через каждые 2—3 дня, и к концу второй недели наступает консолидация перелома. Полученный лечебный эффект закрепляется лечебной физкультурой, после чего пострадавший может быть возвращен в строй.

Значительно сложнее обстоит дело при множественных, двойных или двусторонних, переломах ребер, сопровождающихся развитием острой дыхательной недостаточности, подкожной эмфиземой, кровохарканьем. Пострадавшему следует обеспечить строгий постельный режим (медсб, СХППГ для раненных в грудь и живот). Он должен находиться в постели с приподнятой верхней половиной туловища, и транспортировку такие раненые также лучше переносят в полусидячем или сидячем положении.



После быстрого обследования и установления основного диагноза производится либо тщательная новокаиновая блокада мест перелома, либо (лучше) паравертебральная сегментарная межреберная блокада (рис. 68). Число блокированных межреберных нервов должно на 1-—2 сегмента кверху и книзу превышать число сломанных ребер. Проводится кислородная терапия- npи наличии влажных хрипов кислород следует пропускать через спирт для предупреждения отека легкого. Применяются анальгетики (промедол, анальгин 25—50%-иый, фентанил 2—5 мл (0,1—0,25 мг и др.) и антибиотики. Большое внимание следует уделять санации ротовой полости и специальной лечебной гимнастике, которая должна вызывать расправление легкого и активный кашель.


При неэффективном кашле и плохой дренажной функции бронхов в ряде случаев следует прибегать к трахеотомии. Показания к ней следует ставить достаточно строго, так как, облегчая опорожнение трахеобронхиального дерева от вязкой мокроть слизи, сгустков крови, трахеотомия в то же время открывает пути для проникновения внешней инфекции, способствует высыханию и десквамации эпителия трахеи, возникновению гнойного расплавления клетчатки шеи, особенно при несовершенной технике выполнения этой операции или недостаточном уходе. Неслучайно для трахеотомированных больных предложены аппараты «искусственный нос» (ИН) и «искусственный кашель» (ИК).

Несмотря на это, при тяжелых формах нарушения дыхания трахеотомия является единственным спасением, и каждый хирург должен в совершенстве ею владеть, так же как средний медицинский персонал должен уметь ухаживать за такими больными. Больных с трахеостомой желательно изолировать от других больных (особенно от больных с гнойными процессами) и применять антибиотики широкого спектра действия (пенициллин, канамицин) и ферменты, уменьшающие вязкость мокроты (химотринснн, лидаза).

Особо стоит вопрос о лечении переломов ребер, сопровождающихся образованием «реберного клапана». В этих случаях перед врачами встает вопрос о ликвидации острой дыхательной недостаточности и восстановлении целости ребер. У ряда пострадавших может возникнуть потребность в проведении экстренных Реанимационных мер (искусственная вентиляция легких, отсасывание содержимого трахеобронхиального дерева и т. п.).

При оказании первой врачебной помощи (ПМП) следует применять тщательную сегментарную межреберную и вагосимпатическую блокады. Вводят анальгетики, не угнетающие дыхание, проводят кислородную терапию.

В условиях СХППГ рекомендуется фиксация реберного клапана. Она может осуществляться путем непрерывной тракции с помощью груза, подвешенного через блоки к нитям, проведенным вокруг ребер, входящих в срединную часть «реберного клапана». Вытяжение приковывает больного к постели и причиняет болевые ощущения при изменении положения тела. В связи с этим за последнее время стали чаще прибегать к непосредственной фиксации «реберного клапана» специальным протезом, сшиванием ребер или остеосиптезом с помощью тонких металлических стержней.

Фиксация «реберного клапана» не освобождает от применения прочих мер для ликвидации недостаточной вентиляции легких. Поэтому нужно быть готовым к проведению искусственной вентиляции легких (под повышенным давлением), к трахеотомии, пункции плевральной полости, при развитии клапанного пневмоторакса — к постоянной активной аспирации (см. ниже) г. т. д. Для таких пострадавших очень большое значение имеет хороший уход, предупреждение осложнений, связанных с присоединением инфекции.

Следует помнить, что при развитии терминальных состояний и остановке сердца у этих больных нельзя применять закрытый массаж сердца. Основной реанимационной мерой является искусственная вентиляция легких под повышенным давлением.

А.Н. Беркутов