Неотложная помощь и обследование женщин, подвергшихся изнасилованию

Таким образом, изнасилование содержит три элемента:

Половое сношение может иметь различную степень овладения жертвой — от полного коитуса до незначительного проникновения полового члена в гениталии женщины независимо от семяизвержения. Несогласие должно быть неотделимой частью изнасилования, если только жертва не является несовершеннолетней (моложе установленного законом возраста согласия), находящейся под воздействием наркотиков или токсических веществ, не является недееспособной или психически неполноценной.

Наконец, должен присутствовать элемент принуждения или страха за серьезные телесные повреждения, угроза реальным или мнимым оружием, применение или угроза применения грубой силы, т.е. любое использование запугивания с целью получения вынужденного согласия со стороны жертвы. Изнасилование, кроме того, подразделяется на четыре степени криминального полового поведения. При первой и третьей степенях обязательно проникновение полового члена, которое определяется как протрузия в наружное половое или анальное отверстия предметом или какой-либо частью тела насильника. Вторая и четвертая степени включают умышленное ощупывание или ласкание интимных зон жертвы или принуждение жертвы к аналогичным действиям по отношению к насильнику.

Эпидемиология

Большинство жертв сексуального насилия чувствуют себя запятнанными. В результате, как считают специалисты, об изнасиловании сообщается лишь в одном случае из четырех.

Подавляющее большинство сообщений и статистических данных относится к женщинам-жертвам изнасилования. Только недавно было раскрыто (с последующей публикацией сведений) сексуальное насилие, совершенное над мужчиной. Средний возраст пострадавших составляет 15—26 лет- в 80 % случаев имеет место изнасилование одиноких или разведенных (либо живущих отдельно от мужа) женщин. Около 50 % насильников были знакомы со своими жертвами. Многим пострадавшим угрожали оружием- большинство женщин получили небольшие повреждения, но только в 1—2 % случаев потребовалась госпитализация. Наблюдавшиеся повреждения — это обычно травмы лица или конечностей и редко — половых органов.

Целью сбора анамнеза является тактичное получение сведений, относящихся к случившемуся, а также информирование персонала для проведения соответствующего лечения- следует задать ряд вопросов, не принуждая пострадавшую вспоминать в мельчайших деталях (и, следовательно, вновь переживать) насилие над собой.

1. Кто он? Знала ли пострадавшая насильника? Нападал ли он в одиночку? Если было более одного, то сколько всего?

2. Что случилось? Было ли физическое насилие? Если да, то с помощью чего (например, тяжелого предмета, огнестрельного оружия, палки) и где? Эта информация определяет необходимость рентгенологического исследования для исключения перелома.

3. Когда? Когда примерно произошло насилие? Это определяет вероятность обнаружения спермы и кислой фосфатазы.

4. Куда? Куда происходило внедрение — во влагалище, полость рта или прямую кишку? Необходимо непосредственное объективное исследование областей потенциального повреждения.

5. Срок последней менструации. Это помогает определить риск беременности.

6. Используемый метод контрацепции. Это также помогает установить риск беременности.

7. Последний половой акт. Если пациентка недавно (менее 3 дней) имела половой акт перед событием насилия, то это может затруднить лабораторный анализ спермы и кислой фосфатазы.

8. Спринцевания, душ, смена белья. Любое из этих мероприятий, проведенное до медицинского осмотра, может снизить вероятность обнаружения спермы или кислой фосфатазы.

9. Аллергия и медицинский анамнез. Эту информацию необходимо получить до назначения антибиотиков или посткоитальной контрацепции.

10. Прежние сексуальные насилия. Это необходимо при выборе противозачаточных средств после коитуса и направления на консультацию.

Регистрируются имеющиеся кровоподтеки, разрывы кожи или другие видимые признаки травмы. Предварительно разработанные схемы помогают точно охарактеризовать повреждения. Проводится влагалищное исследование, отмечается характер любого выделения из влагалища, повреждений или ссадин гениталий. Во многих госпиталях имеются специальные готовые наборы, предназначенные для обследования изнасилованных с необходимым оснащением и инструкцией по сбору образцов для исследования. Если такие наборы недоступны, то получают образцы материала из влагалища и шейки матки, маркируют их, высушивают на воздухе и помещают в пробирки.

Влажные мазки, взятые с шейки и во влагалище, подготавливают для микроскопического исследования и врачебной оценки в отношении наличия спермы- результаты регистрируются в карте неотложной помощи. Пластиковый катетер, соединенный со шприцем, заполняют 5—10 мл стерильного изотонического раствора хлорида натрия, вводят во влагалищный канал и аспирируют жидкость. Этот маркируемый "вагинальный аспират" тестируется на кислую фосфатазу. Могут быть получены культуры гонококков и хламидий, однако многие врачи предпочитают лечить пациенток профилактически, считая высевание бесполезным. Используется лампа Вуда, вызывающая флюоресценцию спермы.

Если в анамнезе есть указание на вневлагалищную эякуляцию, то получение образца спермы производится с помощью тампона, смоченного в солевом растворе. Если имеются соответствующие анамнестические данные, то с помощью такого тампона можно собрать сперму в прямой кишке или с губ.

Если речь идет о гомосексуализме, то рутинно исследуется прямая кишка, при этом отмечается наличие перианальных трещин или разрывов. При наличии крови проводится аноскопия или сигмоидоскопия для выявления каких-либо внутренних повреждений. Любые полученные снимки или фотографии, а также все собранные образцы материала маркируются с указанием фамилии пациентки и точной даты и передаются полиции.

М. Хольцер