Доброкачественная гинекология. Сексуальное насилие/травма гениталий

Видео: В 30 лет женщина весит почти 268 килограммов - Я соромлюсь свого тіла - 12.03.15

Сексуальное насилие/травма гениталий. Лечение любой детской гинекологической патологии не вызывает, мягко говоря, приятных ощущений у пациентов. Но особенно неприятны для них любые манипуляции и даже простой осмотр в случаях острого повреждения гениталий. Если ребенок здоров во всех других отношениях, то клиницист должен поставить перед собой следующие цели: выяснить протяженность раны, не усугубляя травму- решить, возможно ли консервативное, нехирургическое лечение- определить, соответствуют ли обнаруженные изменения механизму (анамнестическому) травмы.

В большинстве случаев падения на какие-либо предметы рана, как правило, асимметричная и не проходит через гимен. Срединные раны, особенно если они проходят через девственную плеву, весьма опасны в плане возможности проникновения в органы, расположенные над влагалищем, поскольку влагалищный канал является наиболее слабым местом тазового дна.

Срединные симметричные раны, проходящие через гимен, чаще всего возникают в результате сексуального насилия (рис. 79-7). Хотя малыши иногда действительно (в редких случаях) могут упасть на какую-либо относительно острую ручку (метлы и т. д.), однако во всех случаях рана, влагалище и брюшная полость (если ранение проникающее) должны быть промыты со взятием содержимого для судебно-медицинского исследования на наличие спермы.

Если во время первичного осмотра состояние пострадавшей стабильно, то начальное лечение заключается в наложении давящей повязки и прикладывании пузыря со льдом к промежности, при этом ребенка укладывают в горизонтальное положение. Рану необходимо тщательно и часто осматривать на предмет гемостаза. Поскольку в большинстве случаев такие раны поверхностны, то гемостаз обычно наступает спонтанно.

Следующий этап лечения — обильный лаваж, очищение раны и удаление сгустков, что позволяет более точно визуально определить протяженность раны. Неэстрогенизированная атрофичная слизистая васкуляризована и степень (сила) кровотечения зависит от тяжести повреждения. Родители (или те, кто ухаживает за ребенком) и медицинский персонал должны быть предупреждены, что, поскольку ребенок находится в горизонтальном положении, то кровь скапливается во влагалище. Когда же ребенок встает и ходит или мочится, то 4—5 мл сгустков могут выделиться из влагалища.

Если в результате применения вышеупомянутых мер гемостаз не наступил, то показана хирургическая обработка раны под общим обезболиванием. При наличии малейших сомнений относительно протяженности раны и целостности вагинального канала, необходимо провести соответствующую ревизию. Попытки хирургической обработки ран в области гениталий под оральной седатацией не позволяют осуществить вмешательство надежно и успешно.

Глубокие раны промежности следует очистить от детрита и дренировать под общим обезболиванием. При загрязнении раны фекалиями и сочетанном повреждении кишечника иногда возникает необходимость в наложении колостомы. При более глубоких ранах половых органов первичная обработка и ушивание раны не рекомендуются.

Однако иногда в таких случаях необходимо отдельными швами сблизить края раны и осуществить гемостаз. Если кожные швы наложены не по средней линии, то может возникать расхождение краев раны из-за натяжения, возникающего, когда ребенок начинает садиться и обретает прежнюю активность, в частности катается на трехколесном велосипеде. Постоянные (нерассасывающиеся) швы не следует накладывать, ибо они требуют для снятия повторного общего обезболивания.



Хотя ткани промежности обладают высокой способностью к заживлению, однако ребенок и ухаживающие за ним родители должны понимать, что девочке следует быть минимально активной и спокойной в течение нескольких дней. Если ребенок активен, то рана заживает длительно и порой вторичным натяжением. Дети препубертатного возраста обладают удивительной способностью пренебрегать мерами предосторожности при таких ранах по принципу «не вижу — не брежу». В связи с высокой васкуляризацией луковицы преддверия влагалища небольшая гематома может разрастаться в гематому больших половых губ и седалищно-прямокишечной ямки, что может потребовать хирургического вмешательства.

Дети, подвергающиеся сексуальному насилию, редко имеют острую травму. В таких случаях у большинства маленьких девочек при осмотре нет признаков повреждения гениталий, поскольку большинство насильников стараются не проникать во влагалище. Тем не менее, очень важно знать, как дифференцировать нормальный неповрежденный гимен (рис. 79-8) от тяжело измененной девственной плевы.




Некоторые дети, подвергающиеся насилию с проникновением во влагалище, никогда не обращаются к врачу за оказанием помощи в связи с острым повреждением гениталий (рис. 79-9).

В других ситуациях насильник намеренно растягивает влагалище таким образом, что возникает лишь минимальное осаднение тканей (рис. 79-10). В любом случае перерастянутая девственная плева собирается в виде небольших выступов, носящих название остатков гимена или carunculae hymenales.

Инородные тела влагалища. Хотя большинство девочек обычно категорически отрицают предполагаемую возможность попадания инородного тела во влагалище, тем не менее именно инородные тела нередко являются причиной выделений и кровотечений из влагалища. Необходимо в таких случаях сделать посев отделяемого из влагалища.

Шигелла, стрептококк или любые другие микроорганизмы, обитающие в кишечнике, могут, попав в половые органы, вызвать кровянистые выделения при отсутствии травмы или инородного тела. Если при посевах не выделены патогенные микроорганизмы или если выделения из влагалища сохраняются, несмотря на проведенное лечение антибиотиками, то показана вагиноскопия.

Рентгенологическое и ультразвуковое исследования не позволяют выявить многие инородные тела влагалища. При наличии небольших инородных тел редко помогает в диагностике и ректальное исследование, но иногда, если удается войти в контакт с ребенком и заручиться его помощью, а также применить прием Вальсальвы, то большое инородное тело можно успешно «выдоить» из влагалища.

Из инородных тел у девочек п ре пубертатно го возраста наиболее часто обнаруживаются комочки туалетной бумаги. Их иногда можно увидеть во входе во влагалище в виде сероватых образований. Сначала следует попытаться удалить инородное тело путем промывания («вымывания») через French катетер № 10, который вводят во влагалище, обязательно тщательно смазав. Влагалище промывают слабым раствором повидон-йодина (бетадин).

Эту процедуру легче осуществлять, если сначала провести местную анестезию вульвы лидокаином (ксилокаином).

Постоянные, длительно сохраняющиеся выделения или подкравливание из влагалища являются показанием к вагиноскопии под наркозом. Идеальный инструмент для этих целей — детский цистоскоп. Возможность промывания через цистоскоп позволяет удалить из влагалища детрит, гной и кровь.

Если врач, проводящий исследование, осторожно проводит цистоскоп, раздвигая ткани вульвы, то промывная жидкость расширяет вагинальный канал так, что можно увидеть весь канал и шейку матки, а также инородное тело. У девочек препубертатного возраста невозможно войти инструментом во влагалище, не повредив девственную плеву. Отоскоп и вагиноскоп Cameron-Myers не повреждают гимен, однако малые размеры тубуса этих инструментов делают их непригодными к применению в подобных ситуациях. Как только инородное тело обнаружено, его удаляют.

На воспаление и травматизацито инородным телом неэстрогенизированная вагинальная слизистая отвечает характерной сосочковой реакцией. При минимальной выраженности этой реакции отмечается диффузный папиллоз вагинального канала в виде шероховатости с небольшими выбуханиями высотой 1—2 мм. Если инородное тело находится в течение какого-то времени, то эта реакция может быть очень выраженной, с множественными полипоидными образованиями, которые симулируют неопластический процесс. Более быстрому заживлению слизистой способствует проведение 2-недельного курса местного лечения эстрогеновым кремом, который накладывают на вульву на ночь, после принятия ванны.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер