Доброкачественная гинекология

Видео: Здоровье в доме. Доброкачественные опухоли - I

Частота и клинические проявления большинства доброкачественных видов патологии женского репродуктивного тракта зависят от степени гормональной зрелости пациентов. Эта глава построена таким образом, чтобы можно было логически объяснить, почему те или иные заболевания начинают проявляться клинически именно в этом возрасте. А лечебная тактика дана с учетом анатомии пациентов, степени их умственной и физиологической зрелости.

С точки зрения физиологической зрелости выделены следующие возрастные группы: плод, новорожденный/грудной ребенок, детский (латентный) возраст, пери пубертатный возраст. При каждом виде гинекологической патологии один возраст может «заходить» на другой. Те заболевания, которые клинически проявляются в разных патофизиологических условиях или лечение которых отличается в зависимости от возраста, описываются в каждой возрастной группе. В частности, к таким видам патологии относятся овариальные кисты, гидромукокольпос и неперфорированный гимен.

Гинекологическая патология плода. С внедрением в акушерскую клиническую практику ультразвукового обследования беременных женщин гинекологические заболевания стали диагностироваться уже у плода.

Технические возможности УЗИ столь совершенствуются, что очень рано, в первом триместре беременности удается заподозрить (пусть сначала не очень отчетливо) поражение наружных гениталий. К числу наиболее часто выявляемых видов патологии относятся гипоэхогенные кистозные образования в нижних отделах живота у плода, которые четко определяются в третьем триместре беременности. Дифференциальная диагностика должна проводиться между овариальными кистами, гидромукокольпосом и кистами урахуса, кишечными удвоениями, кистами брыжейки.

Овариальные кисты плода. После приблизительно 28-й недели гестации циркулирующие гормоны плода и матери начинают оказывать отрицательное воздействие на гипоталомо-гипофизарную регуляторную систему плода, снижая уровень фетального гонадотропина. Если плод с овариальной кистой рождается недоношенным, до того, как материнские половые стероиды проявят свое негативное воздействие, то продуцируемый плодом гонадотропин стимулирует образование кисты. Медроксипрогестерон, синтетический препарат прогестерона, вытесняет фетальный гонадотропин, способствуя исчезновению кисты.

Ряд заболеваний и состояний, таких как диабет у матери, изоиммунизация, неиммунная водянка, токсемия, оказывают стимулирующее влияние на яичники плода, способствуя увеличению овариальных кист, даже у зрелых плодов. Эти кисты выявляются, благодаря их большим размерам и антенатальному ультразвуковому обследованию.

Сообщения о декомпрессии больших овариальных кист у плода очень редки, хотя в принципе такое вмешательство возможно. Известны также случаи самоампутации придатков ко времени рождения ребенка. Если произведена внутриутробная декомпрессия кисты, то киста не подвергается перекруту, который может привести к потере гонад.

Гидромукокольпос плода. Гидромукокольпос развивается в результате обструкции нижних отделов полового тракта. Обычно плод и новорожденный ребенок не секретируют такого количества слизи, чтобы ее скопление над зоной обструкции могло бы дать клинические проявления (наличие клинически определяемого образования), поэтому трудно достоверно объяснить этиологию гидромукокольпоса у плода и новорожденного. Обструкция влагалища чаще всего вызывается неперфорированным гименом, значительно реже — агенезией влагалища или поперечной его перегородкой.

Гинекологические заболевания новорожденного и грудного ребенка. Непосредственно сразу после рождения ребенка, с выключением влияния циркулирующих материнских половых стероидов стимулируемая эстрогеном слизистая оболочка матки и цервикального канала отторгается. У ребенка обычно отмечается выделение небольшого количества кровянистого секрета из вульвы.

Выключение влияния материнских гормонов отражается также на уровне гонадотропина новорожденного, этот уровень остается повышенным в течение первых одного-двух лет жизни. Несмотря на высокий уровень гонадотропина, яичники новорожденной девочки реагируют минимально и уровень циркулирующего эстрадиола остается низким. Кроме того, гипоталамо-гипофизарная система становится очень чувствительной к низкому уровню эстрадиола, что приводит к устойчивому падению гонадотропина в течение первых нескольких лет жизни.



Кисты яичников у новорожденных/грудных детей. Большинство внутриутробно диагностированных овариальных кист спонтанно исчезают в течение первых нескольких месяцев жизни, если, конечно, это кисты простые, тонкостенные и не содержат детрита. Показания к операции включают в себя увеличение размеров кисты, наличие в ней перегородок, солидных компонентов и детрита, а также появление клинической симптоматики.
Выбор метода лечения овариальных кист в любом «физиологическом» или «хронологическом» возрасте определяется вероятностью малигнизации, перекрута кисты и ее инфаркта.

При наличии у новорожденного или грудного ребенка не меняющейся в динамике, бессимптомной простой кисты яичника вероятность ее малигнизации низка, между тем внутриабдоминальная локализация придатков обусловливает высокие шансы на перекрут кисты. Хотя в литературе имеются сообщения о применении супрессивной терапии у недоношенных детей, однако публикаций о попытках гормональной супрессии у доношенных новорожденных с овариальными кистами нет.

Мы наблюдали троих пациентов с овариальными кистами. Во всех случаях ультразвуковое исследование выявило наличие в кистозной жидкости детрита. Кисты не менялись на протяжении 4 месяцев. Во время лапаротомии обнаружено, что они самоампутировались. К сожалению, одна из этих пациенток имела двустороннее поражение, что обусловило по всей вероятности кастрацию новорожденной. Мы предполагаем, что перекрут и ампутация придатков у этих грудных детей произошла внутриутробно, поскольку ни в одном случае не отмечалось никаких симптомов, характерных для острого перекрута яичников или придатков.

У каждой грудной девочки с симптомами внутри-брюшной катастрофы следует прежде всего думать о перекруте яичника. Неоценимую помощь в таких случаях в предоперационной диагностике оказывает ультразвуковое исследование. Хотя способность к деторождению не уменьшается после односторонней овариэктомии, однако противоположный яичник следует фиксировать к брюшной стенке в области таза, чтобы предотвратить его перекрут, который, если возникнет, то может привести к кастрации ребенка. Ликвидация перекрута («раскручивание») способствует восстановлению кровообращения и иногда позволяет сохранить яичник.



Риск легочной эмболии при ликвидации перекрута минимален.

Неперфорированный и микроперфорированный гимен у новорожденных/грудных детей. Вход во влагалище у новорожденного ребенка ограничен толстым ободком слизистой оболочки, носящим название «гимен». Эта ткань у новорожденного ребенка особенно утолщена, что связано с внутриутробным воздействием высокого уровня материнского эстрогена. Толщина гимена и небольшие размеры наружных гениталий не позволяют у многих новорожденных и грудных детей увидеть вход во влагалище. В связи с этим в большинстве случаев неперфорированный гимен не диагностируется до тех пор, пока в пубертатном периоде не появятся циклически повторяющиеся боли в нижних отделах живота и гематокольпос.

Если неперфорированный гимен не сочетается с гидромукокольпосом, который выявляют при ректальном исследовании, то хирургическое вмешательство может быть отложено до пубертатного возраста. Однако операцию следует произвести до того, как разовьется значительный гематокольпос. У грудного ребенка утолщенный неперфорированный гимен, если он не растянут гидромукокольпосом, очень трудно дифференцировать с дистальной агенезией влагалища. Последняя часто сочетается с аномалиями развития почек.

Иногда микроперфорированный гимен принимают за неперфорированный. О наличии небольшого отверстия свидетельствуют белесоватые слизистые выделения из вульвы. Если мягкий катетер ввести сразу кзади от уретры, то можно обнаружить небольшое отверстие (рис. 79-1). В подобной ситуации в хирургическом вмешательстве нет необходимости, поскольку дренирование половых путей не нарушено. Под влиянием эстрогенной стимуляции в пубертатном периоде вход во влагалище расширяется.

Гидромукокольпос у новорожденных/грудных детей. Гидромукокольпос может проявляться наличием кистозного образования в брюшной полости у новорожденной девочки. Выявление такого образования требует среди прочих диагностических мероприятий введения тонкого зонда во влагалище на 3—4 см.

Лечение гидромукокольпоса при неперфорированном гимене заключается в крестообразном разрезе тонкой мембраны. При небольшом гидромукокольпосе помогает осуществить эту процедуру введение пальца в прямую кишку и надавливание им, что способствует наибольшему выбуханию мембраны. В связи с тем, что слизистая вульвы новорожденного ребенка хорошо «эстрогенизирована», то проблем с гемостазом обычно не бывает. Кровотечение, как правило, может быть остановлено путем прижигания ляписом.

Если гидромукокольпос не сочетается с выбухающим неперфорированным гименом, то следует подумать о вагинальной агенезии или поперечной перегородке влагалища. Эти аномалии нередко сочетаются с другими врожденными пороками развития, чаще всего желудочно-кишечного и мочевого трактов.18 Сочетанная патология должна быть выявлена до операции, чтобы можно было ее корригировать соответствующим образом.

Периуретральиые кисты.

Периуретральные кисты могут растягивать гимен. Их легко принять за небольшой гидромукокольпос (рис. 79-2).

Если в таких случаях тщательно обследовать субуретральную зону с помощью зонда, то можно обнаружить вход во влагалище и перфорированный гимен. Тонкий зонд вводят во влагалище кзади от кисты, что доказывает наличие отверстия в гимене. Эти кисты спонтанно исчезают в течение первого месяца жизни. Они не требуют иссечения или дренирования, если только не инфицируются и не проявляются какими-либо клиническими симптомами.

Гинекологическая патология детского возраста.

С уменьшением влияния эстрогенной стимуляции, примерно в 2—3 года жизни, ребенок входит в гипоэстрогенное состояние. В течение этого периода, который длится до перипубертатного возраста, яичники «молчат». Слизистая вульвы становится атрофичной, как у женщин после менопаузы. Функционально-неактивный эндометрий защищает молодых девочек, заболевших гонорейным вагинитом, от развития воспалительных заболеваний органов малого таза, поскольку атрофичный эндометрий не позволяет бактериям проникать вверх.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер