Доброкачественная гинекология. Гинекологические заболевания перипубертатного возраста

Видео: Хирургическая помощь в гинекологии клиники ISIDA

Гинекологические заболевания перипубертатного возраста. Девочка перипубертатного возраста представляет собой ребенка, вошедшего в период полового созревания, но еще не достигшего той стадии, в которой половая зрелость характеризуется свойственной ей цикличностью. У этих девочек начинают развиваться грудные железы, но при этом менструации могут начаться, а могут еще и не начаться. У них нет еще регулярной овуляции.

Кроме того, отмечается повышение частоты фолликулярной стимуляции и овариальной активности, что приводит к возникновению ряда болезненных проявлений, не требующих вмешательства хирургов. При ультразвуковом исследовании иногда выявляются увеличенные яичники с множественными фолликулами, что обусловливает картину «поликистозных яичников». Ряд проспективных исследований показал, что все это — отражение процесса нормального физиологического развития.

Кисты яичника в перипубертатном возрасте. Патологически увеличенный овариатьный фолликул не проявляет себя болью, если только это не приводит к пере-круту. У некоторых девочек перипубертатного возраста отмечаются боли в области придатков, связанные с подострым преходящим перекрутом. Лечение синтетическими прогестинами или низкодозовыми гормональными контрацептивами снижает уровень гонадотропина и таким образом уменьшает размеры кисты.

Подобный подход, заключающийся в лечении гормонами, возможен лишь в тех случаях, когда нет признаков острого перекрута и когда размеры кисты не превышают 5—8 см. Таким пациенткам следует рассказать о признаках перекрута, чтобы при появлении этих признаков и усилении болей они сразу же обращались к врачу.

Перекрут может быть заподозрен не только при наличии типичных болей в нижних квадрантах живота, но и при выявлении на УЗИ детрита или кровоизлияния в кисту, а также утолщения ее стенки. Аналогичная картина на УЗИ характерна также для геморрагической кисты желтого тела, дермоидной кисты и для внематочной беременности. Поэтому дифференциальная диагностика должна проводиться с учетом данных не только УЗИ, но и других методов обследования.

В диагностике ранней беременности очень помогают тесты, основанные на обнаружении в сыворотке крови в-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина (чХГ). Они настолько чувствительны, что если такой тест отрицателен, то вышеупомянутые признаки, полученные при УЗИ, следует расценивать как проявление перекрута физиологической кисты (фолликулярной или желтого тела) или дермоидной опухоли.

Если тест на беременность оказывается положительным, то обычную внутриматочную беременность, осложненную геморрагической кистой желтого тела (последняя, как правило, самостоятельно исчезает), следует дифференцировать с внематочной беременностью, требующей хирургического вмешательства. Если гемодинамически пациентка стабильна, то целесообразно с целью дифференциальной диагностики провести исследование титра чХГ в динамике. При нормально протекающей внутриматочной беременности на ранних ее сроках титр чХГ удваивается через каждые два дня. Отсутствие удвоения титра чХГ говорит о внематочной беременности.

Острый перекрут кисты правого яичника часто симулирует картину острого аппендицита. И та, и другая патология требуют хирургического вмешательства. Перемежающийся или частичный перекрут либо подтекание жидкости или крови из физиологической овариальной кисты иногда проявляется картиной, напоминающей ранние признаки аппендицита.

Мы проанализировали 30 случаев (данные большого городского госпиталя) операций по поводу аппендицита у девочек в возрасте от 11 до 20 лет. У 12 больных аппендицита не оказалось. Все 30 пациенток имели симптоматику со стороны желудочно-кишечного тракта, а именно - боли с локализацией в правом нижнем квадранте живота. Во всех 12 случаях, где не оказалось аппендицита, обнаружена патология яичников.

Однако только в одном наблюдении яичник был гангренозно изменен, что потребовало его удаления. Еще у 5 детей, где подтверждено, что именно патология яичника была первопричиной болей в животе, обнаружены признаки местного перитонита.

В каждом из этих случаев патология могла бы быть диагностирована с помощью УЗИ до операции, что позволило бы избежать хирургического вмешательства и проводить консервативное лечение. Ни у одной из шести пациенток, имевших овариальную кисту, число лейкоцитов не превышало 12 000. У четырех из шести было четко установлено, что боли начались в правом нижнем квадранте живота.



И только у троих из 18 детей с подтвержденным аппендицитом боли вначале локализовались в правом нижнем квадранте. У всех этих троих пациенток был выраженный лейкоцитоз. Приведенные данные говорят о том, что дооперационное ультразвуковое и гинекологическое обследование девочек в периоде полового созревания и в постпубертатном возрасте с ранними признаками аппендицита имеет очень большое значение.

Необходимость в овариэктомии возникает очень редко —только при наличии доброкачественной опухоли яичника, независимо от ее размеров (рис. 79-11). Хотя вылущивание доброкачественной опухоли может занять много времени, но в истонченной ткани яичника обычно имеются жизнеспособные ооциты и первичные фолликулы, в связи с чем эту ткань желательно сохранить.

С этой целью находят ту часть яичника, которая обращена к ножке и выглядит более утолщенной. Делают очень деликатный тонкий разрез и овариальную строму «снимают» с опухоли, если только это возможно (рис. 79-12).

Образовавшиеся в результате данной манипуляции лоскуты овариальной стромы можно, подравняв, сшить между собой, чтобы не оставлять неприкрытой осадненную поверхность. Во избежание развития наиболее тяжелого осложнения — овариальной гематомы — необходимо осуществлять очень тщательный гемостаз. Другое серьезное осложнение — образование спаек. Для его предотвращения не следует оставлять открытыми осадненные («ободранные») поверхности ткани яичника, прикрывая овариальную рану в некоторых случаях рассасывающимися препаратами целлюлозы.



Варианты строения девственной плевы. Примерно у 3—4% девочек отмечается неперфорированная, микроперфорированная или перегородчатая девственная плева. Из этих вариантов только неперфорированный гимен требует хирургического вмешательства.

При наличии перегородчатого гимена никакой симптоматики в большинстве случаев нет (рис. 79-13). Особенности строения девственной плевы выявляются случайно, когда девочка не может ввести тампон или когда оказывается невозможным исследование на зеркалах.

Лечение заключается в перевязке перегородки {под местной анестезией), что приводит к ее некрозу. Обычно требуется наложение всего одной лигатуры, особенно если ширина мембранозного «мостика» не превышает 1 см. Если перегородка шире 1 см, то накладывают две лигатуры — на каждый конец перегородки, ткань которой между лигатурами иссекают.

Клиницист должен уметь дифференцировать перегородчатую девственную плеву с удвоением влагалища. Удвоение намного чаще сочетается с аномалиями верхних отделов половой системы. Отдифференцировать эти два вида патологии помогает введение зонда иди катетера через одно отверстие входа во влагалище и выведение его через другое отверстие, что оказывается возможным только при наличии перегородчатого гимена (см. рис. 79-13).

При удвоении влагалища эту манипуляцию осуществить нельзя, поскольку перегородка продолжается высоко к своду влагалища, иногда перегораживая его полностью, но чаще перегородка не достигает свода и «половины» влагалища в верхних отделах сливаются в единое влагалище.

Инфекция трубы или рудиментарного рога матки. Воспаление органов малого таза является сложной и тяжелой патологией гинекологической сферы. Этиология этого заболевания, осложнения и методы лечения постоянно находятся на пути пересмотров и поисков. Наиболее серьезное осложнение — тубоовариальный абсцесс, при прорыве которого отмечается очень высокая летальность, если немедленно не начато медикаментозное и хирургическое лечение.

Хотя основным компонентом лечения любого абсцесса остается, как и прежде, его дренирование, однако в последнее время, с появлением современных новых антибиотиков, отмечается тенденция к более консервативной хирургической тактике при двусторонних тубоовариальных абсцессах. На современном этапе развития гинекологии редко можно оправдать двустороннюю сальпингоовариэктомию и гистерэктомию, особенно у девушек, которые планируют и хотят иметь в будущем детей.

Если органы таза, в которых возник абсцесс, не удаляют, то они должны быть дренированы. При этом необходимо длительное применение антибиотиков. Рекомендуется также подавление овуляции и функции эндометрия назначением низкодозовых контрацептивных препаратов, что способствует снижению бактериальной инвазии.

Детские хирурги сталкиваются с уникальной возможностью, когда им приходится лечить молодых женщин с тубоовариальными абсцессами, возникшими в результате скопления менструальных выделений в рудиментарном роге матки. Эти аномалии мюллеровых структур редко проявляются клинически до наступления пери пубертатного периода. Во многих случаях течение остается бессимптомным в течение ряда лет после начала менструаций.

Некоторые из этих девочек регулярно менструируют из более развитого рога матки, но в конце концов неполноценное дренирование рудиментарного рога неизменно ведет к формированию абсцесса. В таких случаях перед хирургом встает дилемма — удалить орган с абсцессом или дренировать его. В подобной ситуации всегда лучше решить вопрос в пользу дренирования, а не резекции. После того, как воспалительный процесс в результате дренирования и антибиотикотерапии купирован, следует провести более тщательное обследование прежде, чем предпринимать какое-либо хирургическое вмешательство.

У детей эти аномалии часто сочетаются с пороками развития мочевой системы, а также с клоакальными и ректальными аномалиями. Нередко у таких пациентов уже ранее производились вмешательства на органах брюшной полости, но аномалии половых органов не были замечены.

Неоперативное создание неовагины. Метод Франка, предполагающий создание неовагины путем самодилатации, был описан несколько лет назад, но стал широко распространяться лишь благодаря популяризации его Ингремом (Ingram), который применил для этих целей градуированные бужи Lucite. Эти бужи используются в сочетании с аппаратом-велосипедом.

Суть метода заключается в том, что девочка усаживается «верхом» на твердую поверхность, на которой она может совершать качательные движения. Ее обучают находить место неовагины, вводить туда маленький буж, который удерживается на месте специальным поясом или трусиками. Девочка садится на узкое сидение и наклоняется слегка вперед в течение 15—30 минут за один сеанс, за день эта процедура выполняется в общей сложности в течение двух часов. Сначала применяется самый маленький буж, который вводится на 1—2 см за половые губы таким образом, чтобы он производил давление.

Хотя данный метод пригоден в основном для пациентов, имеющих на месте входа во влагалище углубление или ямку в виде слепо заканчивающегося мешочка, то есть при синдроме невосприимчивости к андрогенам или при синдроме Рокитанского— Кюстера — Хаузера, однако Ингрем с успехом применял его у девочек, у которых не было никакого углубления на месте влагалища, а также при вагинальном стенозе. Ключ к успеху при использовании этого метода почти целиком лежит в мотивации пациентки. В общей сложности метод применяется в течение 6 месяцев. Ни у одной из пациенток Ингрема, которых он наблюдал в течение 6 лет, не развилась контрактура неовагины. Недостатком метода является возникающий в редких случаях пролапс влагалища.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер