Болит живот в области таза у женщин. Причины, связанные с половыми органами

Видео: Почему после секса болит живот?

Причины, связанные с половыми органами

Патологические состояния

Следует помнить о том, что из-за особенностей эмбрионального развития и анатомии органов таза многие патологические состояния могут иметь сходные проявления. Окончательный диагноз зачастую ставится методом исключения, при этом применяются все описанные выше диагностические приемы.

Наличие беременности предполагается или исключается на основании анамнеза, данных физикального исследования и по результатам пробы на наличие беременности- новообразования в области таза обнаруживают при физикальном исследовании и при помощи ультразвука- гемоперитонеум — при помощи повторных анализов крови и кульдоцентеза.

По мере уточнения диагноза выбирают метод лечения: немедленное оперативное вмешательство, наблюдение, антибиотикотерапию или амбулаторное лечение.

Осложнения беременности

Как видно из табл. 32, боли в области таза могут вызываться многочисленными осложнениями беременности. Некоторые из них представляют угрозу для жизни, поэтому всегда важно определить наличие беременности у больных с жалобами на боли в области таза. Как указано выше, беременность можно определить по клиническим проявлениям, симптомам Гегара и Chadwick, по увеличению матки, по данным лабораторного исследования.

Микроскопические или пробирочные пробы на определение ЧХГ в моче не требуют много времени и средств, но в случае отрицательного результата больным с острыми болями следует сделать еще и сывороточную пробу.

Внематочная беременность

Это нарушение остается до сих цор основной причиной материнской смертности. К сожалению, диагностика ранней или непрервавшейся внематочной беременности представляет определенную трудность и правильный диагноз часто удается поставить лишь пбсле неоднократных осмотров и обследований.

У ведущего гинеколога нашего отделения на шкафчике для переодевания в оперблоке наклеен яркий плакатик «Это — внематочная, глупец!». Всегда следует помнить о возможности внематочной беременности, если есть жалобы на резкие боли в области таза. Классические симптомы — задержка менструаций, мажущиеся выделения из влагалища и резкая боль в животе, иррадиирующая в плечо, которая завершается шоком — наблюдаются редко.

Чаще больные жалуются на нерегулярность месячных с последующим появлением мажущихся влагалищных выделений и обращаются к врачу лишь через 6—12 нед после последней «нормальной» менструации. Определенную помощь врачу может оказать наличие в анамнезе сведений о перенесенных воспалительных заболеваниях в области таза или о перевязке маточных труб- приблизительно 6—10% внематочных беременностей наступают после перевязки труб.

Боли могут быть острыми или тупыми, но в отличие от спастических болей при спонтанном выкидыше, которые локализуются по средней линии, они односторонние. Гемоперитонеум может вызывать перитонеальные симптомы, но на ранних стадиях внематочной беременности пальпация живота выявляет лишь незначительную местную болезненность.

Симптом Каллена, часто описываемый в учебниках как признак внематочной беременности, обычно появляется позже. При исследовании таза некоторые изменения, связанные с беременностью, могут быть отмечены в шейке матки. Как правило, движение шейки болезненно. Если матка и бывает увеличена, то незначительно. Приблизительно в 40% случаев прощупывается увеличение придатков.

Некоторую помощь могут оказать повторные анализы крови, но наиболее важную роль играет кульдоцентез, который всегда должен проводиться при подозрении на внематочную беременность. Очень полезным может оказаться ультразвуковое исследование, в особенности, если оно сочетается с количественным определением ЧХГ в плазме.

Эхография органов таза не является надежным способам выявления на ранних стадиях плодного пузыря вне матки, но если уровень ЧХГ в плазме составляет 6000 ЕД или более и опытный специалист не сумел обнаружить внутриматочный плодный пузырь, вероятность внематочной беременности очень велика.

Повторные количественные определения уровня ЧХГ также могут выявить наличие внематочной беременности- если уровень ЧХГ на ранней стадии беременности не удваивается за 48 ч, такая беременность обычно является внематочной. Для установления окончательного диагноза иногда может потребоваться лапароскопия или лапаротомия.

Выкидыш

Приблизительно 15% всех беременностей заканчивается самопроизвольным выкидышем. Больные обращаются к врачу обычно между 6-й и 12-й неделями беременности с жалобой на кровотечение из влагалища и схваткообразные боли внизу живота над лобком.

Важно дифференцировать это состояние с внематочной беременностью. Большую помощь в этом оказывает установление характера боли. Кроме того, кровотечение при выкидыше обычно (хотя и не всегда) более обильное, чем мажущиеся выделения, характерные для внематочной беременности.

При исследовании можно обнаружить увеличенную матку и, иногда, расширенный зев шейки матки. С помощью эхографии можно определить плодный пузырь в матке, но окончательный диагноз ставится на основании гистологического обнаружения ворсинок хориона в выделениях.

Количество септических абортов значительно уменьшилось с тех пор, как в США были разрешены медицинские аборты. Хотя сведения о попытках вызывания выкидыша очень важны, молодые женщины часто скрывают или даже отрицают эти попытки.

Диагноз подтверждается наличием лихорадки, увеличенной, дряблой, чрезвычайно болезненной матки и, иногда, расширением зева шейки, небольшие разрывы на котором говорят о попытках введения какого-либо инородного тела.

При септическом выкидыше часто встречается лейкоцитоз со сдвигом влево, а эхография может обнаружить в полости матки остатки плодной ткани. Следует заметить, что септический аборт также необходимо дифференцировать от внематочной беременности.

Иногда больной с внематочной беременностью делают выскабливание полости матки, полагая, что имеют дело с внутриматочной беременностью, и лишь позднее, когда происходит прерывание внематочной беременности, ошибка обнаруживается.

Другие осложнения

Отслойка плаценты и разрыв матки обычно случаются на поздних сроках беременности. Отслойка плаценты обычно наблюдается между 6-м и 9-м месяцами беременности и вызывает маточные боли различной интенсивности. Кровотечения из влагалища может и не быть.

Тахикардия у матери и у плода и повышенная возбудимость матки подтверждают диагноз отслойки. У матери могут наблюдаться различные степени коагулопатии и в ее крови методом кислотной элюции можно обнаружить плодные клетки. Диагноз в основном клинический, так как эхография не в состоянии определить кровотечение под плаценту.



Разрыв матки может произойти на любом сроке беременности, чаще в последние 3 мес, и обычно он наблюдается у лиц, перенесших ранее кесарево сечение или миомэктомию. Около 1/3 всех случаев происходит без наступления родов и сопровождается генерализованными болями в животе- мертвый плод обычно находится в верхней части свободной брюшной полости.

Разрыв в месте перенесенного кесарева сечения в нижнем сегменте обычно менее заметен. В этом случае разрыв может сопровождаться незначительными жалобами на боль внизу живота. Диагноз в этой ситуации бывает более затруднен и обычно ставится лишь во время повторного кесарева сечения.

Разрыв матки, не имеющей рубцов, в развитых странах наблюдается редко. Это случается лишь при затянувшихся трудных родах вне стационара либо при неумеренном использовании таких стимуляторов сокращения матки как окситоцин (питоцин).

Инфекции

Воспалительные заболевания в области таза (ВЗТ). Частота случаев воспалительных заболеваний в области таза, острого сальпингита, как и других болезней, передаваемых половым путем, резко возросла в последние годы. Каждый год приблизительно 250 тыс. больных получают лечение по поводу ВЗТ в стационаре, и в три раза больше больных лечатся амбулаторно. Чаще всего страдают молодые женщины, причем наибольшее число заболеваний встречается в возрасте от 15 до 25 лет.

ВЗТ заслуживают внимания не только вследствие их распространенности, но и из-за многочисленных весьма неприятных осложнений. Наиболее частым из них является бесплодие, вызванное непроходимостью труб. Исследование большого числа больных, диагноз ВЗТ у которых подтвердился при лапароскопии, показало, что у 13% из них бесплодие возникло после однократно перенесенного ВЗТ, у 35% — после двукратно перенесенного ВЗТ и у 70% больных — после трех или более эпизодов болезни.

Не менее тяжелыми могут быть и другие осложнения- вероятность внематочной беременности после перенесенного ВЗТ возрастает в 6 раз, у 17% больных появляются хронические боли в области таза, а у 5—10% больных развивается тазовый абсцесс.

Клиническая диагностика ВЗТ затруднена, это подтверждают Jacobsen и Westrom в своем классическом исследовании 1969 г. Они осуществили последовательное лапароскопическое исследование 814 больных с клиническим диагнозом ВЗТ, Лапароскопия подтвердила диагноз лишь в 65% случаев, у 23% больных не оказалось никаких видимых заболеваний и 12% обследуемых имели другую причину болей в области таза — чаще всего аппендицит, внематочную беременность, кисты яичников и эндометриоз. Таким образом, не вызывает сомнений, что ВЗТ опасны не только своими пагубными последствиями, но и возможностью пропустить другие критические состояния, если ошибочно ставится диагноз ВЗТ.

Правильный диагноз ВЗТ может быть поставлен, если наряду с данными тщательно собранного анамнеза принимаются во внимание результаты физикального исследования, а также ряда клинических и лабораторных анализов. Вероятность заболевания возрастает, если в анамнезе имеются данные о появлении двусторонней боли в области таза и выделений из влагалища после завершения менструаций, а также если есть сведения о беспорядочной половой жизни больной и лечении по поводу гонореи.

Более того, около 20% больных ВЗТ жалуются на дизурию, это помогает дифференцировать ВЗТ с аппендицитом и внематочной беременностью. У 40% больных ВЗТ отмечаются тошнота и рвота, у 1/3 больных наблюдаются патологические выделения из влагалища. Данные физикального исследования особенно важны в постановке диагноза. В табл. 34 приведены клинические критерии, которые используются при диагностике ВЗТ.

Боли при пальпации живота Боли ори движении шейки матки Боли при пальпации придатков, а также по крайней мере один из перечисленных ниже симптомов: Лихорадка (выше 38 °С) Лейкоцитоз 10х109/л и более Тазовый абсцесс или воспалительный инфильтрат, обнаруживаемые при влагалищном исследовании или при эхографии Внутриклеточные грамотрицательные диплококки в мазке шеечной слизи Гнойное отделяемое, полученное при кульдоцентезе или лапаротомии

Чтобы поставить диагноз ВЗТ, необходимо наличие трех симптомов:
1) болезненность живота при пальпации;
2) болезненность шейки матки при движении;
3) болезненность при пальпации придатков.

Боли в животе обычно двусторонние и начинаются над областью придатков. Болезненность придатков, которая обнаруживается при бимануальной пальпации, как правило, двусторонняя. Как указано в табл. 34, кроме этого, должен присутствовать по меньшей мере еще один из пяти других признаков.

При окраске по Граму мажа шеечной слизи у 60% больных обнаруживают внутриклеточные грамотрицательные диплококки (см. рис. 19). Наличие лихорадки облегчает постановку диагноза, но она наблюдается лишь у половины больных. Лейкоцитоз также отмечается лишь у половины больных с ВЗТ. Положительный результат посева шеечной слизи на гонорею может оказаться полезным.

Пользуясь этими критериями, можно своевременно и точно поставить диагноз ВЗТ. Однако, принимая во внимание последствия ВЗТ и возможность других заболеваний, которые могут остаться нераспознанными, мы настоятельно рекомендуем в течение 2-3 сут повторно осматривать каждую больную, которой ставится диагноз ВЗТ. За последние 3 года в отделении инфекций тазовой области больницы при клинике Джонса Хопкинса были выявлены свыше 50 случаев внематочной беременности.

Новообразования

Острая и подострая боль в области таза может вызываться рядом опухолевых процессов, затрагивающих придатки.

Киста яичника

Кисты яичника могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, и в случаях перекрута ножки или разрыва кисты с выходом содержимого в брюшную полость возникает острая симптоматика. Встречаются простые или функциональные кисты, содержащие фолликулярную жидкость или кровь, доброкачественные дермоидные кисты или кистозные аденомы, а также злокачественные кисты яичников.

По всей вероятности, тип кисты в значительной степени определяется возрастом больной, однако независимо от типа кисты механизм боли не меняется. Растяжение стенки кисты бывает безболезненным или почти безболезненным, если оно не возникает внезапно, как, например, при быстрорастущей кисте желтого тела.

Описаны случаи, когда у больных, находящихся в менопаузе, жаловавшихся лишь на то, что они «поправились», обнаруживалась киста размером с баскетбольный мяч. Такое медленное растяжение иногда может вызывать хронические ноющие боли, которые у таких больных всегда должны служить сигналом к немедленному физикальному обследованию и эхографии. Перекрут ножки и разрыв кисты яичника сопровождаются развитием острых симптомов.

Симптомы перекрута яичника сходны с симптомами перекрута яичка. Боль характеризуется внезапным началом и высокой интенсивностью. Часто она бывает коликообраз-ной и сопровождается рвотой. При исследовании обнаруживают болезненную опухоль. При необходимости диагноз подтверждается эхографией. Нередко острый перекрут яичника сопровождается небольшим повышением температуры и значительным лейкоцитозом- такие случаи требуют немедленного хирургического вмешательства.

Истечение жидкости из кисты яичника не очень опасно, но часто беспокоит больную и заставляет ее обращаться за помощью к врачу. Даже физиологический разрыв фолликулярной кисты во время овуляции иногда вызывает острую боль, так называемый «mittelschmerz».

Разрыв других кист требует более активного лечения. Так, разрыв дермоидной кисты вызывает тяжелый асептический перитонит, а разрыв содержащей большое количество сосудов кисты желтого тела, особенно при беременности, может привести к значительному гемоперитонеуму. И все-таки большинство разрывов кист лечат консервативно, так как через несколько часов после разрыва симптомы обычно исчезают.

Можно предположить разрыв и в тех случаях, когда резкая боль возникает в середине цикла, незадолго до наступления менструации или во время полового сношения. Важным физическим симптомом является ограниченная болезненность внизу живота. При исследовании органов таза можно обнаружить кистозные, довольно болезненные придатки и умеренную болезненность при движении шейки.

Для диагностики можно использовать и эхографию, с помощью которой легко обнаружить кисту яичника или жидкость в прямокишечно-маточном углублении. Чтобы исключить возможность внематотаой беременности, больным, не достигшим возраста менопаузы, следует определять содержание ЧХГ в плазме, но для дифференциальной диагностики гемоперитонеума, вызванного разрывом кисты желтого тела при беременности, от прервавшейся внематочной беременности может потребоваться лапароскопия.

Лейомиома матки

Лейомиомы или фибромы являются часто встречающимися опухолями миометрия. Обычно они протекают бессимптомно и лишь иногда подвергаются злокачественному перерождению. Лейомиома может вызывать резкие болевые ощущения, сходные с болями при разрыве кисты, за счет острого центрального некроза или перекрута.

Такие опухоли, особенно у беременных, могут расти настолько быстро, что не успевают достаточно васкуляризироваться. Это ведет к чрезвычайно болезненному распаду опухоли. Однако после установления точного диагноза можно ограничиться консервативным лечением.

У лейомиомы может образовываться ножка, склонная к перекруту, о чем свидетельствуют беспорядочные обильные кровотечения из влагалища. Лейомиомы матки чаще встречаются у представительниц негроидной расы, хотя могут наблюдаться у женщин всех рас. Исследование органов таза и брюшной полости обнаруживают твердую, неправильной формы увеличенную матку с фибромами. Как и другие образования в области таза, с помощью эхографии могут быть обнаружены лейомиомы, а также можно заподозрить центральный распад.

Злокачественные новообразования

Злокачественные опухоли женских половых органов бывают обычно безболезненными. Растущая карцинома яичника может вызывать чувство длительного дискомфорта, а опухолевый асцит может сопровождаться чувством тяжести и неприятными ощущениями в животе.

На поздних стадиях развития рак шейки матки может вызывать хронические боли в нижней части спины, так как захватывает маточно-крестцовые связки. К сожалению, на ранних стадиях большинство злокачественных опухолей женских половых органов протекает бессимптомно.

Заболевания неопухолевого происхождения

Эндометриоз. Гормонально зависимая ткань эндометрия может появиться в любом месте брюшной полости, но чаще всего она встречается в органах таза. Эндометриоз — распространенная причина дисменореи, и может сопровождаться выкидышами, бесплодием и образованием тазовых спаек. Во время каждой менструации внематочные эндометриальные образования кровоточат, вызывая раздражение брюшины и, вследствие этого, боли.

При эндометриозных поражениях яичника часто развиваются так называемые «эндометриомы» за счет скопления крови в полости кисты. Эндометриоз может быть причиной хронической дисменореи, резкие боли при этом состоянии вызываются разрывом или перекрутом эндометриомы. Обычно боли появляются за несколько дней до наступления менструации и бывают наиболее интенсивными в первый день цикла.

Иногда перед менструацией отмечаются бурые влагалищные выделения. При физикальном исследовании вдоль маточно-крестцовых связок обнаруживаются узелковые эндометриозные имплантаты или болезненная кистозная опухоль — эндометриома яичника, но нередко такое обследование ничего не дает. Боль при эндометриозе не связана с распространенностью поражений.

Нередко одиночное поражение дает яркую симптоматику, в то время как распространенный эндометриоз может протекать бессимптомно. При подозрении на эндометриоз следует сделать лапароскопию для подтверждения диагноза перед началом лечения.

Аденомиоз

Аденомиозом называется наличие ткани эндометрия в миометрии. Это заболевание обычно наблюдается у женщин старше 30 лет, сопровождается длительными затяжными менструациями и прогрессирующей дисменореей. При исследовании тазовых органов, особенно во время менструации, часто обнаруживают увеличенную, несколько болезненную, рыхлую матку. Однако окончательный диагноз удается поставить только гистологически после гистерэктомии.

Физиологические состояния

Боли в области таза, в особенности у молодых женщин, могут вызываться некоторыми физиологическими причинами.

Mittelschmerz. Боль при овуляции, или так называемый mittelschmerz, уже описывалась. Примерно одна из пяти женщин ощущает боли при овуляции, и встречаются случаи удаления нормального аппендикса у женщин в период овуляции.

Дисменорея. Первичная дисменорея часто встречается у девушек в период полового созревания по мере того, как появляются овуляции. В случае вторичной дисменореи боли обычно появляются за несколько дней до наступления менструации и бывают наиболее сильными в первые 2 дня цикла.

Нередко боли у девушек-подростков настолько выражены, что нарушают трудоспособность. Эндометриоз обычно встречается у женщин старше 20 лет, но отмечается и в более молодом возрасте. Чтобы определить природу дисменореи, часто приходится прибегать к лапароскопии.