Общее гинекологическое обследование

Гинекологическое обследование может быть необходимым при таких проблемах, как тазовые боли, вагинальное кровотечение или влагалищные выделения. Женщины также нуждаются в стандартном гинекологическом обследовании, которое может проводить как гинеколог, так и терапевт или семейный врач- обследование рекомендовано проходить ежегодно всем женщинам, живущим половой жизнью или старше 18 лет. Многие женщины ожидают получить от гинеколога как общую помощь, так и гинекологическую. Акушерское обследование фокусируется на вопросах, связанных с беременностью (см. гл. «Подход к ведению беременности»).

История заболевания

История гинекологического заболевания состоит из описания проблемы, которая явилась причиной визита (основная жалоба, история болезни)- анамнез менструальной функции, акушерских и венерических заболеваний- гинекологических симптомов, истории развития нарушений и лечения.

Симптомы на момент обращения изучаются с помощью следующих вопросов:

• тазовые боли (локализация, длительность, характер, провоцирующие и смягчающие факторы);
• аномальное влагалищное кровотечение (объем, длительность, связь с менструальным циклом);
• выделения из влагалища (цвет, запах, консистенция), раздражение или оба показателя.

Пациенток репродуктивного возраста опрашивают на предмет наличия симптомов беременности (утренняя тошнота, болезненность молочных желез, задержка менструального цикла).

Оценка менструальной функции включает в себя следующее:

• возраст менархе- длительность менструации;
• длина и регулярность интервалов между менструациями;
• первый день последнего менструального цикла;
• даты предыдущего цикла;
• цвет и объем выделений;
• симптомы, сопровождающие менструацию (спазмы, жидкий стул).

Обычно менструальные выделения имеют средне- или темно-красный цвет, длительность 5 дней (±2) дня, с промежутком 21-35 дней- средний объем выделений 30 мл (варьируется от 13 до 80 мл), с максимальной интенсивностью на 2-й день. Прокладка или тампон поглощают от 5 до 15 мл. Нередки спастические боли за день до и в первый день менструации.

Видео: Комплексное гинекологическое обследование в Минске

Безболезненные, скудные, темные, слишком краткие или длительные, нерегулярные вагинальные кровотечения предполагают отсутствие овуляции (ановуляцию).

Акушерский анамнез включает в себя даты и исход всех беременностей, а также внематочных и молярных беременностей.

Анамнез половой жизни должен быть собран профессионально корректно и включать в себя следующие вопросы:

• частота сексуальных контактов;
• количество половых партнеров;
• использование контрацептивов;
• незащищенный секс;
• результат сексуального контакта (удовольствие, оргазм, диспареуния).

Гинекологический анамнез включает в себя вопросы о гинекологических симптомах (например, боль), проявлениях (влагалищное кровотечение, выделения), а также предшествующие диагнозы и результаты всех проводимых исследований.

Скрининг домашнего насилия должен производиться регулярно. Методы включают анкетирование и интервью со специалистами. У пациенток, которые не признают подверженность насилию, следующие находки указывают на возможность насилия:

Видео: Как проходит прием у гинеколога. Это не страшно

• несостоятельные объяснения имеющихся травм;
• отсрочка обращения за помощью;
• необычные соматические жалобы;
• психиатрические симптомы;
• частые визиты в отделения неотложной помощи;
• повреждения головы и шеи;
• преждевременные роды плодом с низкой массой тела.

Физикальное исследование

Врач должен объяснить пациентке, что обследование будет включать исследование молочных желез, живота и таза.

В ходе гинекологического осмотра пациентка располагается на кресле с разведенными ногами, как правило, она укрыта. Может потребоваться сопровождающая женского пола, в случае если осмотр проводит врач мужского пола. Производится осмотр лобка и волос на наличие фолликулярных повреждений и вшей. Промежность осматривают на наличие покраснений, отеков, ссадин, нарушений пигментации, и поражений (например, язвы, пустулы, узелки, бородавки, опухоли). Обращается внимание на анатомические нарушения, связанные с пороками развития женских половых органов, а также с мутиляцией. Вход во влагалище менее 3 см может указывать на инфибуляцию: тяжелую форму мутиляции гениталий.

Затем большим и указательным пальцами пальпируют преддверие влагалища на наличие кисты и абсцессов бартолиниевой железы. При разведенных половых губах врач просит пациентку потужиться, чтобы выявить признаки несостоятельности тазовых мышц: выбухание передней стенки влагалища (предполагаемое цистоцеле), выбухание задней стенки (предполагаемое ректоцеле) и смещение шейки матки к преддверию влагалища (предполагающее опущение матки).
Перед осмотром в зеркалах и бимануальным исследованием необходимо попросить пациентку расслабить ноги и бедра и глубоко дышать.

Исследование в зеркалах. Зеркало должно быть теплым и в случае необходимости увлажнено лубрикантом, особенно если влагалище сухое. В случае если необходимо взять мазок на Пап-тест, зеркало ополаскивают в теплой воде, использование лубрикантов в данном случае противопоказано. Пальцевым исследованием определяют положение шейки матки. Затем зеркало вводят вертикально (со створками на 1 и 7 часах), одновременно расширяя вход во влагалище нажатием двух пальцев на заднюю стенку. Зеркало продвигают по направлению к шейке матки, затем его следует повернуть рукояткой вниз и вытягивать обратно до полной визуализации шейки. Когда шейка появляется в поле зрения, створки зеркала должны быть расположены таким образом, чтобы задняя створка находилась глубоко за шейкой матки (в заднем своде влагалища), а передняя спереди от шейки (в переднем своде влагалища). Врач должен следить за тем, чтобы не повредить половые губы и промежность в процессе установки зеркала. Как правило, шейка матки розового цвета и гладкая без каких-либо выделений.

Пап-тест берут из канала шейки матки щеточкой и пластиковым шпателем, которые одновременно могут собрать клетки из цервикального канала и переходной зоны- образец помещают в пробирку с жидкостью для создания суспензии, которая впоследствии будет проанализирована на наличие раковых клеток и вируса папилломы человека. Образцы для выявления ЗППП, берут из канала шейки матки. Затем зеркало аккуратно извлекают, стараясь не травмировать половые губы.

Бимануальное исследование. Указательный и средний палец руки вводят во влагалище чуть ниже шейки матки. Другая рука находится чуть выше лобкового симфиза и, мягко надавливая, определяет размер, положение и консистенцию матки и, если это возможно, яичников. В норме размер матки около 6 на 4 см, она отклонена кпереди (антеверсия), но она также может быть отклонена кзади (ретроверсия), под разными углами. Матка также может быть изогнута под углом кпереди (антефлексия) или кзади (ретрофлексия). Матка подвижная и гладкая на ощупь- наличие неровностей может говорить о миоме матки (лейомиома). В норме яичники имеют размер около 2-3 см у молодых женщин, у женщин в постменопаузе они не пальпируются. При пальпации яичников женщина может ощущать легкую тошноту и болезненность, это нормальные явления. Боли при смещении шейки матки из стороны в сторону предполагают воспаление органов таза.

Ректальное исследование. После биманульной пальпации врач пальпирует ректовагинальную перегородку вводя указательный палец во влагалище и средний палец в прямую кишку.

Дети. Обследование детей должно соответствовать их психосексуальному развитию, и обычно оно ограничивается внешним осмотром гениталий. Осмотр маленьких детей можно проводить на коленях матери. Дети старшего возраста осматриваются в коленно-грудном положении или на боку с приведением одного колена к груди, чтобы получить выделения из влагалища для их дальнейшего исследования.

Иногда маленький катетер, соединенный со шприцем с физраствором, используется для получения смывов влагалища. В случае если необходимо исследование шейки матки, необходимо использовать фиброоптический вагиноскоп, цистоскоп или гибкий гистероскоп.

Видео: gyno

У детей при пальпации живота можно обнаружить объемные образования малого таза.

Исследования

Исследования всегда проводятся исходя из имеющихся симптомов.

Тест на беременность. Исследование мочи на наличие Р-субъединиц человеческого хорионического гонадотропина ( -ХГЧ) является специфичным и высокочувствительным методом определения беременности- эти маркеры появляются уже на первой неделе после зачатия. Исследование ХГЧ в сыворотке крови является специфичным и даже более чувствительным и доступным методом.

Пап-тест. Образцы клеток шейки матки, взятые с помощью Пап-теста, проверяют на наличие признаков рака шейки матки- также данное исследование может диагностировать рак матки и наличие папилломавируса человека. Пап-тест необходимо проводить регулярно на протяжении жизни женщины.

Видео: Медицинский центр Флорис - УЗИ гинекология

Микроскопическое исследование мазков из уретры. Этот способ исследования помогает выявить вагинальные инфекции.

Исследование цервикальной слизи. Исследование образцов цервикальной слизи квалифицированным экспертом может дать информацию о менструальном цикле и гормональном статусе- эта информация может помочь при диагностике бесплодия и определении времени овуляции. Образец помещают на предметное стекло, дают ему высохнуть и оценивают степень кристаллизации (феномен арборизации), который отражает уровень эстрогенов

Диагностическая визуализация. Визуализация обычно включает в себя УЗИ, которое можно сделать на амбулаторном приеме, УЗИ может быть как трансвагинальным, так и трансабдоминальным. МРТ более точный, но дорогой способ диагностики.

Лапароскопия. Эта хирургическая процедура способна выявить очень небольшие структурные аномалии, а также аномалии на поверхности внутренних органов (например, эндометриоз, воспаление, рубцы). Также используется для взятия образцов ткани на исследование.

Кульдоцентез. Кульдоцентез в настоящее время применяется крайне редко.

Аспирационная биопсия эндометрия. Данную процедуру выполняют пациенткам старше 35 лет при влагалищных кровотечениях неясной этиологии. Используется тонкая, гибкая, полая вакуумная кюретка, вводимая в полость матки. Устройство несколько раз поворачивают на 360°, двигая вверх и вниз, чтобы взять материал из разных частей полости матки. При необходимости шейку матки можно фиксировать пулевыми щипцами.

Другие исследования. Гормоны гипофиза, гипоталамуса и яичников исследуют при бесплодии и при подозрении на аномалии.