Неотложная помощь при сексуальных злоупотреблениях у детей

Спектр сексуальных злоупотреблений включает изнасилование, сексуальное домогательство и кровосмешение. Изнасилование было описано ранее, оно обычно включает применение силы или угрозы ее применения. Как правило, это единственный акт, и жертвы часто обращаются за помощью после инцидента. Дети, подвергшиеся изнасилованию, в большинстве случаев знают насильников. Как домогательство определяется любой нелегальный акт, осуществляемый на теле (или с телом) ребенка, при котором имеется похотливое намерение.

Средний возраст пострадавших 11 лет, большинство жертв находятся в доменструальном состоянии и знакомы с насильником. Чаще всего насильниками являются соседи, друзья или дальние родственники. Поскольку насильник знает жертву, большинство эпизодов приставания происходит без применения силы и повторяется на протяжении нескольких недель или лет, пока не получит огласки.

Кровосмешение является сексуальным действием, относящимся к жертве и насильнику, которые не могут вступить в законный брак. Обычно речь идет о родственнике или опекуне. В большинстве случаев имеет место кровосмешение отец — дочь, в то время как кровосмешение мать — сын считается более патологичным спариванием. Отдаленные последствия кровосмешения для детей весьма обескураживающие. При первом обследовании у многих из них отмечается регрессия или антисоциальное поведение, и даже при проведении лечения коррекция достигается с большим трудом.

Беседы с детьми и членами семьи следует проводить отдельно. Часто использование кукол и игры располагает ребенка к разговору о случившемся. Выяснение деталей насилия происходит таким же образом, как и у жертвы изнасилования. Однако в случае инцеста или повторного приставания врач должен знать, когда имел место последний эпизод. Если после сексуального контакта прошло 3 дня или более, то вероятность обнаружения спермы или кислой фосфатазы незначительна.

У 80 % всех обследованных пострадавших наблюдаются признаки физической или генитальной травмы, причем в наименьшей степени — у жертв изнасилования или однократного сексуального домогательства. Необходимо провести полное объективное исследование наружных половых органов. В большинстве случаев повреждения бывают наружными, затрагивающими заднюю спайку или плеву.

Повреждение наружных половых органов часто наблюдается при отсутствии следов спермы. Следует искать и тщательно описать кровоподтеки, особенно в промежности и на бедрах. Схематическое изображение повреждений является самым легким и наиболее точным методом регистрации. В случаях хронического домогательства или инцеста отмечаются скорее незначительные признаки предшествующего полового сношения, нежели действительные признаки травмы. Врач обнаружит заживающий кольцевой разрыв девственной плевы (зажившие разрывы плевы с полукруговым распространением до заднего соединения срамных губ), обширное отверстие и, возможно, выделения из влагалища. Вудлинг и Коссорис подробно описывают генитальные повреждения, полученные детьми при остром и хроническом сексуальном злоупотреблении.

Наиболее важное значение при обследовании имеет оценка полового развития с описанием молочных желез и степени оволосения подмышечных областей и лобка, так как это может изменить время судебного разбирательства. Простая классификация положена в основу шкалы Таннера. Осмотр гениталий проводится с целью определения возраста пациентки и обстоятельств изнасилования.

Врач должен сосредоточить внимание на признаках насилия в области входа во влагалище или прямую кишку. Кровоподтеки, ссадины или разрывы следует схематически изобразить, отметив наличие крови или выделений из влагалища или прямой кишки- кроме того, необходимо сделать посев выделений. При любом выделении из влагалища в предменструальный период следует предполагать половое злоупотребление, пока не будет доказано обратное.

Так как влагалище, не достигшее половой зрелости, короткое и покрыто эпителием, способствующим росту бактерий, культуры гонококков и хламидий могут быть получены из влагалища, а не из шейки матки. При наличии подозрительных поражений или пузырьков производится посев для выявления герпеса. Присутствие крови должно побудить врача к визуальной инспекции влагалища и прямой кишки, которая у маленьких детей легко осуществляется с помощью носового расширителя, а не вагинального зеркала. Ребенка, претерпевшего гомосексуальное насилие, можно обследовать для выявления разрывов или трещин, используя округлый конец 5-миллиметровой стеклянной тестовой трубки, введенной в анус, и освещенной с помощью отоскопа или светящейся ручки.

При проведении пальцевого исследования следует отметить тонус сфинктера, так как при частых ректальных контактах возникает рефлекс релаксации вследствие перианальной стимуляции. Иногда, однако, ввиду эмоционального состояния ребенка влагалищное или ректальное исследование приходится проводить под общей анестезией.

Образцы и смывы для судебно-медицинской эксперта собираются и обрабатываются так же, как это описано в разделе об обследовании женщин, подвергшихся изнасилованию. Вагинальные смывы у детей можно получить атравматично, с помощью венозного катетера, присоединенного к шприцу. Образцы маркируются и обрабатываются должным образом как вещественные доказательства. Если возможно, обследуются также братья и сестры жертвы для выявления признаков физического или сексуального насилия.

Жертву следует оградить от дальнейших возможных злоупотреблений (госпитализация или немедленное обращение в соответствующие агентства защиты детей). Семью следует рассматривать как группу, обеспечивающую получение юридического заключения- отдельное заключение должно быть сделано для жертвы насилия.

Физические повреждения лечатся так же, как это описано для физических повреждений (разрывы, переломы и др.). Некоторые пациенты с такими повреждениями, как переломы костей черепа и субдуральные гематомы, нуждаются в госпитализации. Профилактика венерических заболеваний проводится в соответствии с рекомендациями Центра по контролю заболеваемости. У девушек с риском беременности проводится соответствующая профилактика после получения результатов теста на беременность.

М. Хольцер