Неотложная помощь при нарушении прав ребенка

Врач отделения неотложной помощи часто бывает первым (а то и единственным) лицом, осматривающим ребенка, ставшего жертвой грубого отношения со стороны взрослых. Примерно 10 % травматических повреждений у детей до 5 лет расцениваются в отделениях неотложной помощи как результат именно наказаний, а не случайного инцидента. Трудности распознавания подобных фактов обусловливают высокую заболеваемость и смертность. Примерно 5 % таких детей впоследствии погибают от травм, а 35 % — повторно получают серьезные повреждения.

В настоящей статье подробно рассматривается "синдром грубого и пренебрежительного обращения с ребенком"- при этом особое внимание уделяется особенностям анамнеза и объективного исследования (осмотра), что поможет врачу в диагностике- кроме того, описываются установленные законом обязанности врача по информированию соответствующих органов о подозреваемых по данному синдрому случаях.

Вопросы дурного обращения с ребенком, которое определяется как повреждения, наносимые ему в процессе неправильного воспитания, выходят за рамки обсуждения синдрома, первоначально названного синдромом "избитого ребенка". Дурное обращение с ребенком — это широкое понятие, включающее в себя грубые наказания, физическое насилие, сексуальные злоупотребления, эмоциональное третирование, недокармливание, пренебрежительное отношение к его физическому и эмоциональному состоянию, а также игнорирование родительских обязанностей по уходу за детьми.

Легкость выявления подобных нарушений отчасти зависит от знания врачом нормального развития здорового ребенка. Физические признаки дурного обращения с ребенком достаточно характерны, хотя пренебрежительное отношение и сексуальные злоупотребления выявляются значительно труднее, чем грубая физическая травма.

Пренебрежительное отношение к ребенку может явиться причиной целого ряда нарушений в его физическом и эмоциональном состоянии. Подобное отношение к младенцам приводит к возникновению синдрома недостаточного роста и развития (НРР). Этот синдром обычно наблюдается в возрасте до 3 лет, хотя и у детей постарше, остающихся в условиях недоедания, обнаруживаются аналогичные проявления.

Пациент поступает в отделение неотложной помощи обычно в связи с различными осложнениями, такими как интеркуррентная инфекция, кожная сыпь, резко выраженный кандидозный пеленочный дерматит или острый гастроэнтерит.

Анамнез острого заболевания может не вызвать у врача настороженности в отношении хронической природы предшествующих осложнений. Осмотр ребенка, однако, дает врачу достаточные основания для диагноза хронического недоедания. Кроме того, нередки явные нарушения гигиены и плохой уход за ребенком. Подкожно-жировой слой у такого ребенка плохо развит, видны выступающие ребра, а кожные складки на ягодицах свободно свисают. На уплощенном затылке часто заметно облысение- это свидетельствует о том, что ребенок целыми днями остается в положении на спине. Мышечный тонус обычно повышен (но иногда такие дети гипотоничны). Повышение мышечного тонуса особенно заметно в нижних конечностях- нередко наблюдается феномен ножниц, как у младенцев с корковым параличом.

У детей с НРР отмечаются также изменения поведенческих реакций. Глаза у них широко раскрыты и косят. Когда ребенка подносят близко к лицу врача, он может отвернуться, чтобы не встретиться с ним взглядом. Такие дети становятся раздражительными при появлении или вмешательстве какого-либо нового лица из медицинского персонала. Их трудно успокоить, а когда их прижимают к груди, они кричат еще больше. Они предпочитают контакт с неодушевленными объектами, а не с людьми и большую часть времени лежат, засунув пальцы в рот. Когда их оставляют в одиночестве, они принимают характерное положение: руки фиксированы в локтях, кисти располагаются над плечами.

Длину и массу тела ребенка следует сопоставить с нормативными кривыми роста. Как правило, в большей мере страдает масса тела, а не рост- впрочем, это зависит от длительности плохого ухода за ребенком. Похоже, что длительный плохой уход за ребенком приводит к замедлению роста головы.

Помимо результатов осмотра ребенка врач должен располагать определенными анамнестическими данными. Они включают следующее: массу тела (для оценки темпов роста)- употребление матерью сигарет, алкоголя и(или) сильнодействующих препаратов во время беременности- предыдущие госпитализации- социальное положение родителей. Следует получить и более полные сведения о социальном положении семьи, что осуществляется с помощью медицинских работников социальной службы.

Дети с подозрением на НРР, связанную с неблагоприятной обстановкой в семье и плохим уходом, должны быть госпитализированы. Прибавка в весе во время пребывания ребенка в стационаре практически подтверждает диагноз. Увеличение массы тела у многих детей отмечается лишь через 2—3 нед после госпитализации, период пребывания ребенка в стационаре используется для получения более подробной информации о социальных условиях в семье. В это время проводится рентгенологическое исследование длинных трубчатых костей с целью выявления признаков физического насилия.

Дети старше 2—3 лет с плохим уходом рассматриваются как "психосоциальные карлики". Отставание в росте у них преобладает над недостатком массы тела. Такие дети демонстрируют классическую триаду — отставание в росте, невероятную прожорливость (едят остатки пищи в выброшенных консервных банках) и неблагополучную обстановку в семье. Они часто чрезмерно подвижны, при этом их речь растянута и неразборчива.

При проведении эндокринологического исследования у "психосоциальных карликов" отмечен низкий или нормальный уровень гормона роста в крови, который не удается повысить стимуляцией инсулином или аргинином. Такие дети также должны быть госпитализированы для проведения обследования и начала соответствующей социальной "интервенции". Эндокринологические расстройства у них быстро устраняются при госпитализации или после помещения их в детский дом.

Обследование жертв сексуального насилия часто вызывает определенные трудности у врача ОНП ввиду недостаточного опыта оценки состояния гениталий у детей препубертатного возраста. Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, поступают в отделение неотложной помощи с симптомами, связанными с мочеполовой сферой: выделения из влагалища, влагалищное кровотечение, дизурия, инфекция мочевыводящих путей или выделения из уретры- кроме того, отмечаются поведенческие нарушения, такие как чрезмерная мастурбация, склонность к генитальным ласкам или другие сексуально провоцируемые поведенческие реакции, а также недержание кала, отставание в развитии, ночные кошмары и прочие жалобы.

Примерно 15 % таких детей, по данным одного исследования, имеют неспецифические жалобы, например на боли в животе, астму и першение в горле.

Иногда дети доставляются в отделение неотложной помощи сразу же после острого сексуального нападения. В таких случаях показано полное судебно-медицинское обследование, включающее получение соответствующих образцов для доказательства наличия семенной жидкости. Чаще же диагноз приходится ставить лишь через 2—3 года после сексуального насилия. Почти в 90 % случаев ребенок бывает знаком с насильником.

При обследовании детей с аногенитальными симптомами или поведенческими нарушениями врач, проводящий осмотр, должен сохранять высокую степень настороженности в отношении возможного сексуального насилия. Осмотр включает также оценку общего состояния ребенка. Следует тщательно осмотреть кожные покровы с целью выявления синяков. Довольно обычными повреждениями у жертв сексуального насилия являются следы на предплечьях после их грубого сжатия насильником и пунктирные ранки на внутренней поверхности губ в результате пощечин. Следует отметить возраст ребенка и степень его сексуального развития.

Нередко дети в возрасте 8—11 лет признаются, что они являются жертвами сексуального насилия (или злоупотреблений) в течение длительного периода времени.

Исследование гениталий ограничивается тщательным их осмотром- необходимо осмотреть и перианальную область. Гинекологическое исследование с зеркалом, как правило, не проводится, если только речь не идет о пострадавших подросткового возраста или о подозреваемой перфоративной травме влагалища. Для выявления физических признаков повреждения гениталий бывает достаточно внимательного осмотра наружных половых органов. Информативность осмотра можно повысить с помощью колпоскопа- этот инструмент используется прежде всего гинекологами с целью увеличения (вместо лупы), что позволяет выявить даже минимальные повреждения слизистой оболочки шейки матки.

Кроме того, колпоскоп облегчает фотографирование области наружных гениталий. Однако большинство отделений неотложной помощи не располагают колпоскопом, к тому же этот инструмент фактически не имеет важного значения для адекватной оценки аногенитальной области. Здоровые девочки препубертатного возраста имеют довольно полные большие половые губы и небольшие и тонкие — малые губы. Вход во влагалище закрыт девственной плевой (нежная красновато-оранжевая пленка с тонкими краями).

Необходимо измерить отверстие в девственной плеве. В норме у девочек до 5-летнего возраста оно несколько меньше 3—4 мм, а у девочек препубертатного возраста — 5—6 мм. Длительное сексуальное домогательство приводит к изменениям плевы, например ее разрывам, при этом края гименального отверстия выглядят неровными, фестончатыми. По краям отверстия видны свободно свисающие остатки плевы. Гименальное отверстие может казаться шире, чем в норме, и часто выглядит зияющим, особенно при рефлекторном расслаблении лобково-копчиковых мышц.

У таких девочек могут обнаруживаться бели- иногда присутствует резкий рыбный запах от гениталий. Могут иметь место остроконечные кондиломы (бородавки). Между разорванной плевой и задней уздечкой половых губ иногда образуются сращения, которые при осмотре имеют вид своеобразного тента над этими структурами. В области наружных гениталий может отмечаться покраснение вследствие раздражения и(или) хронических манипуляций наряду с образованием небольших и тонких сосудов по краям гимена (неоваскуляризация).

Осмотр гениталий у мальчиков, подвергшихся сексуальной агрессии, не столь информативен. Могут иметь место выделения из уретры- половой член может становиться эррегированным без тактильной стимуляции и оставаться в таком состоянии. Осмотр перианальной области часто более информативен. У девочек анальная пенетрация легче вагинальной, и изменения в этой области наблюдаются часто. Могут отмечаться трещины или свободно свисающиеся обрывки ткани.

Перианальные складки нередко утолщены в одних местах, истончены — в других и деформированно (не радиально) направлены. Кожа в перианальной области может быть утолщена и лихенифицирована вследствие фрикционного трения. Кроме того, растягивание ягодиц в латеральном направлении может привести к расслаблению наружного анального сфинктера. Поглаживание в перианальной области может обусловить аналогичную релаксацию. Аноскопия с использованием 10 мл пробирочного теста может обнаружить распространение анальной трещины на внутреннюю поверхность. Дети, подвергавшиеся повторным оральным копуляциям, имеют ослабленный рвотный рефлекс.

Лабораторные исследования у детей, подвергшихся сексуальному насилию, включают посев материала из глотки, влагалища (или уретры) и прямой кишки на гонорею, посев материала из влагалища (или уретры) на хламидии, а также серологические тесты на сифилис.

Детей необходимо прямо спросить о том, что случилось. Следует зарегистрировать наименования половых органов и других частей тела, которые употребляются ребенком- все, что ребенок сообщает о пережитых событиях насилия, регистрируется дословно. Уже во время пребывания ребенка в отделении неотложной помощи должно быть начато социальное расследование инцидента. Во всяком случае меры, направленные на защиту ребенка и соблюдение законности, должны быть приняты немедленно, о чем будет сказано ниже.

Спектр повреждений у ребенка при его преднамеренном травмировании (избиении) достаточно широк. Хорошее знание возможных повреждений позволяет врачу отделения неотложной помощи быстрее поставить правильный диагноз. Две трети жертв физического насилия имеют возраст до 3 лет, а одна треть — до 6 мес. Физическую беззащитность и уязвимость таких маленьких детей легко себе представить.

Анамнестические данные могут вызвать подозрение на инфицирование травмы. Определенную настороженность в отношении возможного физического насилия должны вызвать следующие данные: несоответствие характера и распространенности повреждений возрасту ребенка (например, перелом бедра вследствие выпадения из кроватки)- путаные объяснения обстоятельств травмы или различия в описании этих обстоятельств ребенком и родителем (или другим сопровождающим ребенка лицом)- анамнез предшествующей травмы у больного или у его братьев и сестер- позднее обращение к врачу в связи с травмой.

Знание нормальной динамики двигательного развития ребенка помогает врачу определить степень правдоподобности описываемой ситуации возникновения травмы. Так, младенец в возрасте до 6 мес практически неспособен стать виновником несчастного случая или случайно проглотить какие-либо препараты или яды, взяв их со стола, и т. п. Врач должен отметить степень развития ребенка и ее соответствие данному возрасту (т. е. когда он начинает сидеть без поддержки, ходить и т. д.). Следует понаблюдать за поведением родителей в отделении неотложной помощи, отметив возможное опьянение, состояние интоксикации (вследствие употребления наркотиков) и т. п. Следует также отметить степень осведомленности и беспокойства родителей в отношении травмы у ребенка.

Подростков и детей постарше следует расспросить об обстоятельствах возникновения травмы, дословно записав их объяснения и комментарии (в истории болезни). Эти показания часто используются в ходе судебного разбирательства (за исключением непроверенных фактов и слухов) и могут помочь в установлении специфического диагноза.

При осмотре ребенка следует отметить его гигиеническое состояние и общее самочувствие. Нормальные дети (особенно только начинающие ходить) могут иметь множественные ссадины и синяки на передней поверхности голеней, на лбу и на других участках близкого прилежания костей к поверхности тела. Большинство падений приводит к возникновению кровоподтеков только на одной из поверхностей тела.

Наличие синяков на многих участках тела, особенно в нижней части спины, на ягодицах, бедрах, щеках, кончиках ушей, шее, щиколотках, запястьях, в углах рта и на губах заставляет предполагать избиение. Могут присутствовать кровоподтеки, по форме напоминающие кисть взрослого человека, или одинаковые, но странные по форме синяковые отпечатки ремня, пряжки, веревки или иных тупых орудий избиения. Следы укусов имеют характерную овальную форму с отпечатками зубов по периферии. Могут иметь место разрывы уздечки языка или слизистой оболочки рта, особенно у насильственно вскармливаемых младенцев. Ссадины и рваные ранки в области гениталий обнаруживаются у грудных детей, "наказываемых" в процессе приучения к горшку.

О давности синяка судят по его цвету. Вначале не отмечается изменения цвета, хотя травмированный участок может быть припухлым и болезненным. Через день—два он приобретает красновато-голубой оттенок, сохраняющийся примерно 5 дней. На 5—7-й день он зеленеет- затем появляется желтый цвет (на 7—10-й день) и, наконец, коричневый (10—14-й день) перед рассасыванием. Так, к примеру, красновато-голубые "синяки" не соответствуют описываемой травме 2-недельной давности.

У детей с многочисленными синяками осуществляется полный клинический анализ крови с подсчетом числа лейкоцитов, а также коагуляционные исследования, включающие определение тромбоцитов, протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени. Очень редко ребенок с лейкозом, апластической анемией или тромбоцитопенией поступает в ОНП для обследования в связи с многочисленными синяками.

Ожоги представляют другой вид преднамеренных повреждений. Они могут быть результатом ошпаривания при погружении части тела ребенка в горячую воду. По своей форме подобные ожоги не соответствуют ожоговым повреждениям, полученным при случайном выплескивании кипятка, иногда ошпаривается скорее вся кисть или стопа (ожог по типу "перчатки или носка"). При этом заметна четкая граница между пораженной и непораженной поверхностями ягодицы. Могут быть ошпарены при "наказании" ребенка во время приучения его к горшку путем погружения в ванночку, наполненную горячей водой. При этом колени, передняя поверхность бедер, стопы и часть живота остаются неповрежденными (в отличие от ягодиц и гениталий).

Ожоги от сигарет имеют вид небольших (примерно 5 мм в диаметре) округлых поражений, покрытых корочкой. Такие поражения могут напоминать очажки импетиго (так же, как обширные ожоговые поражения могут напоминать буллезную форму импетиго). Посев культур из очагов позволяет провести дифференциацию ожоговых и инфекционных поражений кожи. Другие преднамеренные ожоги могут быть получены при насильственном контакте ребенка с горячими металлическими предметами (утюг, щипцы для завивки волос, решетчатые нагреватели).

У ребенка, поступившего в ОНП с необъяснимой припухлостью конечности или отказом ходить (или пользоваться рукой), могут быть выявлены переломы костей. Наблюдаются переломы любой формы, но спиральные переломы вследствие выкручивания трубчатой кости, а также переломы с отрывом эпифиза трубчатой кости в области ее метафиза предполагают преднамеренную травму, особенно у младенцев до 6-месячного возраста.

В таких случаях следует получить рентгенограммы скелета, относимые к травматологической серии (травма х) и включающие снимки всех трубчатых костей, ребер, ключиц, пальцев кистей и стоп, таза и черепа. Они могут обнаруживать следующее: периостальное разрастание вследствие образования новой костной ткани в месте предыдущих микропереломов или повреждений периоста- множественные переломы на разных стадиях заживления- переломы в необычных местах (ребра, латеральная часть ключицы, грудина или лопатка), повторные переломы в том же месте. Подобные рентгенологические находки свидетельствуют в пользу диагноза "физического насилия над ребенком".

Травма головы является серьезным и потенциально летальным видом физического насилия над детьми. Помимо синяков в области ушей, глаз и щек, у таких детей может иметь место припухлость головы вследствие подапоневротической гематомы или предыдущих переломов костей черепа. При исследовании глазного дна выявляется кровоизлияние в сетчатке глаза, которое обычно сочетается с субдуральной гематомой. Подобное кровоизлияние может быть результатом прямой травмы черепа или резкого встряхивания ребенка. У таких детей проводят КТ-сканирование черепа и исследования коагуляции для исключения предшествующей коагулопатии. Повреждения глаза вследствие травмы головы могут также включать гифему, смешение хрусталика и отслойку сетчатки.

Повреждения брюшной полости не менее серьезны и часто служат причиной смерти детей, подвергшихся физическому насилию. Симптоматика включает рвоту, боли в животе и болезненность при его пальпации, аускультативное ослабление перистальтики кишечника и(или) вздутие живота. Анамнез травмы и синяки на передней брюшной стенке могут отсутствовать. При рентгенографии может обнаруживаться растянутый желудок с феноменом двойного газового пузыря и двух уровней вследствие дуоденальной гематомы. Может также отмечаться диффузное вздутие кишечника. Лабораторные исследования могут выявить анемию, повышенную активность амилазы вследствие травматического панкреатита или гематурию, обусловленную травмой почки. Другие абдоминальные повреждения, вызванные травмой, могут включать разрыв печени или селезенки, перфорацию кишки или разрыв внутрибрюшных кровеносных сосудов.

Любое серьезное повреждение у ребенка в возрасте до 5 лет должно вызвать подозрение на насилие. С определенной настороженностью следует отнестись к повреждениям, которые, по утверждению ребенка, нанесены другим лицом, или самим или неизвестным нападавшим.

Характер поведения ребенка в присутствии врача и родителя может подкреплять предположение о насилии. Такие дети обычно очень покорны и исполнительны. Они не сопротивляются врачебному осмотру и легко переносят болезненные процедуры, например взятие крови. Они очень привязываются к медицинскому персоналу, нередко предпочитая контакт с врачом или с медсестрой общению с родителями. В других случаях они пытаются защитить родителя-насильника, приспосабливаясь к его поведению и говоря неправду, чтобы скрыть истинное происхождение травмы.

Поведение родителей не отличается таким однообразием, однако его некоторые характерные черты могут быть отмечены. При осмотре ребенка они не проявляют к нему интереса, родительского тепла или сочувствия. Нередко они проявляют агрессивность по отношению к врачу на первых этапах обследования ребенка, не давая согласия на проведение диагностических процедур. Они могут находиться в состоянии опьянения или под воздействием наркотиков. Такие родители могут обратиться за неотложной помощью по поводу, казалось бы, незначительных проявлений у ребенка, игнорируя при этом серьезные повреждения или травму. Они могут настаивать на госпитализации ребенка в связи с этими минимальными осложнениями, уверяя, что больше не в состоянии справляться с ним. Иногда они даже выражают опасения в отношении возможной потери контроля над собой.

Работниками социальной службы нередко выясняется нестабильная обстановка в семье такого ребенка, с частыми переездами и недостаточной помощью близких, с низкой самооценкой родителей (часто обусловленной рукоприкладством их родителей в детстве) и(или) проявлениями домашнего насилия. Это еще больше убеждает врача в существовании ситуации высокого риска в отношении насилия над ребенком.

После завершения обследования врач должен начать соответствующее лечение, ориентируясь на полученные данные о состоянии ребенка. Такие дети часто требуют госпитализации.

Хотя законодательство различных штатов имеет свою специфику в том, что касается насилия над ребенком и пренебрежительного отношения к детям в семье, в каждом штате предусматривается обязательное осведомление соответствующих органов о подозрительных в этом отношении случаях. О них прежде всего сообщается (устно) в департамент полиции и(или) в Агентство по защите детей по месту жительства пострадавшего. Работники прокуратуры часто приходят в ОНП, особенно если ребенок не требует госпитализации.

В таких случаях он может быть помещен в специальное учреждение, где ему будет обеспечена помощь и защита, временно поселен у других родственников или направлен в детский дом. Его окончательное местопребывание определяется решением суда. Участие врача ОНП также необходимо: он дает письменное заключение с детальной оценкой состояния ребенка, точным диагнозом и обоснованием преднамеренности полученных ребенком повреждений или пренебрежительного отношения родителей к своим обязанностям. Врачебное заключение не должно содержать медицинских терминов (например, вместо слова "экхимоз" следует писать "синяк"), чтобы представители правопорядка и работники социальных служб могли понять степень нанесенных ребенку повреждений.

Врачи иногда самоустраняются от сообщения о подозрительных случаях ввиду отсутствия у них абсолютной уверенности в факте насилия. Порой они опасаются реакции родителей на подобное сообщение. Врачи в большей мере озабочены изъятием ребенка из "родного" дома. Не следует забывать, что закон обязывает врача сообщать обо всех подозрительных случаях физического (или сексуального) насилия над ребенком, а также об игнорировании родителями своих прямых обязанностей по отношению к детям. Неуведомление соответствующих органов или утаивание подобных случаев карается законом и может привести к штрафу и, в конце концов, к тюремному заключению. Вместе с тем врач защищен законом от возможной мести со стороны родителей пострадавшего ребенка.

Родительский гнев является естественной реакцией на сообщение о подозреваемом насилии над ребенком. Врачу следует воздержаться от обвинений в адрес родителей. Вместо этого он должен изложить свое мнение относительно состояния ребенка и уведомить семью о своих обязанностях перед законом. Врач должен выразить свое возмущение и взять на себя роль защитника ребенка. Такого рода работа значительно облегчена в стационарах, где организованы специальные бригады, занимающиеся детьми, подвергшимися насилию- их персонал всегда может оказать содействие врачам отделения неотложной помощи.

К. Д. Берковиц