Первая помощь при патологиях брюшной полости у детей

Тем не менее следует признать, что многие из этих патологических состояний, которые классически считаются "только взрослыми", иногда встречаются и у детей любого возраста- например, холецистит, аппендицит, перфоративная дуоденальная язва и перекрут яичника могут обнаруживаться у детей уже с первого года жизни.

Успешное лечение названных неотложных состояний, безусловно, зависит от тщательной оценки их симптомов и признаков. И здесь мы опять-таки сталкиваемся с проблемой, отсутствующей у большинства больных более старшего возраста, а именно — с коммуникабельностью. История заболевания ребенка часто записывается со слов родителей, обычно — со слов матери. В большинстве случаев родительская оценка изменений в состоянии ребенка достаточно надежна. Когда родитель заявляет: "Мой ребенок заболел", к его словам следует отнестись в полным доверием.

Важная триада симптомов, связанных с желудочно-кишечным трактом, такова:

Эти симптомы настолько красноречивы, что необходимость в подробных расспросах отпадает. К сожалению, дети, поступающие в отделение неотложной помощи редко могут сообщить что-либо о себе, так как они либо слишком малы, либо очень напуганы, ввиду этого, а также ввиду недостатка времени для наблюдения у них может быть пропущена травма как фактор развития неотложной желудочно-кишечной патологии, особенно специфическая форма травмы, которая нередко наблюдается у детей, подвергающихся физическому насилию. При этом может иметь место преднамеренное укрытие родителем (опекуном или другим лицом, ухаживающим за ребенком) истинной причины заболевания, что нередко ставит врача в затруднительное положение. Поэтому при обследовании больного ребенка, поступившего в ОНП с признаками желудочно-кишечной патологии, следует всегда иметь в виду травму как возможную причину наблюдаемого состояния.

Боль в животе может быть проявлением многих болезненных состояний, необязательно связанных с желудочно-кишечным трактом. Это особенно относится к детям в возрасте 3—6 лет с тонзиллитом и пневмонией. У пациентов этой возрастной группы боль в животе (субъективный симптом) в отличие от пальпаторной болезненности (объективный симптом) чаще всего локализуется вокруг пупка. Важно уметь различать два типа боли: обусловленную перитонитом и связанную с непроходимостью кишечника (обструктивная боль).

1. Боль при перитоните склонна к обострению при малейшем движении, что делает больного относительно неподвижным, как, например, при аппендиците.

 2. Обструктивная боль обычно носит спазматический характер и сопровождается беспокойством и двигательной активностью, как например, при инвагинации кишечника.

У очень маленьких детей (до 2-летнего возраста) боль обычно описывается матерью- это описание зависит от того, насколько хорошо она знает своего ребенка. Но врачу приходится полагаться на это. У детей от 2 до 6 лет боль желудочно-кишечного происхождения обычно связывается с периумбиликальной областью, диагноз требует корреляции между наблюдениями больного и врачебной оценкой (визуальной и тактильной). Подростки с болью перитонитного происхождения при ходьбе испытывают явный дискомфорт и поэтому предпочитают спокойно лежать. Напротив, подростки с обструктивной болью часто неспособны оставаться неподвижными на кушетке.

Не всякая рвота связана с желудочно-кишечной патологией. Рвота может быть обусловлена кровоизлиянием в мозг, опухолью мозга или пневмонией.

Рвота или регургитация у ребенка может быть связана с относительно небольшой проблемой, например с насильственным кормлением, нервозностью родителей или с гастроэзофагеальным рефлюксом. В подобных случаях диагноз может проясниться при тщательном расспросе родителей.

Рвота с желчью всегда является серьезным проявлением патологии у ребенка, поэтому ее причина должна быть установлена прежде чем больной будет отпущен домой.

Рвота (с желчью или без нее) — это классический симптом механической кишечной обструкции у детей. На ранних стадиях заболевания до появления нарушений электролитного обмена (как, например, в случае стеноза привратника) или развития ограниченной гангрены кишечника (как при внутреннем завороте) общее состояние ребенка может представляться вполне удовлетворительным. На ранних стадиях такого процесса мальчики-подростки нередко испытывают чувство голода сразу же после рвоты и даже с жадностью набрасываются на еду. Следовательно, возможность серьезной предшествующей внутрибрюшной патологии не должна игнорироваться только потому, что общее состояние у ребенка с рвотой представляется вполне удовлетворительным.

Обильное желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного (независимо от того, выделяется ли кровь с рвотой или через прямую кишку) может быть результатом заглатывания материнской крови (в родовых путях). Лабораторные исследования позволяют отличить материнскую кровь от крови плода. Геморрагический диатез редко бывает причиной желудочно-кишечного кровотечения у новорожденных. Небольшое количество крови в кале младенца может быть обусловлено наличием трещины заднего прохода, что легко определить. Безболезненное кровотечение при небольшом или умеренном количестве свежей крови, обычно смешанной с калом, у детей 2—10 лет может служить указанием на доброкачественные гастроинтестинальные полипы или инфекцию, приведшие к кровавому поносу.

Наличие небольшого или умеренного количества крови в кале младенца (особенно если это сопровождается рвотой) должно навести врача на мысль о возможности незавершенного поворота средней кишки. Возникновение такого подозрения требует немедленного проведения исследования с введением бария в желудочно-кишечный тракт (перорально или с помощью клизмы), так как сочетание заворота и незавершенного поворота средней кишки способно привести к гангрене всей кишки, если осложнение не распознается и своевременно не корректируется.

Значительное и безболезненное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у младенцев и детей чаще всего бывает результатом разрыва варикозных вен пищевода (или желудка) на фоне портальной гипертензии.

Массивное и безболезненное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта у младенцев и детей часто обусловлено наличием меккелева дивертикула.

Причина присутствия небольшого или умеренного количества крови в кале младенца или ребенка часто остается неустановленной. Повторное желудочно-кишечное кровотечение требует проведения рентгенографии желудочно-кишечного тракта, эндоскопического исследования и изотопного сканирования меккелева дивертикула.

Очень важно, чтобы врач, осматривающий маленького ребенка или подростка, делал это внимательно, с улыбкой, осторожно и даже нежно. Голос врача должен быть достаточно громким и вместе с тем успокаивающим, что поможет ребенку освободиться от страхов и подозрений. Важно, чтобы во время осмотра во врачебной комнате присутствовал кто-то из родителей или близких, что успокоит ребенка. Во время осмотра ребенок должен быть полностью раздет- его тело следует тщательно осмотреть с целью выявления синяков, рубцов, петехий и особенно грыжевых образований.

Ф. А. Аркари