Первая помощь детям в амбулаторных условиях при электротравме и ожоге

Электротравма

Дети обычно подвергаются воздействию бытового переменного тока напряжением 110-220 вольт. Возможно смертельное поражение током напряжением 24-36 вольт (сырость, контакт с заземлением, длительное воздействие). Наибольшую опасность представляет удар молнией, напряжение которой может составлять миллионы вольт.

Эффект электротравмы зависит от линии прохождения тока через тело пострадавшего. Наибольшее повреждение наблюдается при прохождении тока вдоль оси тела или поперек.

При этом в первом случае основное значение в клинике имеет развитие тонических судорог и сильных мышечных болей, отека мозга, сосудистого спазма, что в целом может сопровождаться шоком.

Во втором случае основное значение приобретают сердечные повреждения в виде различных нарушений ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков, экстрасистолии и других.

При ударе молнии или поражении током высоких энергий в местах входа и выхода тока наблюдается ожог (до обугливания) и некротизация участков ткани. Размер ожогов может существенно различаться: от доли процента до 50% и более поверхности тела.

Различают 4 степени тяжести электротравмы:
1) сознание сохранено, тоническое сокращение мышц кратковременно, наблюдается беспокойство ребенка, возбуждение, бледность кожи, тахикардия, АД повышено;
2) кратковременная утрата сознания, артериальная гипотензия;
3) типичны кома, дыхательная недостаточность из-за ларингоспазма, аритмии, артериальная гипотензия;
4) клиническая смерть, фибрилляция желудочков. Продолжительность клинической смерти при электротравме увеличена до 8-10 минут.

При 1-й степени тяжести электротравмы ребенка нужно успокоить, напоить чаем, дать валериану, анальгин.

При 2-й степени тяжести — внутримышечно вводится пипольфен, анальгин, при гипотензии (болевой шок) показано введение наркотических анальгетиков — омнопона, промедола. Проводится коррекция нарушений ритма сердца (см. главу «Острая сердечная недостаточность, аритмии и гипертонический криз»). Обязательна госпитализация в хирургическое отделение.

При 3-й степени — ребенок, как правило, нуждается в ИВЛ, причем наличие ларингоспазма предполагает введение миорелаксанта перед интубацией пациента.



При 4-й степени — проводится сердечно-легочная реанимация в полном объеме.

При ударе молнии (приравнивается к электротравме 3-4 степени) у пострадавших всегда имеется болевой и ожоговый шок. Поэтому пострадавшим.детям обязательно вводятся анальгетики (промедол 0,1 мг/кг) и преднизолон (2-5 мг/кг) внутримышечно или в вену- противошоковые жидкости — плазмэспандеры в вену- СЛР в полном объеме при остановке кровообращения- а также проводится срочная госпитализация в хирургическое отделение или ОРИТ.

Ожоговая травма

Ожоги считаются наиболее частыми и тяжелыми травмами, среди встречающихся в детском возрасте. В настоящее время термические повреждения кожи и подкожной клетчатки у детей в 40-85% случаев обусловлены обвариванием кипятком, в 13-16% случаев — воздействием пламенем, остальные связаны с воздействием раскаленных предметов, электричества, химических веществ.

Свыше 50% ожогов у детей происходит по неосторожности. Смертность наиболее высока среди детей, получивших ожоги пламенем, и у детей младшего возраста, независимо от причины ожоговой травмы. Для получения глубокого ожога кипятком у младенца достаточно воздействия горячей водой с температурой свыше 60 °С в течение 3 секунд, свыше 68 °С — 1 секунды.

Тяжесть ожоговой травмы определяется:
— обширностью, глубиной и локализацией ожогов;
— возрастом пострадавших;


— состоянием здоровья до получения ожога;
— сопутствующими повреждениями.

Для грубой оценки площади ожогов используется «правило девяти», в котором учитывается следующее: поверхность каждой верхней конечности составляет 9%, нижней — 18%, передней и задней поверхности туловища 36% (по 18% каждая), головы и шеи — по 9% и промежности— 1% поверхности тела. У детей раннего возраста эти соотношения несколько иные. Они касаются, прежде всего, относительно большей поверхности головы — до 18% и меньшей — ног (до 13%).

Глубина ожогов бывает 1, 2, 3 и 4-й степени. Чем глубже ожоговое поражение кожи, тем значительней деструкция кожных придатков, тем длительнее период восстановления дефекта. При 1-й степени повреждается эпидермис, прототипом является солнечный ожог, сопровождающийся покраснением кожи, ее болезненностью. К 4-му дню эритема и боль прекращаются, начинается шелушение кожи и последующее ее восстановление.

При 2-й степени ожога поражается верхний слой кожи, что клинически проявляется появлением пузырей. Эрозивная поверхность резко болезненна. При предотвращении инфицирования открытой поверхности после вскрытия пузырей заживление продолжается около 3-х недель. При 3-й степени также возможны пузыри, но характерно отсутствие болезненности.

Рана менее чувствительна к воздействию иглой, чем рядом расположенная неповрежденная кожа. Такие ожоги заживают не быстрее, чем через месяц, грубым рубцеванием. При 4-й степени наблюдается обугливание кожи, подкожной клетчатки, мышц, иногда и костей.

Тяжесть ожоговой травмы определяется сочетанием площади и глубины ожога. Так, у детей устанавливается тяжелое поражение при площади ожога 2-й степени, занимающей свыше 20% поверхности тела, или 3-й степени — свыше 10%, а также при ожогах кистей, лица, глаз, ушных раковин, стоп, промежности. Их должны лечить специалисты в стационарах.

При всех ожогах всегда есть общая реакция организма, которая в тяжелых случаях проявляется развитием ожогового шока (похолодание конечностей, снижение артериального давления, тахикардия), к которому в последующем может присоединиться дегидратация, гипопротеинемия, нарушения ВЭО и КОС, а затем и сепсис.

Кроме генерализованных реакций воспаления, немаловажное значение в развитии общих реакций организма у детей с ожогами занимают боль и страх.

Неотложная помощь детям, получившим ожог, должна быть комплексной и включать:
— экстренное обезболивание и седатацию ребенка;
— проведение противошоковых мероприятий (если есть шок);
— обработку раны (обычно прикрыть сухой марлей или смоченной антисептиком);
— введение противостолбнячной вакцины.

Для обезболивания применяются кодеин, промедол, морфин в сочетании с дипразином или димедролом, парацетамолом. Разовая доза морфина составляет 0,05-0,10мг/кг, промедола— 0,1-0,2 мг/кг. Для седатации можно использовать фенобарбитал в дозе 5 мг/кг в сутки, димедрол — 1 мг/кг, сибазон — 0,2-0,5 мг/кг и его производные.

Противостолбнячная вакцина применяется с учетом вакцинального анамнеза у ребенка. В случае проведения ребенку в анамнезе полного курса вакцинации и не позднее 5 лет с момента последней ревакцинации вакцина не вводится. В остальных случаях обязательно введение этого препарата в дозе 0,5 мл, внутримышечно. Если анамнез неизвестен, то через месяц вводится повторно такая же доза и через 9-12 месяцев — ревакцинация.

Перед транспортировкой и во время ее ожоговая рана 2, 3 и 4-й степени не подвергается хирургической обработке (только в стационаре). Ожог можно прикрыть стерильными салфетками (никакой мази). Поверхностные ожоги для уменьшения болезненных ощущений можно оросить 40-70° спиртом или 0,25-0,5%-ным раствором новокаина.

В.П. Молочный, М.Ф. Рзянкина, Н.Г. Жила