Оценка кислотно-щелочного состояния плода. Исследование газового состава крови плода.

При нормальном функционировании маточно-плацентарной системы, даже стресс, вызываемый сокращениями матки, не способен нарушить кислотно-щелочное состояние (КЩС) плода. Показатели нормального КЩС плода в пуповинной крови при доношенной беременности приведены в таблице. При маточно-плацентарной недостаточности неадекватная оксигенация плода приводит к переключению с аэробного на анаэробный метаболизм, вызывая образование молочной кислоты и развитие ацидоза, что усиливает отрицательное воздействие гипоксии.

Первичным ответом плода является перераспределение и централизация кровотока к мозгу и сердцу. С прогрессированием внутриутробной гипоксии возникают поздние децелераций, а с присоединением ацидоза — снижение вариабельности от удара к удару. Происходит поражение миокарда и мозга, и последующее поражение других органов. При появлении первых признаков угрожающего состояния (повторяющихся поздних децелераций и уменьшении вариабельности) требуется прямое измерение КЩС плода. Наиболее часто с этой целью определяется газовый состав или рН капиллярной крови из кожи головки плода.

Процедура взятия капиллярной крови требует соблюдения определенных условий. Необходимо, чтобы плодные оболочки были разорваны, предлежащая часть опущена настолько, чтобы быть доступной через шейку матки, которая должна быть раскрыта минимум на 2—3 см. Убедившись в хорошем доступе к предлежащей части (головке или ягодицам), через цервикальный канал вводят пластиковый или металлический тубус и прижимают его к коже (обычно волосистой части головки). Поверхность кожи тщательно очищают и тубус плотно прижимают к ней, чтобы избежать разбавления крови амниотической жидкостью.

На кожу наносят тонкий слой силиконового геля для создания гладкой однородной поверхности, на которой сможет сформироваться капля крови. Затем специальным ланцетом выполняют маленький разрез, и образующиеся капли крови собирают для исследования в гепаринизированный капилляр. Место разреза тампонируют на время одного-двух сокращений матки, пока не остановится кровотечение. Следует быть внимательным, чтобы не сделать разрез на родничке или линии шва. Родовая опухоль не влияет на точность результатов исследования.

Данные анализа крови, полученной из кожи предлежащей части, обычно трудно интерпретировать, поскольку не существует абсолютных параметров, определяющих необходимость и объем вмешательства. Результаты данного исследования, как и другая информация о состоянии плода, должны оцениваться в совокупности, чтобы иметь наиболее полное представление о состоянии системы мать-плод на данный момент. Есть несколько главных ориентиров для оценки результатов рН-метрии:

а) рН выше 7.25 в большинстве случаев является нормой, не требуется повторное исследование, если не ухудшаются другие показатели состояния плода- б) рН от 7.20 до 7.24 предполагает возможность развития гипоксии/ацидемии плода и требует повторного исследования через 15— 30 минут- в) рН ниже 7.2 говорит о высокой вероятности поражения плода, которое требует срочного вмешательства для устранения причины или ускоренного завершения родов. Для принятия решения о дальнейшей тактике действий надо определить характер ацидоза — дыхательный, респираторный или смешанный.

Ацидоз у матери, хотя и редко, но может осложнять оценку рН плода. При сравнении рН венозной крови матери и рН капиллярной крови плода видно, что они отличаются только на 0.1 (рН плода ниже).

Результаты исследований состояния плода во время родов следует интерпретировать в контексте всей акушерской ситуации, включая состояние матери и плода, характер течения и предполагаемую длительность родовой деятельности. Из-за большого количества исследований и неточности получаемой информации при нарушении их методики эта задача является одной из сложнейших в медицине. Для успешного решения комплекса этих задач требуются достаточный практический опыт и знание данной проблемы.

Иногда регистрируемая сердечная деятельность плода имеет монотонный характер. Если данное явление носит кратковременный характер, то вмешательство не требуется- если же оно постоянно, это свидетельствует об угрозе для плода и необходимо соответствующее вмешательство. Чаще наблюдаемая ЧСП является комбинацией двух или более вариантов. В этих случаях более целесообразно принимать решение, исходя из наиболее угрожающего варианта.

В целом если есть данные о прогрессирующей внутриутробной гипоксии и снижении рН крови плода в ситуации, когда быстрое родоразрешение через естественные родовые пути невозможно, необходимо произвести операцию кесарева сечения по показаниям со стороны плода. Роды через естественные родовые пути можно продолжать, при условии, что плод находится уже в процессе родов, и за это время не произойдет серьезного поражения органов и/или гибели плода, или когда есть возможность принять адекватные меры по улучшению состояния плода. Хорошими прогностическими факторами являются рН крови свыше 7.24 и достаточная вариабельность ЧСП. Присутствие мекония в амниотической жидкости повышает перинатальную заболеваемость на 5—10%. В комбинации с другими факторами требуется немедленное родоразрешение.

При подготовке к родоразрешению через естественные родовые пути или при подготовке к кесареву сечению следует предпринять нижеперечисленные действия:
а) прекратить инфузию окситоцина, если таковая проводится для родовозбуждения или родоактивации;
б) дать матери дышать кислородом через маску в объеме 5-6 л/мин;
в) контролировать АД матери- устранять любую артериальную гипотензию с помощью инфузии растворов и, если необходимо, адреномиметиков, таких как эфедрин;

г) положить роженицу на левый бок для уменьшения сдавления маткой крупных сосудов, что увеличивает возврат крови к сердцу, сердечный выброс и маточно-плацентарный кровоток;
д) провести «внутриматочную реанимацию», вводя внутривенно токолитики (бета2-симпатомиметик тербуталин 0.25 мг в/в или п/к), что снизит тонус матки и ослабит ее сокращения, что, в свою очередь, приведет к увеличению плацентарно-маточного кровотока. Сразу после рождения надо исследовать газовый состав артериальной и венозной пуповинной крови до отделения плаценты. Полученные результаты облегчат оказание помощи новорожденному и позволят оценить эффективность мер, предпринятых во время родов.

Источник: http://meduniver.com