Урология и андрология-раннее выявление рака предстательной железы и рака почки в условиях диспансеризации
Ранняя диагностика злокачественных новообразований является непременнымусловием снижения смертности при онкологических заболеваниях. Практическоеприменение диспансерного метода в условиях Медицинского центра Управленияделами Президента РФ наглядно демонстрирует преимущества диспансеризациив раннем выявлении злокачественных опухолей.
Раннее выявление злокачественных новообразований является однойиз важнейших задач противораковой борьбы. Мероприятия по раннейдиагностике могут быть эффективны только в том случае, если ониносят массовый характер и охватывают значительную часть населения-кроме того, они должны основываться на доступных для массового примененияметодах, обладающих достаточной разрешающей способностью. Примерамиудачного использования скрининга в США является выявление рака молочнойжелезы у женщин старше 50 лет (снижение показателей смертности на50% за 5 лет) и рака шейки матки у женщин 35 - 64 лет.
В Медицинском центре (МЦ) Управления делами Президента РФ длительноевремя успешно функционирует централизованная система профилактики,ранней диагностики, последующего лечения и реабилитации больныхзлокачественными новообразованиями на базе поликлиник, многопрофильнойбольницы, реабилитационного центра и санаториев. Практическое применениедиспансерного метода наблюдения за группой населения позволило выявитьвозможности своевременной диагностики злокачественных новообразованийосновных локализаций. Статистические показатели вычислялись на основеполного учета всех случаев заболевания злокачественными новообразованиями,зарегистрированных в МЦ в изученные периоды времени, с помощью автоматизированнойинформационно-статистической системы (АИСС Канцер-регистр). На протяженииисследуемого периода времени как обычные показатели заболеваемости,так возрастные и стандартизованные в значительной мере были подверженыизменениям.
Несмотря на отсутствие единого мнения о целесообразности проведенияскрининга рака предстательной железы (РПЖ), основные надежды наснижение смертности от этого заболевания связаны с ранней комплекснойдиагностикой, включающей пальцевое ректальное исследование, определениеспецифического простатического антигена и трансректальное ультразвуковоеисследование. Правильно организованная система диспансеризации,формирование групп повышенного онкологического риска и наблюдениеза ними являются определяющими в вопросах раннего выявления рака.
Основные мероприятия с целью ранней диагностики РПЖ в МЦ включаютежегодный осмотр урологом с обязательным пальцевым исследованиемпредстательной железы мужчин старше 50 лет. Мужчин старше 60 летосматривают 2 раза в год, с ежегодным ультразвуковым исследованиемпредстательной железы. При диспансеризации формируется группа риска,в которую включают больных аденомой предстательной железы и хроническимпростатитом. Больных этой группы 2 раза в год осматривает уролог.При наличие признаков, подозрительных на опухолевое поражение, проводитсягоспитализация больных в стационар для дообследования. Уточняющимиметодами диагностики являются трансректальное ультразвуковое исследованиепредстательной железы в сочетании с пункционной биопсией. В Медицинскомцентре РПЖ был подтвержден морфологически у 96% больных (в среднемпо России этот показатель в 1995 г. составил 65%). Важное значениеимеет определение уровней простатического специфического антигена,его фракций.
За период с 1980 по 1995 г. в МЦ выявлено 393 случая заболеванияРПЖ, причем 283 (72%) больных выявлено активно, в то время, какв 1995 г. в России лишь 2, 7% больных раком простаты выявлены припрофилактических осмотрах.
При анализе показателей заболеваемости РПЖ в динамике выявлена постояннаятенденция к росту, ставшая наиболее выраженной к III периоду наблюдения.Доля РПЖ в структуре заболеваемости увеличилась с 5 - 6% в 80-хгодах до 12% в 1991 - 1995 г. При отмечаемом росте заболеваемостиудается с удовлетворением констатировать, что программа скринингапозволила увеличить выявление случаев РПЖ в I стадии.
Наряду с этими положительными тенденциями число больных раком IVстадии заметно не снизилось и составило 27, 2% за весь период наблюдения.Среди причин запущенности преобладали трудности диагностики - 40%,скрытое течение болезни - 22%, отказ от обследования - 9%, клиническиеошибки - 7%, неполное обследование - 6%. На 1-м году жизни с моментаустановления диагноза РПЖ погибают 20, 1% больных, однако от прогрессированияосновного заболевания - лишь 12, 7%.
При анализе выживаемости больных, у которых диагноз был установленв различные временные периоды, получены статистически достоверныеразличия в этом показателе по изучаемым пятилетиям. Одним из основныхкритериев оценки эффективности лечения являются показатели скорректированнойвыживаемости больных, которая учитывает вероятность смерти толькоот данного злокачественного новообразования или осложнений его лечения.
Другой важной проблемой, представляющей несомненный интерес в оценкеэффективности программ скрининга, является рак почки (РП). Достаточносказать, что до 1989 г. полностью отсутствовали данные о заболеваемостии смертности от РП в бывшем Советском Союзе и России, до настоящеговремени отсутствуют данные об одногодичной летальности при этомзаболевании. Вместе с тем за 1991 - 1995 гг. заболеваемость РП имеетнаибольшую среди всех форм рака тенденцию к росту - 36% у мужчини 27% у женщин.
Исследования, проведенные в МЦ, показали, что чаще всего ранниеформы РП выявляются при профилактических ультразвуковых исследованиях,а также при динамическом наблюдении за пациентами из групп повышенногоонкологического риска. Программа скрининга РП, разработанная в МЦ,наглядно демонстрирует преимущества диспансерного метода в выявленииранних форм заболевания и включает следующие мероприятия: при первичнойдиспансеризации всех пациентов старше 40 лет осматривает уролог,проводят ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, общийанализ мочи. При повторной диспансеризации мужчин старше 40 летуролог осматривает не реже 1 раза в 2 года, старше 50 лет - ежегодно. УЗИ или рентгенологическое исследование мочевыделительных органовпроводят по назначению уролога.
Важную роль в комплексе мероприятий противораковой борьбы в МЦ занимаетвыявление в процессе диспансеризации и последующее лечение неопухолевыхи хронических заболеваний почек (кисты почек, доброкачественныеопухоли).
При наличии клинических, ультразвуковых или рентгенологических признаков,подозрительных на наличие опухолевого поражения, больные подвергаютсяуглубленному стационарному обследованию с целью исключения или подтверждениядиагноза и последующего лечения. Ответственным за организацию обследованияздоровых лиц является участковый терапевт, пациентов из группы риска- уролог.
За период с 1980 по 1995 г. в МЦ было выявлено 544 случаев заболеванийРП. РП у мужчин был диагностирован в 348 (64%) случаях, что составляетоколо 8% от всех впервые выявленных случаев злокачественных новообразований.У женщин РП был выявлен в 196 (36%) случаях, что составило около5% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями.
В общей структуре заболеваемости у женщин РП находится на 6-ом местепосле злокачественных новообразований молочной железы, кожи, желудка,щитовидной железы и ободочной кишки. В структуре заболеваемостиу мужчин РП занимает 5-е место после злокачественных новообразованийкожи, легкого, желудка и предстательной железы.
При оценке заболеваемости по возрастным группам установлено, чтоРП чаще встречается в возрасте старше 60 лет, составляя 68, 5% умужчин и 71, 1% у женщин. В целом возрастное распределение заболевшихследующее: до 60 лет - 30%- 60 - 79 лет - 57%- 80 лет и старше -13 %. Индекс соотношения мужчин к женщинам при РП в МЦ составляет1, 8. Средний возраст заболевших РП мужчин в МЦ - 66,0 ± 0,7 года(в России в 1995 г. - 59), у женщин - 65,1 ± 0,8 (в России - 61,3).
В поликлинических условиях РП удается выявить у 69% больных, в 18%потребовалось углубленное стационарное обследование. Аутопсийнойнаходкой РП был только у 55 (10,1%) больных. Морфологическая верификациядиагноза при РП в МЦ составила 85, 4 %.
Важнейшим критерием, раскрывающим качественную сторону медицинскойпомощи, в частности диспансеризации в МЦ, является распределениебольных РП по стадиям заболевания. Эффективность скрининга подтверждаетсястатистически достоверными различиями (р < 0,05) при распределениизаболевших по стадиям онкологического процесса в зависимости отобстоятельств выявления опухоли.
При проведении скрининга доля опухолей, выявленных в I стадии, составила29% и лишь 16% - при обращении больных с жалобами, для II стадии- соответственно 41 и 15%.
Частота выявления больных РП в IV стадии в МЦ при обращении больныхсоставила 27, 3% , в то время как при активном выявлении - только4, 7%. В целом по России этот показатель достигает 30%. Около половиныслучаев поздней диагностики приходится на группу больных старше70 лет.
К настоящему времени (II и III период) отмечается достоверный ростдоли больных, диагностированных с I - II стадиями заболевания, поотношению к первому изучаемому периоду - 75 и 32% соответственно(р < 0,05). Полученные данные, видимо, можно объяснить широкимвнедрением ультразвуковой диагностики в программу скрининга РП (особеннов 1985 - 1989 гг. ).
Причинами поздней диагностики РП в большинстве случаев являлись:объективные трудности диагностики - 50%, скрытое течение болезни- 20%, неполное обследование - 9%, врачебные ошибки - 6%.
Одной из важнейших характеристик качества онкологической помощиявляется показатель одногодичной летальности. На 1-м году с моментаустановления диагноза от РП погибает 10% заболевших мужчин и 9%женщин, что свидетельствует о возможности проведения скрининга ракаданной локализации.
Лечебные подходы к ведению больных РП в МЦ не отличались от общепринятых.Ведущим методом специального противоопухолевого лечения было хирургическое(55%). Значительной части больных (34% больных РП) проводилась толькосимптоматическая терапия. Основными причинами симптоматической терапииявились медицинские противопоказания и отказы больных от лечения. Среди больных РП I - II стадиями хирургическое лечение проведеноу 75% пациентов.
Представляют интерес данные о смертности среди онкологических больныхпо причинам, не связанным с прогрессированием рака данной локализации.В целом она составляет 57% у мужчин и 59% у женщин. Показано, чтопрактически каждый второй больной РП погибает от другой причины,не связанной с прогрессированием основного заболевания. Длительныйпериод прослеженности больных с установленным диагнозом РП позволилрассчитать показатели 5- и 10-летней популяционной выживаемости(скорректированной и наблюдаемой).
Выживаемость у женщин выше, чем у мужчин, и в целом 5-летняя наблюдаемаявыживаемость составляет 76%, скорректированная - 82%- у мужчин -соответственно 67 и 78%. 10-летняя выживаемость также выше у женщин:56% - наблюдаемая и 77% - скорректированная- у мужчин - соответственно52 и 73%. Только ранняя диагностика РП (I стадия) позволяет получитьвысокий процент скорректированной 5-летней - 92 - 100% (в зависимостиот пола) и 10-летней выживаемости - 89 - 99%.
Нами установлено, что на протяжении всего периода исследования скрининговаяпрограмма диагностики РП выполнялась наиболее четко во втором периоде(1985 - 1989 гг.), в результате чего получены статистически значимыеразличия в выживаемости по периодам исследования (p < 0,05).В целом 79% больных РП переживают 5 лет и 75% - 10 лет (скорректированнаявыживаемость).
Организация эффективных мероприятий скрининга взрослого населенияи активное наблюдение за больными и лицами с факторами повышенногоонкологического риска является основным положением в системе противораковойборьбы, принятой в МЦ. Представленные данные о возможностях практическогоприменения диспансерного метода наблюдения позволяют наглядно оценитьего преимущества в ранней диагностике РПЖ и РП, что является непременнымусловием улучшения результатов лечения.
Раннее выявление злокачественных новообразований является однойиз важнейших задач противораковой борьбы. Мероприятия по раннейдиагностике могут быть эффективны только в том случае, если ониносят массовый характер и охватывают значительную часть населения-кроме того, они должны основываться на доступных для массового примененияметодах, обладающих достаточной разрешающей способностью. Примерамиудачного использования скрининга в США является выявление рака молочнойжелезы у женщин старше 50 лет (снижение показателей смертности на50% за 5 лет) и рака шейки матки у женщин 35 - 64 лет.
В Медицинском центре (МЦ) Управления делами Президента РФ длительноевремя успешно функционирует централизованная система профилактики,ранней диагностики, последующего лечения и реабилитации больныхзлокачественными новообразованиями на базе поликлиник, многопрофильнойбольницы, реабилитационного центра и санаториев. Практическое применениедиспансерного метода наблюдения за группой населения позволило выявитьвозможности своевременной диагностики злокачественных новообразованийосновных локализаций. Статистические показатели вычислялись на основеполного учета всех случаев заболевания злокачественными новообразованиями,зарегистрированных в МЦ в изученные периоды времени, с помощью автоматизированнойинформационно-статистической системы (АИСС Канцер-регистр). На протяженииисследуемого периода времени как обычные показатели заболеваемости,так возрастные и стандартизованные в значительной мере были подверженыизменениям.
Несмотря на отсутствие единого мнения о целесообразности проведенияскрининга рака предстательной железы (РПЖ), основные надежды наснижение смертности от этого заболевания связаны с ранней комплекснойдиагностикой, включающей пальцевое ректальное исследование, определениеспецифического простатического антигена и трансректальное ультразвуковоеисследование. Правильно организованная система диспансеризации,формирование групп повышенного онкологического риска и наблюдениеза ними являются определяющими в вопросах раннего выявления рака.
Основные мероприятия с целью ранней диагностики РПЖ в МЦ включаютежегодный осмотр урологом с обязательным пальцевым исследованиемпредстательной железы мужчин старше 50 лет. Мужчин старше 60 летосматривают 2 раза в год, с ежегодным ультразвуковым исследованиемпредстательной железы. При диспансеризации формируется группа риска,в которую включают больных аденомой предстательной железы и хроническимпростатитом. Больных этой группы 2 раза в год осматривает уролог.При наличие признаков, подозрительных на опухолевое поражение, проводитсягоспитализация больных в стационар для дообследования. Уточняющимиметодами диагностики являются трансректальное ультразвуковое исследованиепредстательной железы в сочетании с пункционной биопсией. В Медицинскомцентре РПЖ был подтвержден морфологически у 96% больных (в среднемпо России этот показатель в 1995 г. составил 65%). Важное значениеимеет определение уровней простатического специфического антигена,его фракций.
За период с 1980 по 1995 г. в МЦ выявлено 393 случая заболеванияРПЖ, причем 283 (72%) больных выявлено активно, в то время, какв 1995 г. в России лишь 2, 7% больных раком простаты выявлены припрофилактических осмотрах.
При анализе показателей заболеваемости РПЖ в динамике выявлена постояннаятенденция к росту, ставшая наиболее выраженной к III периоду наблюдения.Доля РПЖ в структуре заболеваемости увеличилась с 5 - 6% в 80-хгодах до 12% в 1991 - 1995 г. При отмечаемом росте заболеваемостиудается с удовлетворением констатировать, что программа скринингапозволила увеличить выявление случаев РПЖ в I стадии.
Наряду с этими положительными тенденциями число больных раком IVстадии заметно не снизилось и составило 27, 2% за весь период наблюдения.Среди причин запущенности преобладали трудности диагностики - 40%,скрытое течение болезни - 22%, отказ от обследования - 9%, клиническиеошибки - 7%, неполное обследование - 6%. На 1-м году жизни с моментаустановления диагноза РПЖ погибают 20, 1% больных, однако от прогрессированияосновного заболевания - лишь 12, 7%.
При анализе выживаемости больных, у которых диагноз был установленв различные временные периоды, получены статистически достоверныеразличия в этом показателе по изучаемым пятилетиям. Одним из основныхкритериев оценки эффективности лечения являются показатели скорректированнойвыживаемости больных, которая учитывает вероятность смерти толькоот данного злокачественного новообразования или осложнений его лечения.
Другой важной проблемой, представляющей несомненный интерес в оценкеэффективности программ скрининга, является рак почки (РП). Достаточносказать, что до 1989 г. полностью отсутствовали данные о заболеваемостии смертности от РП в бывшем Советском Союзе и России, до настоящеговремени отсутствуют данные об одногодичной летальности при этомзаболевании. Вместе с тем за 1991 - 1995 гг. заболеваемость РП имеетнаибольшую среди всех форм рака тенденцию к росту - 36% у мужчини 27% у женщин.
Исследования, проведенные в МЦ, показали, что чаще всего ранниеформы РП выявляются при профилактических ультразвуковых исследованиях,а также при динамическом наблюдении за пациентами из групп повышенногоонкологического риска. Программа скрининга РП, разработанная в МЦ,наглядно демонстрирует преимущества диспансерного метода в выявленииранних форм заболевания и включает следующие мероприятия: при первичнойдиспансеризации всех пациентов старше 40 лет осматривает уролог,проводят ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря, общийанализ мочи. При повторной диспансеризации мужчин старше 40 летуролог осматривает не реже 1 раза в 2 года, старше 50 лет - ежегодно. УЗИ или рентгенологическое исследование мочевыделительных органовпроводят по назначению уролога.
Важную роль в комплексе мероприятий противораковой борьбы в МЦ занимаетвыявление в процессе диспансеризации и последующее лечение неопухолевыхи хронических заболеваний почек (кисты почек, доброкачественныеопухоли).
При наличии клинических, ультразвуковых или рентгенологических признаков,подозрительных на наличие опухолевого поражения, больные подвергаютсяуглубленному стационарному обследованию с целью исключения или подтверждениядиагноза и последующего лечения. Ответственным за организацию обследованияздоровых лиц является участковый терапевт, пациентов из группы риска- уролог.
За период с 1980 по 1995 г. в МЦ было выявлено 544 случаев заболеванийРП. РП у мужчин был диагностирован в 348 (64%) случаях, что составляетоколо 8% от всех впервые выявленных случаев злокачественных новообразований.У женщин РП был выявлен в 196 (36%) случаях, что составило около5% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями.
В общей структуре заболеваемости у женщин РП находится на 6-ом местепосле злокачественных новообразований молочной железы, кожи, желудка,щитовидной железы и ободочной кишки. В структуре заболеваемостиу мужчин РП занимает 5-е место после злокачественных новообразованийкожи, легкого, желудка и предстательной железы.
При оценке заболеваемости по возрастным группам установлено, чтоРП чаще встречается в возрасте старше 60 лет, составляя 68, 5% умужчин и 71, 1% у женщин. В целом возрастное распределение заболевшихследующее: до 60 лет - 30%- 60 - 79 лет - 57%- 80 лет и старше -13 %. Индекс соотношения мужчин к женщинам при РП в МЦ составляет1, 8. Средний возраст заболевших РП мужчин в МЦ - 66,0 ± 0,7 года(в России в 1995 г. - 59), у женщин - 65,1 ± 0,8 (в России - 61,3).
В поликлинических условиях РП удается выявить у 69% больных, в 18%потребовалось углубленное стационарное обследование. Аутопсийнойнаходкой РП был только у 55 (10,1%) больных. Морфологическая верификациядиагноза при РП в МЦ составила 85, 4 %.
Важнейшим критерием, раскрывающим качественную сторону медицинскойпомощи, в частности диспансеризации в МЦ, является распределениебольных РП по стадиям заболевания. Эффективность скрининга подтверждаетсястатистически достоверными различиями (р < 0,05) при распределениизаболевших по стадиям онкологического процесса в зависимости отобстоятельств выявления опухоли.
При проведении скрининга доля опухолей, выявленных в I стадии, составила29% и лишь 16% - при обращении больных с жалобами, для II стадии- соответственно 41 и 15%.
Частота выявления больных РП в IV стадии в МЦ при обращении больныхсоставила 27, 3% , в то время как при активном выявлении - только4, 7%. В целом по России этот показатель достигает 30%. Около половиныслучаев поздней диагностики приходится на группу больных старше70 лет.
К настоящему времени (II и III период) отмечается достоверный ростдоли больных, диагностированных с I - II стадиями заболевания, поотношению к первому изучаемому периоду - 75 и 32% соответственно(р < 0,05). Полученные данные, видимо, можно объяснить широкимвнедрением ультразвуковой диагностики в программу скрининга РП (особеннов 1985 - 1989 гг. ).
Причинами поздней диагностики РП в большинстве случаев являлись:объективные трудности диагностики - 50%, скрытое течение болезни- 20%, неполное обследование - 9%, врачебные ошибки - 6%.
Одной из важнейших характеристик качества онкологической помощиявляется показатель одногодичной летальности. На 1-м году с моментаустановления диагноза от РП погибает 10% заболевших мужчин и 9%женщин, что свидетельствует о возможности проведения скрининга ракаданной локализации.
Лечебные подходы к ведению больных РП в МЦ не отличались от общепринятых.Ведущим методом специального противоопухолевого лечения было хирургическое(55%). Значительной части больных (34% больных РП) проводилась толькосимптоматическая терапия. Основными причинами симптоматической терапииявились медицинские противопоказания и отказы больных от лечения. Среди больных РП I - II стадиями хирургическое лечение проведеноу 75% пациентов.
Представляют интерес данные о смертности среди онкологических больныхпо причинам, не связанным с прогрессированием рака данной локализации.В целом она составляет 57% у мужчин и 59% у женщин. Показано, чтопрактически каждый второй больной РП погибает от другой причины,не связанной с прогрессированием основного заболевания. Длительныйпериод прослеженности больных с установленным диагнозом РП позволилрассчитать показатели 5- и 10-летней популяционной выживаемости(скорректированной и наблюдаемой).
Выживаемость у женщин выше, чем у мужчин, и в целом 5-летняя наблюдаемаявыживаемость составляет 76%, скорректированная - 82%- у мужчин -соответственно 67 и 78%. 10-летняя выживаемость также выше у женщин:56% - наблюдаемая и 77% - скорректированная- у мужчин - соответственно52 и 73%. Только ранняя диагностика РП (I стадия) позволяет получитьвысокий процент скорректированной 5-летней - 92 - 100% (в зависимостиот пола) и 10-летней выживаемости - 89 - 99%.
Нами установлено, что на протяжении всего периода исследования скрининговаяпрограмма диагностики РП выполнялась наиболее четко во втором периоде(1985 - 1989 гг.), в результате чего получены статистически значимыеразличия в выживаемости по периодам исследования (p < 0,05).В целом 79% больных РП переживают 5 лет и 75% - 10 лет (скорректированнаявыживаемость).
Организация эффективных мероприятий скрининга взрослого населенияи активное наблюдение за больными и лицами с факторами повышенногоонкологического риска является основным положением в системе противораковойборьбы, принятой в МЦ. Представленные данные о возможностях практическогоприменения диспансерного метода наблюдения позволяют наглядно оценитьего преимущества в ранней диагностике РПЖ и РП, что является непременнымусловием улучшения результатов лечения.
Литература:
1. Двойрин В. В. , Аксель Е. М. , Трапезников Н. Н. Заболеваемостьзлокачественными новообразованиями и смертность от них населениястран СНГ в 1995 г. - ОНЦ РАМН, М. , 1996.
2. Денисов Л. Е. , Николаев А. П. , Виноградова Н. Н. , УшаковаТ. И. Организация ранней диагностики злокачественных новообразованийосновных локализаций. - М. , 1997.
3. Денисов Л. Е. , Зозюк Н. Т. , Виноградова Н. Н. Заболеваемостьраком почки у постоянно наблюдаемой группы населения в условияхдиспансеризации. - Хирургия. - 1992. - Ь3. - С. 70-72.
4. Arnold O. Screening for cancer:Is it cost effective? Clin Chem1993-39(11b):2397-403.
5. Miller A. What is role of early detection and screening incancer control? J Publ Health Policy 1993-14(4):403-12.
6. Resnick M. Controversies on screening for cancer of the prostate.Mount Sinai J Med 1993-60(5):412-6.
Отчет цкз сша о борьбе с раком: основные моменты
Основные закономерности смертности
Повышенный уровень холестерина