Урология и андрология-раннее выявление рака предстательной железы и рака почки в условиях диспансеризации

Рак предстательной железы в настоящее времязанимает 1 - 2-е место в структуре заболеваемости и 2 - 3-е местов структуре смертности от онкологических заболеваний среди мужчинв большинстве развитых стран. Существующие методы диагностикии лечения рака простаты позволяют обеспечить своевременное обнаружениеи эффективное лечение этого заболевания.

Рак предстательной железы (РПЖ) - одно из наиболее часто встречающихся злокачественныхновообразований у мужчин среднего и пожилого возраста. Более 80%заболевших составляют лица в возрасте старше 65 лет. В настоящеевремя в США РПЖ - это самая распространенная форма злокачественныхопухолей у мужчин- в 1996 г. выявлено 317 000 новых больных, умерло- 41 400. Вероятность развития микроскопического РПЖ на протяжениижизни составляет 30%, а вероятность летального исхода - 3%. Большоевлияние на заболеваемость оказывает географическое положение ирасовая принадлежность. Самая высокая заболеваемость, свыше 100на 100 000 населения, отмечена среди мужчин черной расы в США,причем у них РПЖ развивается в более молодом возрасте. Низкаязаболеваемость встречается в странах Азии и Африки, где она вдесятки раз ниже, чем в Северной Америке и Северной Европе. Важнымявляется тот факт, что миграция китайцев и японцев в США приводитк значительному повышению заболеваемости у этих групп населения.Так, при заболеваемости в Китае 1,2 - 1,7 на 100 000 населения,частота рака у китайцев, переселившихся в США, доходит до 28 на100 000 населения, что говорит о влиянии факторов окружающей средыи быта. Однако частота латентного РПЖ практически одинакова вовсех исследованных популяциях и встречается на вскрытии у 10 -15 % мужчин, умерших от различных причин, а у лиц старше 60 летэта цифра достигает 30 %. Заболеваемость РПЖ в России составляет9, 3 на 100 000 населения (мировой стандарт, 1995).

Число баллов по Gleason	Гистологические особенности опухоли	Вероятность местногораспространения опухолив течение 10 лет, %
< 4 5 - 7 >7	Высокодифференцированная Умеренно дифференцированная Низкодифференцированная	25 50 75

   Кроме возраста, важным фактором риска развития РПЖ являетсянаследственность. При наличии рака простаты у кровного родственникариск повышается в 2 - 3 раза, около 9% случаев РПЖ обусловленогенетическими причинами. Отмечена зависимость между заболеваемостьюи употреблением пищи, богатой животными жирами. Фактором рискаявляется избыточная масса тела. Географическая распространенностьрака простаты коррелирует с заболеваемостью злокачественными опухолямимолочной железы и толстой кишки. В рационе жителей азиатских стран,где распространенность РПЖ низка, содержится много витамина Аи эстрогенов растительного происхождения, которые нейтрализуютдействие андрогенов на предстательную железу. По другим данным,защитным эффектом обладает витамин Е, снижающий риск возникновениярака на 35%. Изучается роль инфекционных факторов, таких как вирусгерпеса, цитомегаловирус. Установлено, что пациенты, имеющие рак простаты, чаще болеютвенерическими заболеваниями, их жены чаще болеют раком шейки матки.Достоверно показано, что более 50% опухолей простаты содержатвирус папилломы человека. Обсуждается вопрос о повышенномриске у лиц, имеющих контакт с кадмием, работников атомных электростанций.
Важную роль в развитии РПЖ играет гормональный статус. Тестостерони его более мощный метаболит дигидротестостерон, образуемый вткани предстательной железы под влиянием фермента 5a-редуктазы, необходимы для нормального роста и развитияпредстательной железы. Гормональная гипотеза развития РПЖ подтверждаетсяуспехами гормонотерапии, возможностью развития рака у животныхв результате длительного воздействия андрогенами. Кроме того,рак простаты не развивается у мужчин, кастрированных до завершенияполового развития и крайне редко - при недостаточности фермента5a-редуктазы.
Патологическая анатомия. До 70% случаев РПЖ развиваетсяв периферической зоне, около 10 - 15% опухолей локализуются вцентральной зоне, а в остальных случаях - в переходной зоне предстательнойжелезы. Примерно у 15 - 30% мужчин старше 50 лет обнаруживаютРПЖ, не имеющий клинических проявлений или латентный рак. Какправило, это небольшие, хорошо дифференцированные опухоли размерамименее 0,5 см3, причем увеличение объема сопровождается утратойхарактерных черт дифференцировки. Кроме того, установлено, что10% опухолей с малым объемом 0,5% от 1 см3 инвазируют в капсулу.
В последнее время для гистологической классификации широкоиспользуется система Gleason (1966), различающая пять градацийи основанная на степени организации клеток опухоли в виде четкоразличимых железистых структур.
Градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез сминимальными изменениями ядер.
Градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенныхстромой, но расположенных ближе друг к другу.
Градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строенияи, как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани.
Градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрируетокружающие ткани.
Градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированныхатипичных клеток.
Ввиду того, что РПЖ часто имеет неоднородную структуру, дляподсчета баллов по Gleason суммируют две наибольшие по значениюградации. Полученное число баллов служит важным прогностическимкритерием. У больных с числом баллов менее 4 РПЖ метастазировалв 2, 1% случаев в год, между 5 и 7 - в 5,4% и более 7 - в 13,5%случаев.
Вероятность местного распространения опухоли в течение 10 летв зависимости от числа баллов по Gleason представлена в таблице.
Клиника. Современные возможности диагностики РПЖ позволяютвыявлять заболевание на ранних стадиях, однако более чем у 50- 70% больных на момент диагностики обнаруживают III - IV стадиизаболевания. РПЖ длительное время может протекать бессимптомно,появление клинических проявлений чаще свидетельствует о далекозашедшем процессе. Одним из первых симптомов являются нарушения акта мочеиспускания: учащенное, иногда болезненное мочеиспускание,вялая струя, затрудненное начало мочеиспускания, ощущение неполногоопорожнения мочевого пузыря, в 20% случаев наблюдается остраязадержка мочи, хотя возможно и недержание мочи. Кроме этого, приболее выраженном местном распространении опухоли может наблюдатьсягематурия, боли в промежности и над лобком, симптомы сдавлениямочеточников, инфекция мочевых путей, импотенция, гематоспермия.Местно-распространенный РПЖ может затрагивать дистальный отделпрямой кишки и вызывать такие симптомы, как запоры, тенезмы икровотечение из прямой кишки. При наличии метастазов в регионарныелимфатические узлы возможно появление отека мошонки, нижних конечностей.Характерными гематогенными метастазами для РПЖ являются метастазыв кости таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника с возможнымразвитием параплегий.
Диагностика. Пальцевое исследование предстательной железычерез прямую кишку является простым, дешевым и достаточно эффективнымметодом диагностики рака простаты. Чувствительность данного методадостигает 80%, при специфичности до 50%. Признаками РПЖ являютсяучастки каменистой плотности в ткани простаты, ее асимметрия,неподвижность из-за сращения с окружающими тканями, пальпируемыесеменные пузырьки (симптом "бычьих рогов"). Дифференциальнуюдиагностику следует проводить с камнями, аденомой предстательнойжелезы, особенно с фиброзной формой, гранулематозным простатитом,туберкулезом. Чаще отмечается недооценка стадии, поскольку небольшие,расположенные в передних отделах железы опухоли, как правило,не пальпируются. При цитологическом исследовании биоптата узловогообразования предстательной железы, выявленного при пальцевом ректальномисследовании, в 40 - 50% находят рак.
Исследования последних лет позволяют считать, что из лабораторныхметодов важнейшим является определение в сыворотке крови простатическогоспецифического антигена (ПСА). ПСА - это гликопротеин, участвующийв разжижении спермы. При повышении его уровня выше 6 нг/мл у третимужчин обнаруживают РПЖ. ПСА содержится в сыворотке в виде свободнойи связанной с a1-химотрипсином форм. У больных с аденомой предстательнойжелезы преобладают повышенные уровни свободного ПСА, а у больныхраком - связанного. Определение уровней ПСА - это наиболееэффективный метод выявления РПЖ при массовых обследованиях, диагностическаяценность метода возрастает при его использовании в сочетании спальцевым ректальным исследованием. Кроме этого, для повышенияклинической значимости данного метода определяют такие показатели,как индекс или плотность ПСА (корреляция между сывороточным уровнемПСА и размером предстательной железы, при ПСА-индексе менее 0,15опухоль, вероятно, клинически незначима), установление возрастныхнорм (так как уровни ПСА повышаются с возрастом). Кроме того,отмечена взаимосвязь уровней ПСА и распространенности опухолевогопроцесса: чаще уровни ПСА 10 - 20 нг/мл свидетельствуют о прорастаниикапсулы, уровни выше 40 нг/мл - о наличии метастазов. Оказалось,что многократное определение уровней ПСА можно использовать дляоценки эффективности лечения. Убедительные сведения о значенииПСА позволяют считать, что при повышении уровня ПСА и отсутствиипатологии при пальцевом ректальном исследовании показано выполнениетрансректальной ультразвуковой томографии простаты и, при необходимости,мультифокальной пункционной биопсии предстательной железы.
Важным диагностическим методом является трансректальное ультразвуковоеисследование предстательной железы, позволяющее выявлять опухолидо 1 см в диаметре. С помощью УЗТ оценивают распространенностьопухолевого процесса, прорастание в капсулу, взаимосвязь с мочевымпузырем и прямой кишкой. Особой ценностью метода является возможностьосуществления контроля за продвижением иглы при выполнении пункционнойбиопсии. Магнитно-резонансная и компьютерная томографии такжеиспользуются для исследования простаты, однако их эффективностьне превышает результатов УЗТ, а простота и безопасность УЗИ заслуженнопозволяют считать его ведущим методом.
До настоящего времени не существует единого мнения о целесообразностипроведения скрининга РПЖ. Существование простых методов обследования(пальцевое ректальное исследование, определение ПСА), выявлениеопухоли на ранней стадии, когда возможно полное излечение больного,несомненно являются преимуществом скрининга. Однако существуети такое мнение, что раннее выявление скрыто протекающего РПЖ неявляется целесообразным. Длительная продолжительность жизни больныхбессимптомным РПЖ в сравнении с клиническим может быть обусловленамедленным ростом опухоли, и раннее выявление ее может приводитьк гипердиагностике и гиперлечению. У пожилых мужчин положительныйэффект скрининга может быть не столь значительным, как у болеемолодых больных, так как вероятность значительного прогрессированиязаболевания у них ниже. Кроме этого, эффективность скрининга вотношении снижения смертности не доказана.
Лечение. При лечении РПЖ в настоящее время используютсяпрактически все методы специфического воздействия, применяемыев онкологии, - хирургический, лучевой, гормональный, лекарственный.Выбор метода лечения зависит, в первую очередь, от распространенностиопухолевого процесса.
При лечении локализованного РПЖ (Т1-2) применяются следующиеметоды: выжидательная тактика, лучевая терапия, оперативное лечение. Выжидательная тактика чаще используетсяпри стадии Т1 (опухоль не определяемая клинически, обнаруженнаяслучайно при гистологическом исследовании), у больных пожилоговозраста с высокодифференцированными формами опухолей. При стадииТ1а (опухоль занимает менее 5% резицированного материала) картинапрогрессирующей болезни развивается в течение 10 лет у 6% больных.Необходимым является регулярное определение уровней ПСА.
Однако при локализованных формах рака простаты более распространенным является активный лечебный подход, включающий применениелучевой терапии или операцию.
При лучевом лечении больных РПЖ наиболее часто используетсястатическое многопольное и/или ротационное дистанционное облучение,реже - внутритканевое - с применением радиоактивных изотопов (золото-198,йод-125). При внутритканевом лучевом воздействии на первом этапецелесообразно выполнение тазовой лимфаденэктомии. Показано улучшениерезультатов при сочетании лучевой терапии с локальной СВЧ-гипертермией.При проведении лучевого лечения крайне важна максимально точнаятопометрия, а также подведение адекватной дозы - не менее 65 -70 Гр. Такие возможные осложнения лучевой терапии, как проктитыи циститы встречаются в 5 - 20%, недержание мочи, импотенция -до30%. В последнее время распространение получает так называемаяconformal лучевая терапия, которая с помощью новых технологийобеспечивает более точную фокусировку луча. В целом результатылучевой терапии сопоставимы с результатами оперативного леченияи подробно обсуждаются в специальной статье этого номера.
По мнению большинства урологов, лучшим методом лечения ограниченногоРПЖ является радикальная простатэктомия. Данная операция целесообразнав тех случаях, когда предполагаемая продолжительность жизни больногосоставляет не менее 10 лет. Эта операция, выполняемая, как правило,позадилобковым доступом, подразумевает удаление предстательнойжелезы вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатическойчастью уретры, шейкой мочевого пузыря, регионарными лимфатическимиузлами. Преимуществами радикальной простатэктомии являются полноеудаление опухоли, точное определение стадии заболевания, излечениесопутствующей аденомы предстательной железы, надежное подавлениеуровней ПСА ниже предела чувствительности качественного анализа.К недостаткам следует отнести послеоперационную летальность (до0, 5%) и такие осложнения, как импотенция (50 - 70%), стриктурауретрального анастомоза (5 - 17%), недержание мочи (3 - 36%).
Также изучаются такие методы локального воздействия,как криотерапия, лазеротерапия, лечение сфокусированным ультразвукомвысокой интенсивности. Предварительные результаты позволяют считатьпредложенные методики достаточно эффективными.
При лечении место-распространенного РПЖ (стадия Т3), при которомопухоль прорастает за пределы капсулы железы, предпочтение отдаетсялучевым методам воздействия в сочетании с гормонотерапией. Имеютсясообщения о проведении предоперационной гормонотерапии (обычномаксимальной андрогенной блокады), которая приводит к "гормональномууменьшению стадии" и делает возможным выполнение радикальнойоперации (данный метод находится в стадии изучения).
Большинство больных РПЖ на момент диагностики имеют отдаленныеметастазы, по некоторым данным, эта цифра достигает 50 - 70%.В отличие от ограниченного и местно-распространенного процесса,70% больных с диссеминированным РПЖ погибают в течение 5 лет.С 1941 г., когда Huggins и Hodges впервые описали эффект хирургическойкастрации (двусторонней орхидэктомии) и эстрогенной терапии у больных с метастазами рака простаты, блокада андрогеновявляется основным принципом лечения пациентов с метастатическимопухолевым процесом. Применение эстрогенов сопровождается рядомсерьезных осложнений, таких как повышение свертываемости кровис венозными тромбозами, сердечно-сосудистые расстройства. Широкоераспространение получили антиандрогены, предпочтительнее прямогодействия, т. е. блокирующие рецепторы к андрогенам непосредственнов ткани предстательной железы. Золотым стандартом в лечении метастатическогоРПЖ в настоящее время считается полная или максимальная андрогеннаяблокада, заключающаяся в хирургической или медикаментозной кастрации,которая достигается с помощью препаратов-аналогов рилизинг-гормоналютеонизирующего гормона гипофиза (золадекс) в сочетании с антиандрогенамипрямого действия (касодекс, флютамид). Проблема андрогенной блокадыобсуждается нами в специальной статье этого номера.
Неудачи гормонотерапии РПЖ объясняются отчасти тем, что примерноу 20 - 30% больных опухоли исходно нечувствительны к гормональномулечению, а в остальных случаях гормонорезистентность развиваетсяв среднем через 36 мес после начала лечения. В таких случаях прибегаютк полихимиотерапии, эффективность которой составляет 20 - 40%,наиболее эффективными препаратами являются адриамицин и производныеплатины. Также для лечения диссеминированного РПЖ используютсятакие препараты, как сурамин-ингибитор эпидермального и инсулиноподобногофакторов роста- гормоноцитостатик - эстрамустина фосфат- лиарозол- препарат, тормозящий разрушение ретиноевой кислоты и , такимобразом, пролонгирующий антипролиферативное действие ретиноидов.Для борьбы с костными болями с успехом применяется метастрон (водныйраствор хлорида стронция-89), вводимый пациенту внутривенно 1раз в 3 - 6 мес.
Таким образом, применение всего комплекса лечебных мероприятийпозволяет рассчитывать на достижение благоприятных результатовпри лечении больных РПЖ в различных стадиях заболевания, однакоряд нерешенных проблем доказывает необходимость дальнейшего изученияданной проблемы.   

Литература:

   1. Справочник по онкологии / под ред. акад.РАМН Н. Н. Трапезникова, проф. И. В. Поддубной. - М.: КАППА, 1996.
2. Christensson A, et al. Serum prostate specific antigen complexedto alpha 1-antichymotrypsin as an indicator of prostate cancer.J Urol 1993-150(1):100-5.
3. Catalona WJ. Management of cancer of prostate. N Engl JMed 1994-331:996-1004.
4. Coptcoat MJ. The management of advanced prostate cancer.Blackwell Science Ltd, 1996.
5. Denis LJ, et al. Report of the consensus workshop on screeningand global strategy for prostate cancer. Сancer 1995-75(5):1187-207.
6. Denis LJ. Prostate cancer. Primary hormonal treatment. Cancer1993-71:1050-8.
7. Gleason DF. Classification of prostaticcarcinoma. Cancer Chemother 1996-50:125-8.
8. Schroder FH, et al. Screening for prostate cancer - necessityor nonsense? Eur J Cancer 1993-29A:656-61.