Терапия-оригинальные исследования комплексное изучение патогенетических механизмов эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки

РЕЗЮМЕ

Проведено изучение механизмов эрозивного поражения слизистойу 23 больных эрозивным дуоденитом и 81 больного эрозивным гастритом.При обследовании больных, наряду с общеклиническими данными, использованыполостная манометрия, электрогастродуоденография, интрагастральнаяи интрадуоденальная рН-метрия. В желудочном содержимом исследоваликонцентрацию желчных кислот и компоненты слизистого геля. В периферическойкрови радиоиммунологическим методом изучали содержание ряда гормонов.Инфецированность пилорическим хеликобактериозом оценивали полимеразнымтестом.
В результате проведенных исследований установлена патогенетическаяроль в эрозивном поражении слизистой гастродуоденальной зоны нарушенийдвигательной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, снижениезамыкательной функции привратника, повышение концентрации желчныхкислот в желудочном соке, а также изменение полостной рН-среды.В последующем наступает распад полимерных структур слизи и повреждениеслизистой оболочки. Важная роль в патогенезе эрозивного поражениягастродуоденальной области принадлежит изменению гормональнойсекреции.

SUMMARY

THE COMPLEX STUDY OF PATHOGENIC MECHANISMS OF STOMACH AND DUODENALCROSIVE LESIONS.

Ya.M. Vakhruchev, E.V. Nikishina.

The research of crosive mucosa lesion mechanisms was performedin 23 patients with erosive duodenitis and in 81 patients witherosive Gastritis. Routine clinical examinations as well as thecavital manometria, Electrogastroduodenographia, intragastraland intraduodenal pH-metria were used in this study. We have studiedthe level of bile acids and the compounds of mucus in the gastricjuice. The level of some hormones in blood was examined with radioommunologicalmethod. The presence Of Helicobacter pylori invfection was determinedwith polymerase test. We had revealed the fact that the disturbanceof stomach and duodenal motility, the decrease of pylorus obturatoryfunction, the increase of bile acids concentration in the gastricjuce and the change of cavital pH had the important role in thepathogenesis of gastroduodenal mucosa erosive lesions. Later thedestruction of mucus polymeric structures and mucosa lesion hadoccured. The disturbance of hormone secretion had the importantrole in the pathogenesis of gastroduodenal erosions.

Эрозии гастродуоденальной слизистой оболочки впервые были описаныитальянским анатомом Морганьи еще в 1761 году в труде "О местенахождения и причинах болезней, выявленных анатомом". С тех поринтерес к этой проблеме не утратил своего значения в связи с высокойраспространенностью их в верхнем этаже желудочно кишечного тракта.Эрозивные поражения занимают одно из ведущих мест среди причинжелудочно-кишечных кровотечений. Эрозии нередко сопутствуют язвеннойболезни, заболеваниям поджелудочной железы и печени, опухолевымпроцессам и болезням других органов и систем. Эрозии можно считатьморфологическим эквивалентом значительного поражения слизистойоболочки [6].

Целью данной работы является уточнение ряда патогенетическихмеханизмов развития эрозий гастродуоденальной области в зависимостиот их локализации.

Материал и методы

Нами проведено углубленное обследование 104 больных в возрастеот 16 до 63 лет, из них у 23 больных эрозии локализовались в двенадцатиперстнойкишке, у 81 в желудке. При обследовании больных, наряду с общеклиническимиданными, использованы результаты эндоскопических и рентгенологическихисследований. Двигательная функция оценивалась методом полостнойдуоденогастроэлектрографии, полостное давление оценивалось манометрическимметодом открытого катетера на аппарате Вальдмана. Наличие и степеньвыраженности дуоденогастрального рефлюкса оценивали по концентрациижелчных кислот в желудочном соке. Проведена полостная рН-метрияжелудка и двенадцатиперстной кишки. Слизеобразующая функция изучаласьпо содержанию фракций сиаловых кислот (свободных, олигосвязанных,белковосвязанных), белков и гексозаминов в желудочной слизи. Степеньобсемененности пилорическим хеликобактером оценивали методом полимеразнойцепной реакции. Исследование гастрина, инсулина, кортизола, тиреотропина(ТТГ), трииодтиронина(ТЗ) и тироксина (Т4) в переферической кровипроводилось радиоиммунологическим методом. Результаты специальныхисследований сравнивались с данными контрольной группы (20 практическиздоровых лиц).



Результаты и обсуждение

Как показано в табл. 1 у больных с эрозивным поражением гастродуоденальнойзоны отмечены значительные изменения со стороны двигательной функциижелудка и двенадцатиперстной кишки. Так, данные электрогастродуоденографиив сравнении с контролем свидетельствуют об увеличении длины волныи амплитуды и снижении частоты сокращений желудка и двенадцатиперстнойкишки. При этом, как при эрозивном гастрите, так и при эрозивномдуодените более значительные изменения данной функции происходятсо стороны желудка.

Таблица 1
Данные исследования двигательной функции желудка и двенадцатиперстнойкишки

ПоказателиОбследуемые группы
КонтрольнаяБольные эрозивным
гастритом		Больные эрозивным
дуоденитом
Длина волны сокращений желудка (см)1,53+/-0,413,91+/-0,60*2,67+/-0,87
Длина волны сокращений дуоденум (см)2,42+/-1,275,46+/-1,214,40+/-1,24
Амплитуда сокращений желудка (мА)0,39+/-0,040,81+/-0,12*0,64+/-0,15
Амплитуда сокращений дуоденум (мА)0,67+/-0,201,08+/-0,161,01+/-0,21
Частота сокращений желудка (в мин)2,90+/-0,212,53+/-0,092,74+/-0,26
Частота сокращений дуоденум (в мин)3,77+/-1,442,71+/-0,223,60+/-0,75
* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05)

Электрогастродуоденографические данные согласуются с показателямиполостной манометрии. Как при поражении желудка, так и при поражениидвенадцатиперстной кишки у больных выявлена полостная гипертензия,соответствующая стадии компенсации и субкомпенсации дуоденостаза(рис. 1). Однако, наиболее значительная гипертензия установленапри поражении желудка - интрадуоденальное давление превышало показателиздоровых лиц на 66,1%, интрагастральное - на 98,0%. Эрозивныйдуоденит сопровождался повышением интрагастрального давления на45,9%, интрадуоденального - на 74,6%.

Рисунок 1
Данные исследования полостного давления (А - интрадуоденальное,В - интрагастральное). * - р<0,05

Замыкательная функция привратника оценивалась по коэффицентуотношения интрагастрального давления к интрадуоденальному. Проведенныеисследования показали, что функция привратника у больных значительноснижена (рис. 2). Для выявления зависимости функции привратникаот уровня полостного давления в желудке и двенадцатиперстной кишкенами проведен корреляционный анализ. Установлена отрицательнаякорреляция между функцией привратника и показателями интрагастрального(r = -0,6) и интрадуоденального(r = -0,3) давления. Важно отметить,что функция привратника находится в большей зависимости от интрагастральногодавления.

Рисунок 2
Коэффицент отношения интрагастрального давления к интрадуоденальномудавлению. * - р<0,05



Полостная гипертензия и недостаточность функции привратника создаютусловия для возникновения дуоденогастрального рефлюкса [1], приводящегок попаданию в полость желудка желчных кислот. Действительно, какпоказали наши исследования, у больных в сравнении с контролем(0,13+/-0,01 мг/мл) установлено значительное повышение концентрациижелчных кислот в желудочном соке: при эрозивном дуодените их концентрациясоставила 0,42+/-0,05 мг/мл (р<0,05), при эрозивном гастрите- 0,52+/-0,04 мг/мл (р<0,05). Учитывая повреждающее действиедуоденального содержимого на защитный барьер слизистой оболочки[4], нами проведено исследование полимерных компонентов желудочнойслизи. Как свидетельствуют данные табл. 2, у больных с эрозивнымпоражением гастродуоденальной области отмечены значительные изменениясо стороны слизистых компонентов защитного барьера. Наиболее подверженыизменениям сиаловые кислоты, являющиеся наиболее мобильными структурамигеля. У больных с эрозивным поражением желудка и двенадцатиперстнойкишки повышаются свободные, олигосвязанные сиаловые кислоты игексозамины, являющиеся продуктами распада полимерных структурслизи. В содержании белковосвязанных сиаловых кислот и белковсущественных изменений не отмечено. Изучена зависимость структурнойперестройки желудочной слизи от содержания желчных кислот в желудке.С помощью корреляционного анализа установлена положительная связьмежду уровнем желчных кислот и показателем свободных (r = +0,3),олигосвязанных сиаловых кислот (r = +0,7) и гексозаминов (r =+0,3) желудочного сока. Между уровнем желчных кислот и показателямибелковосвязанных сиаловых кислот установлена отрицательная зависимость(r = -0.5). Полученные результаты показывают, что при эрозивномпоражении гастродуоденальной зоны, а в большей степени желудка,не снижается синтез компонентов слизистого геля, а происходитего усиленный распад под воздействием желчных кислот. Это приводитк нарушению равновесия процессов анаболизма и катаболизма в слизистойоболочке гастродуоденальной области.

Таблица 2
Данные изучения слизеобразующей функции желудка

ПоказателиОбследуемые группы
КонтрольнаяБольные эрозивным
гастритом		Больные эрозивным
дуоденитом
Свободные сиаловые кислоты (мг/л)27,63+/-2,2037,5+/-4,15*33,35+/-5,59
Олигосвязанные сиаловые кислоты (мг/л)29,44+/-3,7162,47+/-13,25*52,92+/-12,12
Белковосвязанные сиаловые кислоты (мг/л)283,77+/-31,3319,42+/-51,40422,1З+/-85,20
Белки (мг/л)693,0+/-19,30689,37+/-49,46854,25+/-92,53
Гексозамины (мг/л)38,01+/-1,56*65,46+/-8,02*95,14+/-14,73
* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05)

У больных была незначительно повышена кислотообразующая функцияжелудка, причем более высокая кислотная продукция установленапри эрозивном гастрите. В процессе рН-метрического исследованияу 35% больных эрозивным дуоденитом и у 21 % больных эрозивнымгастритом выявлено периодическое ощелачивание интрагастральнойсреды, связанное с дуоденогастральным рефлюксом. У больных с поражениемдвенадцатиперстной кишки рН в желудке достигало в среднем до 3,71+/-0,05,с поражением желудка 4,03+/-0,17. При интрадуоденальной рН-метриивыявлено незначительное повышение закисления, однако, при эрозивномгастрите степень дуоденального закисления была несколько выше.Поэтажная полостная рН-метрия позволяет, наряду с дуоденогастральнымрефлюксом, выявить дуоденогастральный заброс, о чем свидетельствуютпериодические волны ацидификации интрадуоденальной среды. Поражениежелудка сопровождается более продолжительными и интенсивными волнамизакисления, уровень рН достигал в среднем до 3,20+/-0,06. Припоражении двенадцатиперстной кишки рН достигал до 4,5+/-0,05.

Важным представляется изучение роли гормональных факторов впатогенезе эрозивного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки.Этот интерес обусловлен не только непосредственным влиянием рядагормонов на состояние моторной, слизеобразовательной и секреторнойфункции [8], но и участием их в трофических и пролиферативныхпроцессах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки[15]. Кроме того, сама гастродуоденальная зона являет собой составнуючасть гастроэнтеропанкреатической гормональной системы, способнойсинтезировать ряд гормонов, обладающих как органным, так и системнымдействием.

Результаты проведенных нами исследований гормонов приведеныв табл. 3. У больных с эрозивным гастритом в сравнении с контролембыли повышены уровни инсулина, кортизола, гастрина, Т3, ТТГ. Убольных с эрозивным дуоденитом также отмечена тенденция к повышениюсекреции гормонов. Известно, что повышенное содержание в кровикортизола усиливает катаболические процессы в слизистой [3], оказываетрасслабляющее действие на сфинктерный аппарат гастродуоденальнойобласти [5], и усиливает кислотную продукцию слизистой оболочкижелудка, что приводит к нарушению динамического равновесия агрессивно-протективныхфакторов слизистой гастродуоденальной области. Противоположным,анаболическим, действием обладает инсулин, повышение которогоможно расценивать как защитную саногенетическую реакцию. Однако,значительное повышение его может привести к торможению моторнойдеятельности желудка и двенадцатиперстной кишки и появлению длительныхфаз нерегулярной моторики [10]. Кроме того, в условиях инсулинемиипроисходит снижение синтеза сиаловых кислот [3], что негативноотражается на состоянии слизистой оболочки гастродуоденальнойзоны. Повышение уровня ТТГ в крови сопровождается подавлениемсинтеза мукополисахаридов [3]. Нами установлено повышение Т3 нафоне практически не измененного уровня Т4. Нарушение баланса междуданными гормонами приводит к потенциированию трофических нарушенийв гастродуоденальной слизистой [9]. Среди гастродуоденальных гормоновважное место отводится гастрину, играющему ведущую роль в регуляциисекреторной и моторной [11] функции гастродуоденальной области,а также обеспечении трофических процессов в слизистой оболочке.Повышение уровня гастрина, вероятно, сказывается на ослаблениимоторики и нарушении фаз сократительного цикла, с удлинением нерегулярныхсокращений [10]. В свою очередь, антральный отдел желудка, оказавшисьпод влиянием щелочного содержимого в период дуоденогастральногорефлюкса, активно повышает выработку гастрина, что усугубляетфункциональные нарушения гастродуоденальной области и влияет наорганизм в целом.

Таблица 3
Данные исследования гормонов

Обследуемые
группы		Кортизол
(нмоль/л)		Инсулин
(мкед/мл)		Т3
(нмоль/л)		ТТГ
(мкед/мл)		Т4
(нмоль/л)		Гастрин
(пг/мл)
Контрольная
группа		364,76+/-22,38,83+/-0,961,82+/-0,142,19+/-0,47124,8+/-17,252,17+/-3,19
Больные
эрозивным гастритом		515,22+/-27,17*12,58+/-1,20*2,26+/-0,17*3,53+/-0,41*109,83+/-3,7570,87+/-5,92*
Больные
эрозивным дуоденитом		520,22+/-87,9611,23+/-0,622,06+/-0,222,82+/-0,43117,69+/-3,57108,25+/-26,23
* - достоверность по отношению к контрольной группе (р<0,05)

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе большоевнимание уделяется роли Helicobacter pylori (HP) в патогензезаболеваний гастродуоденальной зоны. Частота обнаружения HP политературным данным при эрозивных поражениях гастродуоденальнойзоны колеблется от 12,8 до 100% [13, 14]. В то же время по результатамисследования ряда авторов только у 36% больных имевших эрозивныйпроцесс гастродуоденальной области, выявлен HP [7]. Кроме того,важным является тот факт, что степень инфицированности HP зависитот возрастных и социально-географических особенностей [2, 12].У обследованных нами 30 больных эрозивным гастритом инфицированностьвыявлена в 69% случаев. Возможно, HP способствует нарушению протективныхспособностей гастродуоденальной слизистой, однако, вопрос требуетспециального углубленного изучения.

Таким образом, благодаря комплексному обследованию расширяютсяпредставления о патогенезе развития эрозий и открываются реальныевозможности для внедрения более эффективных консервативных методовлечения больных эрозивным поражением гастродуоденальной зоны.

Выводы

1. У больных с эрозивным поражением гастродуоденальной областинаблюдаются нарушения моторной функции желудка и двенадцатиперстнойкишки, приводяшие к снижению замыкательной функции привратника,нарушению дуоденальной проходимости, повышению желчных кислотв желудочном соке.

2. У большинства больных, выявляемые беспорядочный гастродуоденальныйзаброс и дуоденогастральный рефлюкс, приводят к нарушению агрессивно-протективныхсвойств содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки путем измененияполостной рН-среды.

3. Под влиянием дуоденального содержимого, в частности желчныхкислот, происходит распад полимерных структур слизистого геля,что способствует формированию эрозий слизистой оболочки.

4. В развитии деструктивно-воспалительных процессов в слизистой,по-видимому, существенна роль гормональных факторов, вызывающихрасстройство двигательной и секреторной функции желудка и двенадцатиперстнойкишки и нарушение метаболических процессов в слизистой оболочке.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алибегов Р.А., Касумьян С.А. Диагностика хронической дуоденальнойпроходимости.// Хирургия . - 1998. - №4. - с.17-19.
2. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А, Никишина Е.В., Ефремова Л.И. К вопросуо распространенности пилорического хеликобактера при заболеванияхгастродуоденальной зоны.// Материалы 7-ой сессии Российской группыпо изучению Helicobakter pylori - Нижний. - 1998. - с.38.
3. Вахрушев Я.М., Иванов Л.А. Постгастрорезекционные синдромы.//Монография. - Ижевск. - 1998. - 140 с.
4. Велигоцкий Н.Н, Комарчук В.В, Елоев В.А, Трушин А.С., КекалоВ.Б., Брикульский И.В., Сагарян В.В. Состояние защитного слизистогобарьера после органосохраняющей операции по поводу язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки.// Клин. Хирургия. - 1991. - №11. - Новгород.15-18.
5. Герман С.В., Степенко А.С., Гурвич Р.Н. Гиперкортицизм и моторикапищевода.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии,колопроктологии. - 1996. - №4. - с.2.
6. Гриневич В.Б., Успенский Ю.Б. Эрозивные состояния гастродуоденальнойобласти.// Русский медицинский журнал. - 1998. №3. - т.6. - с.149-153.
7. Долгополикова Г.И., Рассказова В.Н., Луганинова В.Н., СадоваН.Г., Хитренко Т.Н. Сравнительная клинико-эндоскопическая оценкахеликобактерассоциированной гастродуоденальной патологии у детей.//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1996. - №4. - с.34-35.
8. Киеня А.И. Влияние введения тиреотропного гормона гипофизана ферменто-выделительную функция желудка.// Физиологический журналСССР. - 1980. - №9. - с.1388-1391.
9. Киртич Л.П. Беззондовые методы оценки функционального состоянияорганов пищеварения при гормональных нарушениях.// Клиническаялабораторная диагностика. - 1993. - №4. - с.50-52.
10. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы.// Монография.- М. 1987. - 260 с.
11. Логинов А.С., Арбузова В.Г., Астафьева О.В., Амиров Н.Ш.,Звенигородская Л.А. Содержание гастрина, бомбензина и соматостатинав крови и желудочном соке больных язвенной болезнью двенадцатиперстнойкишки и желудка.// Тер. Архив. - 1992. - №2. - с.40 -43.
12. Логинов А.С., Васильев Ю.В., Касьяненко В.И., Чикунова Б.3.,Зеленикин С.А. Слизистая оболочка желудка и обсемененность еехеликобактер пилори при язвенной болезни двенадцатиперстной кишкиу подростков.// Российский гастроэнтерологический журнал. - 1997.- №2. - с.27-31.
13. Модестова А.В., Новикова А.В., Строжаков Г.И., Модестова Е.В.,Косюра С.Д., Шершевская А.Я. Динамика хронического хеликобактериозногогастрита у подростков.// Материалы 7-ой сессии Российской группыпо изучению Helicobakter pylori. - Нижний Новгород. - 1998.- с.45-46.
14. Сидоренко Л.Г., Лазарева Л.Г., Карпова С.С. Эффективностьэтиотропной монотерапии заболеваний желудка и двенадцатиперстнойкишки, ассоциированных с Helicobakter pylori у детей.//Материалы 7-й сессии Российской группы по изучению Helicobakterpylori. - Нижий Новгород, - с.50.
15. Шварц В.Я., Саакян А.Г., Фролков В.К., Кузнецов Б.Г. Уровеньгликемии и инсулинемии при язвенной болезни двенадцатиперстнойкишки.// Клин. мед. - 1982. - №2. - с.40-43.


Похожее