Хирургиясостояние кислотообразующей функции желудка и гормонов ее регуляторов после стволовой и комбинированной ваготомии.

В настоящее время не вызывает сомнений, что улучшение результатовхирургического лечения больных язвой двенадцатиперстной кишки зависитне только от адекватности выполненной операции, что безусловно являетсяосновным фактором, но и от своевременной коррекции функциональногосостояния оперированного желудка, начиная с раннего послеоперационногопериода, в период медицинской реабилитации, а при необходимостии при диспансерном наблюдении.
В этой связи считается, что показателем адекватности ваготомии являетсяповышение уровня желудочного рН до 5,5 и более, тогда как к плохимрезультатом относят случаи с послеоперационным уровнем рН в пределах2,0-2,6 (4, 9, 10).
Сохранение кислотности желудочного сока в период реабилитации сочетаетсяобычно с изменением в крови уровня гормонов. После ваготомии отмечаетсяповышение базального уровня гастрина, соматостатина и глюкогона,особенно при рецидиве язвы (1, 2, 3, 5, 6, 7, 8).
Целью данной работы явилось изучение состояния кислотообразующейфункции желудка и ее гормональной регуляции после стволовой и комбинированной(передней селективной проксимальной, задней стволовой) ваготомии,для определения адекватности последней, а также возможности прогнозированиярецидива язвы.
Материалы и методы.

Основу работы составляют результаты обследования и хирургическоголечения за 10 лет в клинике общей хирургии ВмедА 430 больных дуоденальнойязвой, из которых 334 пациентам выполнена стволовая, 96 - комбинированнаяваготомия. Для оценки моторной функции желудка использована гастроимпедансометрия.Исследования проводили с помощью компьютерного медицинского комплекса"Гастролог" (ОАО "Завод "Радиоприбор"г. Санкт-Петербург). В основе работы данного комплекса лежит регистрацияэлектрической проводимости внутрижелудочной среды между электродамизонда на низкой (10 кГц) и высокой (200 кГц) частотах. Регистрацияимпеданса производится в 8 зонах желудка, от антрального до кардиальногоотделов, а также в 9 зоне расположенной в нижней трети пищевода.Результаты обследования отоброжаются в виде импедансного рельефажелудка или реогастрограммы (рис.1). Величина низкочастотногоимпеданса определяется электропроводностью внутрижелудочного секрета,которая в значительной степни зависит от концентрации свободныхводородных ионов в желудочном соке. Чем больше несвязанных Н-ионовсодержится в желудочном соке, тем ниже импеданс среды и наоборот.Комплекс состоит из зонда с 11 электродами, непосредственно реогастрографаРГГ9-01, регистрирующего изменения в электропроводности внутрижелудочной среды и компьютера, который отображает в виде графикаэти изменения и запоминает их.
Эндоскопическая прицельная рН-метрия осуществлялась натощак вовремя фиброгастродуоденоскопии через инструментальный канал эндоскопас помощью измерительного сурьмяного микроэлектрода. В качествеэлектрода сравнения использовался хлорсеребряный электрод, заполненныйпересыщенным раствором хлорида калия, который накладывался накожу нижней трети предплечья с помощью поролоновой манжеты, пропитаннойаналогичным раствором. Измерения производились в 4-х точках: 1- в озерце желудочного сока без контакта с поверхностью слизистойоболочки (истинная базальная рН сока)- 2 - на поверхности слизистойоболочки тела желудка в средней трети по малой кривизне к переднейстенке (без контакта с желудочным соком)- 3 - антральной слизистойпо малой кривизне- 4 - слизистой передней стенки двенадцатиперстнойкишки. Чрезвычайно важным методическим приемом является нежныйконтакт со слизистой оболочкой расправленного желудка, для исключениядаже незначительной травмы слизистой, поскольку появление точечнойгеморрагии сразу повышало уровень рН до 7,4, что соответствуетпоказателю рН крови.
Изучено влияние ваготомии на гормональную регуляцию кислой желудочнойсекрецией в период реабилитации. Определен базальный уровень гастрина,соматостанина, инсулина, глюкогона, паратгормона, кальцитонина,простогландина Е2 суммарно до операции и после завершения медицинскойреабилитации. Концентрация изучаемых гормонов в сыворотке кровиопределялся радиоиммунологическими методами с использованием стандартныхреактивов.
Результаты и их обсуждение.
Изучение динамики рН желудочного сока и поверхности слизистойоболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (табл.1) показало,что после ваготомии отмечалось достоверное повышение уровня рНво всех отделах. При этом уровень рН сока повысился с 2,12*0,06до 4,21*0,13 (р < 0,001), слизистой оболочки тела желудка с5,12*0,14 до 5,96*0,12 (р < 0,001), антрального отдела с 5,83*0,09до 6,29*0,08 (р<0,01), луковицы двенадцатиперстной кишки с6,63*0,05 до 6,93*0,05 (Р<0,001). Достоверными также были различиядооперационных уровней рН желудочного сока и поверхности слизистойоболочки во всех изученных отделах с данными рН метрии, полученнымипосле медицинской реабилитации и в отдаленные сроки через 1 годпосле операции ( p < 0,01 ).
При изучении динамики уровня рН желудочного сока в период медицинскойреабилитации оказалось, что он оставался неизменным по сравнениюс послеоперационным уровнем (p>0,05 ), однако через 1 год послеоперации снижался до 3,54*0,19, по сравнению с послеоперационнымуровнем (p<0,01), хотя и оставался достоверно выше исходногоуровня. У 29 больных удалось оценить уровень рН сока через 3 года,он оставался прежним и составлял 3,37 * 0,28.
Сравнительная оценка уровня рН желудочного сока после стволовойи комбинированной ваготомии (табл.2) показала идентичность измененийв различные сроки после операции.
При оценке состояния базальной кислотопродукции различных отделовжелудка в сроки от 5 до 10 лет после СтВ и КВт методом гастроимпедансометрии(табл.3) показатели оказались идентичными.
Таким образом, полученные данные подтверждают эффективность комбинированнойваготомии в снижении кислотности желудочного сока, не уступающейнаиболее радикальному виду ваготомии - стволовой ваготомии.
При изучении результатов прицельной эндоскопической рН- метриипосле получения отдаленных исходов ваготомии, проведен ретроспективныйанализ уровня рН в различных отделах желудка в период реабилитацииу больных с развившимся в поздние сроки рецидивом язвы. При этомсравнены показатели рН у больных с рецидивом язвы с послеоперационнымипоказателями группы после ваготомии в целом (табл.4). Наиболееразличными были показатели кислотности желудочного сока. У больныхс развившимся рецидивом язвы рН сока после операции была значительнониже, чем в группе в целом соответственно 1,98 * 0,1 против 4,21* 0,13 (р < 0,001). Достоверно ниже был также уровень рН вобласти тела и антрального отдела желудка (р < 0,05). В двенадцатиперстнойкишке уровень рН при рецидиве составлял 6,54 * 0,1, по группев целом - 6,93 * 0,05 (р<0,01). Полученные в ходе работы результатыпозволили использовать показатели рН для выявления группы рискапо рецидиву язвы, с целью включения антацидных препаратов в комплексспециальных гастроэнтерологических реабилитационных мероприятийи противорецидивного сезонного лечения в период диспансерногонаблюдения. Наиболее объективным был показатель рН желудочногосока, снижение которого в период реабилитации ниже 2,7 служилооснованием для применения антацидных препаратов.
Анализ базального уровня основных гормонов регуляторов кислойжелудочной секреции в сыворотке крови после ваготомии в периодмедицинской реабилитации показал, что по сравнению с исходнымуровнем отмечаются их определенные изменения .
Как видно из таблицы 5 эти изменения достоверно касались уровнясывороточного гастрина и кальцитонина. Так содержание гастринав сыворотке крови после ваготомии увеличивалось уже в период реабилитациидо 76,97*4,15 пг/мл по сравнению с исходным уровнем 57,99*3,13(р<0,001). Уровень кальцитонина увеличился с 7,83*1,3 до 15,96*4,88(р<0,05). Интересным оказалось снижение уровня глюкогона ссыворотке крови с 93,69*9,81 до 72,01*8,79 нг/мл, однако из-занедостаточного числа наблюдений эти изменения оказались недостоверными(р>0,05). Другие изученные гормоны статистически достоверныхизменений также не имели (р>0,05).
Сопоставление изменений уровня гастрина после стволовой ваготомиии передней проксимальной селективной, задней стволовой ваготомии(табл.6) показало, что изменения были идентичными. Как после стволовой,так и после комбинированной ваготомии, с достоверностью р<0,001, отмечалось увеличение содержания базального уровня гастринав сыворотке крови в период медицинской реабилитации. При этомдостоверных различий в исходных показателях и уровне гастринапосле реабилитации, при сравнении 2 групп, не было ( р>0,05).
Изучение динамики уровня соматостатина инсулина, кальцитонина,паратгормона после комбинированной ваготомии не выявило достоверныхизменений в период реабилитации. (табл.7).
Таким образом, полученные данные об изменениях гормонального фонарегуляции желудочной секреции после ваготомии свидетельствуюто перестройке даже исследованного базального уровня основных гормонов.Эти изменения в наших исследованиях определены в отношении гастрина,кальцитонина и глюкогона. При сравнении характера изменений уровнягастрина в 2 группах больных после стволовой и комбинированнойваготомии, выявлено идентичное, достоверное повышение этого показателяв сравниваемых группах. Полученные результаты и данные измененияуровня рН позволяют говорить об адекватности как стволовой, таки комбинированной ваготомии.
Интересной оказалась находка в корреляции изменений уровня базальногогастрина с рецидивом язвы. В целом в группе больных после ваготомиибез дальнейшего рецидива уровень сывороточного гастрина достоверноповышался с 57,99*3,13 (n=38) до 76,97*4,15 (n=31) пг/мл (р<0,001).У больных с развившимся рецидивом (n=9) достоверного повышенияcодержания гастрина в сыворотке крови не отмечено- его уровеньизменился с 74,29*4,41 до81,41*8,85 пг/мл (р>0,05).
Сравнение исходного уровня этого гормона в двух группах показало,что несмотря на небольшое число наблюдений, исходные показателигастрина у больных с рецидивом язвы превышали значения в группебез рецидива (р<0,05).
По-видимому, изученные показатели динамики гастрина могут иметьзначение в прогнозировании рецидива язвы после ваготомии и коррекцииведения больных в период реабилитации, однако в решении этоговопроса необходимо специальное, более глубокое исследование.
Выводы:
1. Комбинированная ваготомия по своей эффективности с учетом снижениякислотопродукции и изменений в ее гормональной регуляции равноценнастволовой ваготомии.
2. Прицельной эндоскопической рН-метрии высокоинформативна о состояниикислотообразующей функции желудка после ваготомии и позволяетсвоевременно выявлять среди больных группу риска по рецидиву язвы.
3. Изучение динамики основных гормонов регуляторов кислотообразующейфункции желудка после ваготомии в период медицинской реабилитациипоказало достоверное повышение базального уровня гастрина и кальцитонина,снижение глюкогона. Среди больных с рецидивом язвы не отмеченодостоверного повышения уровня гастрина, хотя исходные показателибыли выше, чем у больных без рецидива язвы.
1. Мартов Ю.Б., Чиркин А.А., Сушков С.А., Подолинский С.Г. Влияниеразличных видов ваготомии на концентрацию гастрина в крови и кислотообразующуюфункцию желудка // Хирургия.- 1987.- №5.-С. 20-23.
2. Проничев В.В., Чуднова В.С., Мальчиков А.Я и др. Особенностисекреции ряда гормонов у больных дуоденальной язвой в ранние срокипосле селективной проксимальной ваготомии // VIII Всерос. съездхирургов: (Тез. докл.).- Краснодар, 1995. - С.237-238.
3. Решетнева Е.М. Гормональные показатели и компоненты системыцАМФ при язве двенадцатиперстной кишки, леченной консервативнои ваготомией : Автореф.дис. ... канд.мед.наук. - Л., 1983.-16с.
4. Рычагов Г.П. Прогнозирование риска рецидива язвы после ваготомии// Хирургия.- 1991.- №3.- С.23-26.
5. Халмуратова Р.А., Сативолдыев М.М., Арутюнова М.В. Нейро-гуморальнаярегуляция секреторной деятельности желудка при постваготомическихсиндромах // Хирургия. - 1994.- №6.- С.28-30.
6. Blair A.J., Richardson C.T., Walsh J.H. et al. Effect of parietalcell vagotomy on acid secretory responsiveness to circulatinggastrin in humans. Relationship to postprandial serum gastrinconcentration // Gastroenterology.- 1986.- Vol.90, №4.- P.1001-1007.
7. Lukasiewicz S., Jonderko K. Effect of highly selective vagotomyon gastric emptying, gastric acid secretion, and gastrin release:an early postoperative study in duodenal ulcer patients // TokaiJ.Exp.Clin.Med. - 1993. - Vol.18,№1/2. - P.29-37.
8. Nunez Pena J.R., Martinez Ramos C., Sanz Lopez R. et al. Alteracionesde la gastrinemia en el postoperatorio tardio tras vagotomia gastricaproximal // Rev.Esp.Enferm. Dig. - 1994. - Vol.86,№4. - P.717-721.
9. Rashel F., Gajewski T., Mendzikowski I. Ocena przydatnoScipH-metru i elektrod polskiej produkcji do pomiarow pH SluzowskiZoladka stosowanych jako kryterium doszczetnoSci wagotomii //Pol.Przegl.Chir.- 1984.-T.56, №2.- S.137-140.
10. Stenquist B., Forssell H., Olbe L., Lundell L. Role of acidsecretory response to sham feeding in predicting recurrent ulcerationafter proximal gastric vagotomy // Brit.J.Surg. - 1994. - Vol.81,№7.- P.1002-1006.