Хирургия регуляторные пептиды и гастроинтестинальные эндокринные клетки у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и пептическим эзофагитом

В ходе недавних исследований показана важная роль гормонов (регуляторных пептидов)и эндокринных клеток диффузной нейроэндокринной системы (ДНЭС)в регуляции функций пищевода и желудка.
В физиологических условиях гастрин повышает тонус нижнего пищеводногосфинктера (НПС) и кислотную желудочную продукцию, а соматостатин,напротив, их угнетает. Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП)и в меньшей степени глюкагон стимулируют перистальтикужелудочно-кишечного тракта и обладают антигастриновыми свойствами[1,2,4,7].
При заболеваниях этих органов эффект упомянутых регуляторныхпептидов часто носит "парадоксальный" характер. Известно,что у ряда больных пептическим эзофагитом (ПЭ) недостаточностькардии сочетается с достоверной гипергастринемией [7,9]. В тоже время связь между степенью гастроэзофагеального рефлюкса иуровнем сывороточного гастрина не является строго доказанной.РольВИП, глюкагона и соматостатина в развитии грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы (ГПОД) и ПЭ изучена недостаточно. В данной области имеютсялишь немногочисленные и противоречивые работы. Значение соматостатинав патогенезе ПЭ имеет не только академический, но и практическийинтерес. За последние годы в клинической гастроэнтерологии всеболее широкое применение находят его аналоги сандостатин и стиламин,при длительном лечении которыми высока вероятность развития ятрогеннойнедостаточности кардии. Цель работы - определение уровня гастрина,глюкагона, соматостатина и ВИП в крови, а также числа гастродуоденальныхгастриновых G-клеток и соматостатиновых D-клеток при ГПОД в сочетаниис ПЭ.
Таблица 1. Средние базальные концентрации гастрина, глюкагона,соматостатина и ВИП в сыворотке крови больных с ГПОД и ПЭ(X+m)

Группа, обследованных	Гастрин,пг/мл	Глюкагон,нг/мл	Соматостатин,пг/мл	Вип нг/мл
Основная	64,414	75,171	26,074	19,191
	±4,037	±10,037	±5,213	±3,034
Контроль	68,310	72,280	26,300	26,200
	±7,680	±3,310	±3,840	±2,490

Таблица 2. Количество G= и D=клеток на 1 мм²слизистой оболочки пилорическогоотдела желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с ГПОД и ПЭ(X±m)

Группа, обследованных	Пилорический отдел			Двенадцатиперстная кишка
Группа, обследованных	G	D	G/D	G	D	G/D
Основная	318,875	45,500	6,975	33,688	24,286	1,483
	±35,823	±2,790	±0,667	±6,952	±2,841	±0,234
Контрольная	290,700	49,200	6,400	33,200	18,000	2,000
	±23,800	±4,900	±0,500	±2,000	±1,500	±0,200

Таблица 3. Показатели эзофагоманометрии у больных с ГПОД взависимости от степени тяжести ПЭ (X+m)

Группа обследованных	Показатель эзофаномании
Группа обследованных	P_экс, мм рт.ст.	А_Н₃, мм рт.ст.
Основная в целом	6,475±0,750	15,065±1,240
Больные с катаральным ПЭ	8,423±1,303	16,785±2,172
Больные с эрозивно-язвенным ПЭ	2,500±0,387	8,800±1,715
Контрольная	18,600±1,190	47,300±2,510
Примечание. P_экс и А_Н3у всех групп больных достоверно (p<0,001)отличаются от соответсвующих показателей контрольной группы.

Материал и методы. Концентрации гастрина, глюкагона,соматостатина и ВИП в сыворотке крови натощак определяли у 40пациентов с ГПОД и ПЭ без сопутствующих заболеваний (основнаягруппа) и у 30 здоровых добровольцев контрольной группы. Уровеньгормонов определяли с помощью стандартных тест-наборов реактивовфирмы "Sorin" (Франция) иммунорадиологическим методом.Увсех больных и у 13 человек контрольной группы с помощью методафракционного желудочного зондирования изучали кислотную желудочнуюпродукцию: базальной (БКП) и стимулированной (СКП) подкожным введениемгистамина в дозе 0,01 мг/кг. Кроме того, у 8 больных ГПОД и у13пациентов контрольной группы был произведен подсчет числа G= иD=клеток в биоптатах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстнойкишки, полученных во время диагностической эндоскопии из телаи препилорического отдела желудка (задняя стенка), а также луковицыдвенадцатиперстной кишки. Биоптаты фиксировали в модифицированномрастворе Буэна и заливали в парафин. Депарафинированные серийные срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилиноми эозином, проводили иммуногистохимическую реакцию с использованиемантител к гастрину-17, соматостатину 1-14 и ПАП=комплекса по методуШтернбергера [5].
Подсчет окрашенных G= и D=клеток осуществляли при увеличениив 400 раз под микроскопом "Ампливал" (Германия) с помощьюморфометрической сетки 0,194 х 0,194. Их количество определялив 5-10 полях зрения каждого из препаратов с последующим пересчетомна 1 мм² слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.У всех больных с ГПОДи ПЭ изучали двигательную функцию пищевода баллонным методом.Статистическую обработку проводили с использованием корреляционногоанализа.
Результаты. Согласно полученным данным (табл. 1), концентрации регуляторных пептидов у больныхс ГПОД и ПЭ значительно колебались: гастрина - от 29,70 до 125,79пг/мл (коэффициент вариации Cv= 41%), глюкагона - от 4,89 до 179,69нг/мл (Cv = 75°о),соматостатина -от 1,42 до 79,80 пг/мл (Cv =96%), ВИП = от 1,08 до 83,50 нг/мл (Cv = 99%).При оценке результатовпо статистическим критериям не было выявлено достоверных различиймежду больными с ГПОД и пациентами контрольной группы (р> 00,5).
При сопоставлении базальных концентраций изученных гормоновв зависимости от степени тяжести ПЭ по классификации В.Х.Василенко- Гребенева [3] установлено достоверное (p<0,05) снижение уровняВИП у лиц с эрозивно=язвенным ПЭ по сравнению с таковым при катаральнойего форме и у пациентов контрольной группы (соответственно 13,950±3,489-25,068±3,804 и 26,200±2,490 нг/мл). Концентрации гастрина, глюкагонаи соматостатина не различались.
Отмечено также достоверное (p<00,5) снижение БКП у лиц с ГПОД и ПЭ по сравнению с пациентами контрольнойгруппы (соответственно 2,156±0,199 и 4,200+0,500 мэкв/ч). ВеличиныСКП в обеих группах не различались. При сопоставлении показателейжелудочной секреции по степеням тяжести ПЭ достоверных различийне выявлено. Частота обнаружения поверхностного и атрофическогогастрита в теле желудка у больных с ГПОД и ПЭ составила соответственно25,0 и 37,5%.В то же время в пилорическом отделе выявлялся в основномповерхностный гастрит (75,0%). В двенадцатиперстной кишке неатрофическийдуоденит наблюдался в 37,5% случаев (у остальных больных отмечалсяповерхностный дуоденит).
G= и D=клетки у больного с ГПОД и ПЭ в очагах пилорическойметаплазии тела желудка были обнаружены соответственно у 3 и 1).Число G=клеток в пилорическом отделе желудка варьировало от 220 до 490 на 1мм²слизистой оболочки. Количество D=клеток в этой зоне колебалось от 38 до 60 на 1 мм². В луковице двенадцатиперстной кишки число G= и D=клеток составляло соответственно от 6 до 76и от 17 до 40 на 1 мм².Как показано в табл. 2, не отмечено достоверного различия числапилорических и дуоденальных G= D=клеток у больных по сравнению с аналогичными данными в контрольной группе.
Результаты исследования двигательной активности пищевода (табл.3) демонстрируют достоверное (р < 0,001) снижение экспираторногодавления в кардии (Р_эксп) и амплитуды сокращений нижнейтрети пищевода (А_Н3) у больных с ГПОД и ПЭ, причемвеличина их депрессии хорошо коррелирует со степенью тяжести ПЭ.
Корреляционный анализ выявил достоверную криволинейТную связьсредней силы между базальными сывороточными концентрациями ВИПи гастрина (показатель криволинейной связи h² = 0,417- критерий его достоверности Fh² = 3,719 при Fh²ст = 2,6-3,8- 5,7).
Не обнаружено зависимости между концентрациями изученных намирегуляторных пептидов и показателями кислотной желудочной продукции,а также между концентрациями этих пептидов и амплитудой сокращенийнижней трети пищевода. В то же время обнаружена достоверная криволинейнаязависимость средней силы между сыворочным уровнем гастрина и тонусомНПС (h² = 0,497- Fh² = 3,705 при Fh² ст = 3,0-4,8 - 7,7).Зависимость тонуса НПСу больных с ГПОД и ПЭ от уровня глюкагона, соматостатина и ВИПне была достоверной.Прямой корреляции между концентрациями всехизученных нами регуляторных пептидов и состоянием моторики нижнейтрети пищевода не обнаружено.Таким образом, у наших больных наблюдалосьдостоверное (р < 0,05) снижение следующих параметров: концентрацииВИП в сыворотке на 46,76%,(только в случаях эрозивно-язвенногоПЭ), БКП на 48,67%, экспираторного тонуса НПС на 65,28 - 86,56%,амплитуды сокращений нижней трети пищевода на 68,15 - 81,40%.Депрессия последних двух параметров прямо пропорциональна степенитяжести ПЭ. Обнаружены достоверные корреляции между уровнем ВИПи гастрина, а также между концентрацией гастрина и тонусом НПС.Взаимосвязи обратной направленности нами не выявлены. Зафиксированакорреляционная цепочка ВИП - гастрин - тонус НПС.
Обсуждение. Традиционно патогенез ПЭ рассматриваютс точки зрения соотношения между факторами "агрессии"и факторами "защиты". К первым относится кислотно-пептическоевоздействие желудочного содержимого, ко вторым - барьерная функциякардии и эзофагеальный клиренс (способность пищевода к самоочищению).У наших пациентов наблюдалась выраженная недостаточность НПС преимущественноза счет ГПОД. Достоверного депрессорного воздействия соматостатинана кардию при ГПОД нами не выявлено. Влияние же гастрина носитсложный характер: данный гормон тонизирует кардию, но в то жевремя увеличивает желудочную секрецию и тем самым - кислотно-пептическуюагрессию [9- 12]. В целом у наших больных, напротив, отмеченодостоверное уменьшение БКП и тонуса НПС, т.е. основной эффектгастрина нивелирован, поскольку мы не обнаружили снижения числаG=клеток в слизистой желудка, речь может идти о торможении ихактивности или же блокаде гастриновых рецепторов в клетках-мишенях.Иными словами, прослеживается влияние антагониста гастрина.
В нашем случае соматостатин таковым не является: отсутствуеткорреляция между уровнями соматостатина и гастрина. Однако ВИП тоже обладает подобными свойствами[1], и у наших больных обнаружена отрицательная криволинейнаясвязь между уровнями ВИП и гастрина.Заслуживает также вниманияследующее обстоятельство. ВИП регулирует перистальтику и трофикупищевода, воздействуя тем самым на его клиренс [ 2].При тяжелом(эрозивно-язвенном) ПЭ отмечено снижение концентрации данногогормона в сыворотке и амплитуды эзофагеальных сокращений соответственнона 46,76 и 81,40°о. Можно предположить, что дефицит ВИПявляется одним из факторов угнетения эзофагеального клиренса приГПОД. Причиной дефицита ВИП может быть торможение его выработкивследствие перераздражения ветвей блуждающего нерва скользящейдиафрагмальной грыжей [6,7].
Заключение. У больных с ГПОД и ПЭ отмечается достоверная положительная корреляция между уровнемгастрина в сыворотке и тонусом НПС- ВИП является антагонистомгастрина и уменьшает тем самым степень кислотно-пептической агрессии.Дефицит ВИП у больных с ГПОД коррелирует со степенью тяжести ПЭ.Не обнаружено достоверной корреляции между уровнем соматостатинаи глюкагона и показателями эзофагеальной моторики при ГПОД и ПЭ.

Abstract

Hormones (regulatory peptides) and endocrine cells of thedffiuse neuroendocrine system are of great importance inregulating esophageal functions- however, a contributionof a vasoactive intestinal peptide (VIP), glucagon, andsomatostatim to the development of hiatal hernia (HH) andpeptic esophagitis(PE) has been little studied.

The purpose of the study was to measure the blood levelsof gastrin, glucagon, somatostatin, and VIP and the countsof gastroduodenal gastrin G cells and somatostatto D cells in НH concurrent with PE.

The study comprised 40 patients with HH and PE withoutconcomitant diseases. Thirty healthy volunteers were includedinto a control group.

Immunjradioassay was used to measure the fasting bloodlevels of hormones by applying standard test setsofagents(Sorin,France). Basal and stimulated gastric add secretions weredetermined by fractional gastric intubation. The countsof G and D cells were calculated prepyloric posterior wall)and duodenal bulb. An immunohistochemical reaction was performedby using antibodies to gastrin 17 and somatostatin 1-14and a PAP-complex after the Stemberg method. In all patientswith HH and PE, esophageal motility was studied with theballoon technique.
A correlation analysis revealed a significant positive correlationbetween the serum levels of gastrin and the tone of thelower esophageal sphincter in patients with HH and PE. VIPdeficiency correlate with the seventy of PE since VIP inpatients with HH is a gastrin antagonist, thus diminishingthe degree of acid peptic aggression. There was no significantcorrelation between the levels of somatostatin and glucagonand the parameters of esophageal motility in HH and PE.

Литература:

1. Адриан Т.Е., Блюм С.Р., Полак Дж.М. Гастроэнтерология.Под ред. Дж.Х. Барона, Ф.Г.Муди. - М.: Медицина, 1988. - T.I,гл.4: Регуляторные пептиды верхнего отдела пищеварительного тракта.-73-110. 2. Адриан Т.Е., Полак Дж.М., Блюм С.Р.
Гастроэнтерология Под ред.В.С.Чадвика, С.Ф.Филлипса. - М.:Медицина, 1988. - т.2, гл.б: Эндокринная функция тонкой кишкии ее нарушения. - 109-29.
3. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Грыжи пищеводного отверстиядиафрагмы. - М.: Медицина, 1979. - 224.
4. Виноградов В.А. Нейрогуморальная регуляция пищеваренияПод ред. В.Х.Василенко, Е.Н.Кочиной. - М.: 1983. - 202-33.
5. Зверков И.В. Клинико-морфологические варианты язвеннойболезни (диагностика, патогенез, лечение)- М.: 1994. - 45.
6. Зернов Н.Г., Сашенкова Т.П., Остроухова И.П., Мальцев Г.Ю.Педиатрия. - 1983. - №8. - 15-7.
7. Ито 3„ Хонда Ф., Хиваташи К., Такахаши И. Желудочно-кишечныегормоны и патология пищеварительной системы. Под ред. М.Гроссманаидр.-М.:1981.-112-22.
8. Кочина Е.Н. Нейрогуморальная регуляция пищеварения. Подред. В .X. Василенко, Е.Н.Кочиной. - М.: 1983. - 48-51.
9. Физиология и патофизиология желудочнокишечного тракта/Под ред. Дж.М.Полака и др. М.: Медицина, 1989. - 496.
10. Черноусов А.Ф., Полянцев А.А., Ануфриев А.М., КорчакА.М.-Хирургия.- 1981. - №6. - 59-64.
11. Dent J.Dodds WJ, Hogan WJ.Fouli PJ. Digest Dis Sci 1988:33:270-5.
12. Schaub N. Schweiz Med Wochenschr 1985:115:114-25.