Психология и психотерапия деменции альцгеймеровского типа: эпидемиология и факторы риска

Актуальность проблемыдеменций позднего возраста и в первую очередь — деменций альцгеймеровскоготипа, объединенных в настоящее время в диагностическую рубрику"болезнь Альцгеймера" (БА), неуклонно растет. Это объясняетсячастотой БА, длительным инвалидизирующим течением заболеванияи большими экономическими затратами на лечение и уход за больными,которые на продвинутом этапе болезни требуют пожизненного помещенияв учреждения для хронически психически больных.
Эпидемиологические исследования в этой области представляютзначительный прикладной и фундаментальный интерес. Они позволяют,с одной стороны, оценить медико-социальную значимость проблемы,определить объем и характер необходимой медико-социальной помощибольным и членам их семей, а с другой – вносят существенный вкладв изучение ее этиологии и патогенеза. Попытки установить распространенностьдеменций позднего возраста, и в том числе БА, неоднократно предпринималисьв разных странах мира, начиная с 60-х годов. Несмотря на трудоемкостьпопуляционных эпидемиологических исследований, число таких работза рубежом растет с каждым годом. В отечественной психиатрии былипредприняты только единичные популяционные исследования деменцийпозднего возраста (С.И.Гаврилова, 1984- С.И.Гаврилова и соавт.,1987- Я.Б.Калын, С.И.Гаврилова, 1997).
Для изучения распространенности в позднем возрасте различныхформ психической патологии вообще и БА, в частности, а также влиянияна показатели болезненности биологических, конституционально-личностныхи социально-средовых факторов, в НЦПЗ РАМН в 1992-1995 гг. былопроведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение населенияпожилого возраста, проживающего на ограниченной территории одногоиз районов Москвы. Общая характеристика обследованной пожилойпопуляции, методология и стратегия исследования приведены намив предыдущей публикации (Я.Б.Калын, С.И.Гаврилова, 1997).
Настоящее сообщениепосвящено анализу распространенности БА среди лиц в возрасте 60лет и старше и влияния на этот эпидемиологический показатель основныхбиологических и внешнесредовых факторов, а также изучению факторовриска развития БА и факторов-протекторов, предположительно снижающихриск заболевания.
Результаты проведенногопопуляционного исследования показали, что на долю БА с позднимначалом (сенильная деменция альцгеймеровского типа — СДАТ) приходитсяпочти половина случаев деменции в пожилом возрасте. СДАТ диагностированау 4,5% (50 чел.) обследованной популяции, при этом у 2,7% (30чел.) установлена мягкая деменция и у 1,8% (20 чел.) — клиническивыраженная СДАТ.
В отечественнойгеронтопсихиатрии традиционно выделяют клинические формы болезниАльцгеймера с поздним началом. Выделяют 4 клинические формы СДАТ.Простая форма характеризуется преобладанием в клинической картинесимптомов когнитивного снижения. При параноической форме мнестико-интеллектуальноеснижение сочетается с постоянной готовностью к бредообразованию,ложными воспоминаниями и конфабуляторной продукцией. Для пресбиофреннойформы характерно сочетание признаков когнитивного снижения с интенсивнойконфабуляторной продукцией, а также с высокой речедвигательнойактивностью и эмоциональной живостью. При СДАТ с альцгеймеризациейнарушение высших корковых функций достигает степени корковых очаговыхрасстройств. В обследованной популяции наиболее часто встречалисьбольные с простой формой СДАТ — 55% (11 чел.) больных с клиническивыраженной стадией заболевания. У 25% (5 чел.) диагностированаСДАТ с альцгеймеризацией, психотическая форма заболевания диагностированау 15% (3 чел.), а параноическая форма БА с поздним началом обнаруженау 5% (1 чел.) больных с выраженной стадией деменции. Пресбиофреннаяформа СДАТ в обследованной популяции не обнаружена.
Популяционные данные об удельном весе различных клиническихформ в общей структуре СДАТ существенно отличаются от показателейраспространенности этих же клинических форм среди стационированныхв психиатрическую больницу больных (Я.Б.Калын, 1990). В изученнойнами популяции обнаружено существенное преобладание форм заболеванияс наиболее поздним началом (простая и с альцгеймеризацией), надолю которых приходится 80% клинически выраженной болезни Альцгеймерас поздним началом. Формы СДАТ с относительно ранним началом (пресбиофреннаяи параноическая) в обследованном населении встречались существеннореже. Вероятнее всего, отмеченные различия обусловлены клиническимиособенностями этих форм заболевания. Клиническая картина при пресбиофреннойи параноической формах заболевания во многом определяется конфабуляторнойи бредовой продукцией, что приводит к резкой бытовой дезадаптациибольных и придает их поведению явно нелепый характер. Уход затакими больными в домашних условиях крайне затруднен, что требуетих стационирования в психиатрические больницы. Психическое состояниебольных при простой форме и форме заболевания с альцгеймеризациейопределяется мнестико-интеллектуальными и очаговыми нарушениями.Поведение больных носит более упорядоченный характер, в какой-тостепени поддается коррекции, что упрощает уход за ними и уменьшаетнеобходимость стационирования в психиатрические больницы.
Распространенность БА (на 100 обследованных лиц соответствующеговозраста) в зависимости от пола, возраста и тяжести деменции (стадии)

Из множества изученныхфакторов, предположительно влияющих на показатели популяционнойчастоты БА, наибольшее внимание уделялось роли пола и возраста(A.Jablensky, 1994- A.Ott и соавт., 1995- T.Yoshitake и соавт.,1995).
Данные проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуюто том, что популяционная частота БА неуклонно растет по мере увеличениявозраста и составляет соответственно 0,7- 4,6- 16,5 и 18,2% ввозрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше.
Тенденция к ростураспространенности БА по мере старения характерна как для клиническивыраженных, так и для мягких форм заболевания. Частота мягкихформ БА в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старшесоставляет соответственно 0,5, 3,1, 8,9 и 9,1%. Распространенностьклинически выраженных форм БА, т.е. умеренно выраженной и тяжелойдеменции, в возрастной группе 60-69 лет составляет 0,2%, в 70-79лет — 1,5% и в возрасте 80-89 лет достигает 7,6%. В самой старшейвозрастной группе 90 лет и старше распространенность клиническивыраженной БА составила 9,1%.
Проведенный анализ свидетельствует, что среди всех выявленныхв населении больных БА доля лиц в возрасте 80-89 лет составила52%, тогда как для всей обследованной популяции этот показательменьше более чем в 3,5 раза и равен 14,2% (p<0,005). Еще меньшедоля лиц аналогичного возраста в группе пожилых людей без психическихнарушений — 7,2%, т.е. 80-89-летний возрастной период можно рассматриватькак возраст наибольшей подверженности сенильному типу БА.
Таким образом, приведенные результаты исследования позволяютпредположить, что по мере увеличения возраста существенно возрастаетчастота БА. Некоторое снижение темпа роста показателей частотыболезни в возрасте 90 лет и старше может быть обусловлено несколькимифакторами. Возможно, снижение показателей распространенности заболеванияпосле 89 лет объясняется относительно небольшой долей долгожителейв обследованной популяции. Вместе с тем известны данные об относительноменьшей продолжительности жизни и более высоких показателях смертностибольных БА, по сравнению с остальной частью пожилой популяции.Также можно предположить, что видовые пределы продолжительностижизни человека часто не оставляют времени на развитие болезнипосле 90-летнего возраста. Основываясь на таких предположениях,можно было бы ожидать существенного снижения доли долгожителейсреди больных БА, по сравнению с пожилыми людьми без психическихрасстройств. Однако результаты исследования свидетельствуют, чтодоля долгожителей в группе больных с БА и в группе психическиздоровых лиц вполне сопоставима и равна 2,0 и 2,2% соответственнои более чем в 2 раза превышает число долгожителей в общей популяции,т. е. правомерно предположить, что после 90 лет риск развитияБА снижается, по сравнению с 80-89-летним возрастом, хотя полученныенами данные требуют уточнения.
В современной специальнойлитературе много внимания уделяется роли пола в развитии психическойпатологии вообще и БА в частности. Преобладает мнение, что рискразвития БА у женщин выше, чем у мужчин (R.Bettini и соавт., 1992-A.Jablensky, 1994- A.Ott и соавт., 1995). Результаты нашего исследованиясвидетельствуют о более частой встречаемости БА в женском населениистарших возрастов, соответственно составляющей для женщин 5,1%и 2,9% для мужчин (p<0,05). В женской пожилой популяции чащевстречается как мягкая БА (3,1%), так и клинически выраженнаяБА (2,0%). Среди мужчин соответствующего возраста частота мягкойдеменции составляет 1,6%, а клинически выраженной БА — 1,3%. Однаконе во всех старших возрастных периодах распространенность БА средиженщин выше, чем среди мужчин, о чем свидетельствуют данные таблицы.
В возрастной группе70-79 лет частота БА у мужчин превышает таковую для женского населения,хотя различия статистически недостоверны (p>0,05). Результатыпроведенного исследования свидетельствуют о том, что лишь в возрасте80-89 лет частота БА среди женщин достоверно выше (p<0,05),чем у мужчин аналогичного возраста. Дать аргументированное объяснениеэтому феномену сложно. Возможно, значительная часть мужчин, укоторых могла бы развиться БА, умирает еще до достижения возрастариска для развития этого заболевания.
Относительно меньше внимания уделялось изучению влияниятак называемых микросредовых факторов на популяционную распространенностьБА — уровня образования, профессиональной деятельности и образажизни. Результаты проведенного исследования свидетельствуют отом, что среди больных БА достоверно чаще встречались лица с низкимуровнем образования (0-4 года обучения) по сравнению с обследованнымипожилыми людьми без психических расстройств (p<0,005). Отмеченатенденция к преобладанию среди больных БА по сравнению со здоровымилюдьми лиц с низким профессиональным уровнем, хотя различия недостигли уровня статистической достоверности (p>0,05). Установлено,что в группе больных достоверно чаще встречались вдовы (p<0,005)и достоверно реже (p<0,005) проживающие в браке пожилые людипо сравнению с лицами соответствующего возраста без психическихрасстройств.
Роль ряда микросредовыхфакторов в генезе БА исследовалась с помощью иного методологическогоподхода — метода парного контролируемого исследования. Работаосновывалась на оценке (по стандартному опроснику) встречаемостив семейном анамнезе или анамнезе жизни лиц, включенных в исследование,предположительных факторов риска по БА. Сравнивалась частота упомянутыхпризнаков в группе больных БА и в контрольной группе лиц, подобранных(по методу парного контроля) по совпадению в парах больных и здоровыхлиц пола, уровня образования (начальное, среднее, высшее) и возраста(в пределах 5-летнего интервала). Показатель рассматривается какфактор риска (ФР) по данному заболеванию при р<0,05 и нижнейгранице ДИ>1 и как фактор-протектор (ФП) — при р<0,05 иверхней границе ДИ<1 (А.Л.Брацун, 1999).
Анализ результатов проведенного исследования показал, чтов общей группе больных БА наиболее существенным ФР развития заболеванияявляется наличие секундарных случаев деменции позднего возрастау родственников первой степени родства.
Значимость перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы,протекавшей с признаками сотрясения мозга (без потери сознания),в парах больных БА и здоровых испытуемых была определена как ФРпо развитию БА на уровне статистической достоверности.
Согласно примененному методу статистического анализа, достовернымфактором-протектором по БА оказалось наличие в анамнезе острых,и в том числе частых, психотравмирующих ситуаций.
Курение оказалось на пограничном уровне достоверности различиймежду исследуемой и контрольной группой. Это позволяет рассматриватькурение только как условный ФП по развитию БА.
Для группы БА присутствие в анамнезе хронического воспалительногозаболевания желчевыводящих путей оказалось соответствующим значениюФП по БА на уровне статистической достоверности. Значимость присутствияв анамнезе ишемической болезни сердца со стенокардией находиласьна пограничном уровне статистической достоверности в качествеФП по БА.
Полученные результатывыполненных исследований подтверждают основной вывод многих популяционныхэпидемиологических исследований, и в том числе реаналитическогоколлаборативного исследования частоты БА в странах ЕЭС (W.Roccaи соавт., 1991), об экспотенциальном росте показателей болезненностикак женского, так и мужского населения по мере увеличения возраста.Показатели болезненности БА, по данным обследования российскойпопуляции, несколько превышают аналогичные общеевропейские показатели,что может быть обусловлено как методологическими особенностямиисследований, так и социально-средовыми факторами, присущими современнойРоссии. В отличие от большинства европейских исследований, гдепервичный скрининг больных БА проводился при помощи шкал без участияпсихиатра, в отечественном исследовании первичный осмотр проводилсяспециалистом-геронтопсихиатром, что существенно повышало выявляемостьпсихических расстройств. Однако нельзя исключить, что глобальнаястрессогенность современной ситуации в России могла повлиять наустойчивость части обследованного населения к воздействию неблагоприятныхсредовых факторов, которые считаются характерными для периодастарения. Это в свою очередь могло способствовать экзацербациинекоторых форм эндогенной и органической церебральной патологиии, в частности, мягкой формы БА.
Во многих исследованиях,и в том числе реаналитических (D.Bachman и соавт., 1992- H.Hafner,1990), было установлено, что показатели распространенности БАсреди женщин выше, чем среди мужчин того же возраста. Вместе стем некоторые исследователи (L.Fratiglioni, 1993) не обнаружилисущественных различий в распространенности БА среди обоих половв возрастных группах 75-79 и 80-84 лет, и только в более позднемвозрасте частота заболевания достоверно выше у женщин, чем у мужчин.
Некоторыми исследователями было высказано предположение,что низкий уровень образования не только влияет на выявляемостьдеменции, но и обусловливает предрасположенность к развитию слабоумия.По мнению R.Katzman (1993), интеллектуальная активность, особеннов раннем возрасте, приводит к образованию дополнительных связеймежду нейронами (спрутингу), что в дальнейшем может быть препятствиемдля развития БА. По нашему мнению, влияние уровня образованияна популяционные показатели БА опосредовано также многими другимифакторами, производными от уровня образования, такими как профессионально-производственныеусловия, материально-бытовые условия, образ жизни и т.п.
Данные о том, чтов жизни больных БА неблагоприятные жизненные события встречаютсядостоверно чаще, нежели у здоровых лиц того же возраста, былиподтверждены и в некоторых зарубежных эпидемиологических исследованиях(L.Bidzan, 1994). Возможно, такой распространенный фактор, каквдовство в пожилом возрасте, является серьезным психотравмирующими нарушающим жизненный стереотип фактором.
Выявленная в проведенномисследовании достоверная связь вероятности заболевания с присутствиемсекундарных случаев деменции (предположительно альцгеймеровскоготипа) у родственников первой степени родства больных полностьюсоответствует опубликованным ранее данным зарубежных контролируемыхэпидемиологических исследований (L.Amaducci и соавт., 1986- A.Gravesи соавт., 1987- I.McDowell и соавт., 1994, и др.).
Выявление значимости курения как ФП против развития БАв выполненных ранее эпидемиологических исследованиях (A.Gravesи соавт., 1991), которое отчасти нашло подтверждение и в настоящейработе, предположительно связывают с хронической стимуляцией никотинзависимыхрецепторов, которое приводит к постоянной активации холинергическойсистемы, что, по мнению D.Brenner и соавт. (1993), может предотвращатьили отсрочивать развитие БА.
Выявленная в выполненномисследовании протективная значимость некоторых соматических заболеваний(в частности, ИБС со стенокардией и хронических воспалительныхзаболеваний желчевыводящих путей) требует своего объяснения. Внастоящее время считается доказанным участие в патогенезе БА воспалительныхи аутоиммунных процессов (О.А.Бурбаева и соавт., 1996- Г.И.Коляскинаи соавт., 1996- M.Hartwig, 1995). Поскольку больные с ИБС обычнодлительно принимают антикоагулянты, и среди них чаще всего аспирин,обладающий противовоспалительным действием, можно предположить,что возможно именно противовоспалительные эффекты аспирина снижаютриск заболевания БА. В некоторых выполненных ранее контролируемыхэпидемиологических исследованиях (J.Breitner и соавт., 1994- I.McDowellи соавт., 1994- J.Rich, 1995) была установлена протективная рольпротивовоспалительных (нестероидных) препаратов для развития БА,что может служить подтверждением предположения о возможной протективнойроли терапии аспирином, а возможно и иными медикаментозными средствами,применяемыми для лечения ИБС. Возможная протективная роль такогопризнака, как наличие хронических заболеваний желчевыводящих путей,может найти объяснение в особенностях применяемой при хроническихвоспалительных заболеваниях желчевыводящих путей противовоспалительнойтерапии или диетического режима. Однако этот вопрос требует дальнейшегоспециального изучения на большей выборке.
В проведенном исследованиив отношении целого ряда описанных в литературе и изучавшихся намифакторов каких-либо закономерностей установлено не было, что можетбыть связано с недостаточным числом исследованных пар больныхи здоровых испытуемых. Подтверждением этому служит тот факт, чтотолько реанализ суммарных данных всех проведенных в мире контролируемыхэпидемиологических исследований позволил установить такие ФР поБА, как поздний возраст матери (W.Rocca и соавт., 1991), наличиеболезни Дауна и/или болезни Паркинсона у родственников первойстепени родства (C.van Duijn и соавт., 1991). В большинстве жеотдельных работ (с ограниченным числом больных и контроля) связьмежду данными факторами и развитием БА оказалась статистическинедостоверной.
На основании полученныхрезультатов исследования с определенной долей осторожности можноутверждать, что повреждающее головной мозг воздействие средовыхфакторов повышает риск развития БА. В то же время средовые факторы,участвующие тем или иным образом в механизмах нейропротекции илив активации вовлеченных в патогенез заболевания нейромедиаторныхсистем, очевидно, могут снижать риск развития заболевания.
Для уточнения значимостидля российской популяции ряда других средовых ФР и ФП по БА, которыебыли установлены для европейской и других популяций, необходимопроведение исследований на более многочисленных парах пациентови здоровых испытуемых или проведение целенаправленных когортныхисследований с большой численностью как пациентов, так и возрастногоконтроля.

Литература
1. Брацун А.Л.Факторы риска по деменциям альцгеймеровского типа. Автореф. дис…..канд.мед. наук. М., 1999- 21.
2. Гаврилова С.И. Психические расстройства внаселении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическоеи клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис.... д-рамед. наук, М., 1984- 43.
3. Гаврилова С.И., Сударева Л.О., Калын Я.Б. Журн невропатол и психиатр1987- 87: 9: 1345-52.
4. Калын Я.Б. Там же 1989- 89: 9: 78-85.
5. Калын Я.Б., Гаврилова С.И.//Реформы службы психического здоровья:проблемы и перспективы. Материалы международной конференции 21-22октября 1997 г. М. 1997: 181-9.
6. Bettini R., Gobbi G., Landonio M. et al. Clin-Ter 1992- 140(3): 225-33.
7. Bidzan L. Psychiatria Polska 1994- 28: 2: 2011-9.
8. Dohrenwend B. Acta Psychiat Scand 1994- 90 (supp 385): 13-20.
9. Fratiglioni L., Ahlbom A., Viitanen M., Winblad B. Ann. Neurol.1993- 33: 258-66.
10. Katzman R. Clin Neurosci 1993- 1: 165-70.
11. Jablensky A. Acta Psychiat Scand 1994- 90 (supp 385): 23-4.
12. Rocca W.A., Hoffmann A., Brayne C. et al. Annal Neurol 1991-30: 3: 384-90.
13. Yoshitake T., Kiyohara Y., Kato I. et al. Neurology 1995-45: 6: 1161-68.