Психология и психотерапия проблемы лекарственных подходов к терапии больных с соматоформнымирасстройствами

Введение
Одной из ключевых задач при создании современнойдиагностической классификация психических расстройств МКБ-10 былостремление к формированию гомогенных клинических популяций длятерапевтических рекомендаций и фармакологических исследований.В то же время, видимо, нельзя быть уверенным в том, что эта важнаяработа исчерпывающе отвечает на все актуальные клинические вопросы.Опыт применения этой классификации показывает, что пациенты, которымвыставлен одинаковый диагноз в современной диагностической системе,совсем не обязательно действительно имеют сходную патологию итребуют одинакового терапевтического подхода.
Для пациентов,чье страдание клинически представлено в основном соматическимисимптомами, диагностический путь и терапевтический выбор осложняютсяизвестной "конкуренцией" между интернистами и психиатрами. И дляин-тернистов и для психиатров эта группа пациентов остается плохопонимаемой, несмотря на регулярные попытки установить консенсус.
Позиция интернистов складывается из следующихсоставляющих:

  • Расстройства, не находящие исчерпывающегообъяснения при медицинском обследовании, квалифицируются какфункциональные.
  • Несмотря на поиски специфическихнарушений субстрата, эти исследования не находят отражения втерапевтических подходах к лечению функциональных заболеванийжелудочно-кишечного тракта.
  • В фокусе диагностического анализаинтерниста находятся соматические симптомы, в то время как психическиесимптомы обесцениваются или рассматриваются в качестве вторичныхпо отношению к соматическим.
  • Формально декларируется связьмежду психическими и соматическими симптомами, фактически этасвязь рассматривается как ассоциативная (коморбидная в узкомсмысле), но не функциональная.
  • Интерес исследователей смещаетсяот классификационных проблем к терапевтическим подходам, симптоматическимпо своей сути.

Позиция психиатров:

  • Соматические симптомы, не находящиеисчерпывающего объяснения при медицинском обследовании, предположительнорассматриваются как соматизированные.
  • Целостное состояние пациента,в понимании психиатра, выходит за рамки его актуальных соматическихжалоб.
  • Соматические жалобы являютсязнаком психического страдания пациента.
  • Психиатр редко ограничиваетсяконстатацией сомато-формного расстройства (СР), стремясь установить"нозологические" рамки состояния: невроз, циклотимия, истерия,ипохондрия и т. д. Следовательно, СР является для психиатрапроизводным какого-то первичного психического расстройства.
  • В фокусе диагностического поисканаходятся гипотезы, относящие СР к другому "основному" психическомурасстройству.
  • Терапевтические подходы определяютсядиагностической гипотезой.

Таким образом,на сегодняшний день отсутствует согласованная общемедицинскаяпозиция на счет терапии пациентов с указанным типом расстройств.
Врачи общей практики нередко оказываются разочарованныминеубедительными результатами лечения, а также отсутствием медикаментов,предотвращающих экзацерба-цию хронически текущих состояний. Насегодняшний день, видимо, нет пользующихся общим одобрением методовтерапии функциональных заболеваний.
Что касается психиатров, то рекомендации потерапии СР также являются предварительными и не подкреплены корректнымиконтролируемыми психофармакологическими исследованиями.

Теоретические предпосылки к психофармакотерапииСР В большинстве руководств по биологическойтерапии психических расстройств раздел по лечению СР либо содержитнегативную информацию об отсутствии проверенных эффективных методовтерапии, либо такой рубрики нет вообще. Так, в обширном руководствепо психофармакологии под редакцией Schatzberg и Nemeroff (1998)данных по терапии СР нет. Kaplan и Sadock(1997) рекомендуют с осторожностью назначать таким пациентам психотропныесредства. Даже в работах, специально посвященных этой проблемеKellner (1996), указано, что рекомендации по терапии в этой областиявляются лишь предварительными и будут меняться в ходе дальнейшихисследований в этой области.
Терапевтическая неудовлетворенность закономерносогласуется с неудовлетворенностью диагностической. Эта неудовлетворенностьвыражается в нескольких мнениях:

  • Выделение СР как "наднозологическойпатологии" имеет отрицательную сторону в том плане, что предполагаетпроведение лечения соответствующих расстройств без учета ихнозологии. Такой подход сторонники этого взгляда на терапиюпсихических расстройств считают ошибочным.
    Большинство исследователей основной психофармакологической мишеньюобозначают проявления расстройства настроения и тревоги коморбидныесоматоформным симптомам. Концепция "коморбидности" - удачныйметодологический ход для исследователя, обеспечивающий ему позициюнейтральности по вопросу качественных связей между симптомамисимптома. В рамках такого подхода первостепенной является задачапо контролю "сосуществующих" с соматическими психическими симптомами.
  • Следующий подход к проблеме психотропнойтерапии СР основан на понимании соматического симптома как клиническогофасада "маскированного" психопатологического синдрома. Обычноречь идет о депрессии или тревоге. Таким образом, в рамках такогоподхода нет существенной разницы между терапией СР и клиническискрытого им синдрома.
  • Другая группа исследователейпредлагает свой подход к клинической концептуализации расстройствв широком смысле именуемых соматизацией. И следуя этим концепциям,составляют терапевтические рекомендации.


Характеризуя весь спектрисследований, посвященных проблемам означенных расстройств, можновыделить два рода таких работ. К первому относятся работы, посвященыеклинической теории. В них проблемы фармакотерапии занимают подчиненноеположение. Ко второму относятся работы, в которых описываютсярезультаты по эффективности и безопасности конкретного лекарственногопрепарата, что также не вполне отвечает на вопрос об общих психофармакологическихвозможностях в этой группе пациентов.

Клинико-терапевтические фактыПри анализе разнообразных данных потерапии СР выделяются следующие клинические группы, видимо, принципиальноразлично реагирующие на психотропную терапию: 1) пациенты, удовлетворяющиекритериям расстройства по типу соматизации согласно критериямМКБ-10 (трактуемые так же, как пациенты с соматической презентациейтревожного расстройства или расстройства настроения)- 2) пациенты,чье состояние может быть квалифицировано как упорная соматоформнаяболь по МКБ-10 (часто таких пациентов рассматривают, как пациентовс идиопати-ческой болью)- 3) пациенты с соматоформной вегетативнойдисфункцией по МКБ-10 (пациенты с преобладанием в картине болезнифункциональных соматических расстройств).
Пациенты с расстройством по типу соматизацииявляются, видимо, наиболее частым объектом исследований психиатровиз всей группы СР. Известно, что это расстройство имеет тенденциюк хроническому, фазному течению. Обострения, как правило, приходятсяна весенне-осенний период. Клинические гипотезы связывают этисостояния с рекуррентной депрессией, но в то же время имеютсяубедительные данные о значительном вкладе расстройства личностив формирование и течение расстройства.
Своеобразие терапии этих пациентов в общей практикесвязано с противоречивым ответом на симптоматическую терапию:

  • парадоксальное облегчение отдиагностических манипуляций-
  • тенденция к смене ведущего соматическогосиндрома (от обострения к обострению, а иногда и в рамках однойфазы)-
  • нестойкость полученного терапевтическогоэффекта-
  • склонность к идиосинкразическимреакциям.


Использованиепсихотропных средств выявляет преимущества антидепрессантов. Выборгруппы антидепрессантов определяется только спектром побочныхэффектов и индивидуальной переносимостью пациента.
Одно из редких исследований по сравнительнойэффективности лекарственной терапии расстройств настроения и тревожногорасстройства, проведенное Z.Lipowski, не обнаружило различия междупациентами с преобладанием соматического ряда нарушений по сравнениюс группой пациентов, у которых преобладали эмоциональные проявлениярасстройства.
Касаясь побочных эффектов терапии, необходимоотметить, что пациенты с СР склонны преувеличивать тяжесть побочныхэффектов, принимая их за ухудшение тех соматических симптомов,на которые направлена терапия. У таких больных часто выявляютсяреакции непереносимости, которые при детальном анализе нередкооказываются острыми тревожными эпизодами, осложненными вегетативнойдисфункцией и деперсонализацией.
Первые эффекты от терапии антидепрессантамиразвиваются редко раньше 2-3-й недель терапии средними терапевтическимидозами, рекомендуемыми для меланхолических депрессий. Терапевтическийкурс имеет смысл продолжать до ожидаемого обострения в соответствиис тактикой противорецидивной антидепрессивной терапии. Ориентиромдля оценки эффекта лечения могут служить в равной степени и психический,и соматический ряд расстройств.
Использование транквилизаторов имеет значениена этапе развития и становления эффектов антидепрессантов, нов целом не должно иметь самостоятельного места в терапевтическойстратегии.
Пациенты с упорной соматоформной больюявляются, видимо, наиболее сложными в аспекте фармакотерапии.Нередко медицинская помощь наносит этим пациентам больше урона,чем пользы. Эти пациенты проходят сложные диагностические процедуры,нередко врачи склоняются к операционному лечению, здесь частыслучаи зависимости от аналгезирующих средств.
Пациенты с идиопатической болью почти никогдане способны принять мысль о психической природе мучительных соматическихощущений. Поэтому они очень редко сотрудничают с психиатром. Тесныйи доверительный контакт между врачом общей практики и психиатромв этом случае особенно важен.
Ответ на психофармакотерапию отличается от привычныхстандартов для развития контроля над соответствующими психическимисимптомами антидепрессантами или ан-типсихотиками. Нередко пациентыполучают временное облегчение от нетрадиционных методов терапииили в результате инвазивных терапевтических вмешательств (хирургическоелечение).
Видимо, антидепрессанты имеют преимущество ужепотому, что с их помощью удаетсяулучшить сон, аппетит, облегчить суицидальные тенденции, нередкообнаруживаемые у пациентов с упорной соматоформной болью.
В ходе длительного курса антидепрессивной терапииотмечается диссоциация между психическим и алгическим рядамирасстройств. Облегчение психических симптомов приводит зачастуюлишь к определенной адаптации к болевой симптоматике.
К сожалению, нам не удалось найти данные о рандомизированныхисследованиях с контрольными группами, в которых бы подтверждаласьэффективность той или иной терапевтическойтактики. Существует предположение о сходстве терапевтической динамикиболевого СР и панического расстройства, также являющейся сложнойдля терапии задачей. Известно, что сроки ожидания признаков контролянад тревожной симптоматикой при паническом расстройстве могутбыть расширены до 12-16 нед, а на развитие и закрепление эффектауходит более 6 мес. Длительные сроки, необходимые для развитияэффекта, вкупе с высокой озабоченностью пациента соматическимсостоянием и часто разочаровывающимопытом предыдущих обращений к медикам делают лечение таких пациентовнастоящим испытанием для врача.
Пациенты с соматоформной вегетативной дисфункцией,возможно, получают выраженное облегчение от любых средств, обладающихседативной активностью, и в этом напоминают пациентов с клиническойкартиной по типу гене-рализованного тревожного расстройства.
Объективно состояние пациентов, как правило,значительно шире, чем актуальные жалобы пациента, сгруппированныевокруг расстройства той или иной функции. Терапевтическая стратегиядля психофармакотерапии определяется выявляемыми при кропотливомклиническом анализе "основными" психическими расстройствами.

ЗаключениеПонимание терапевтических границ и возможностейпсихофармакотерапии застрахует пациента от ятрогенных проблем,связанных с необоснованными назначениями лекарств, и врача отфрустрации, обусловленной чрезмерными ожиданиями.
Основной проблемой в терапии этой клиническине вполне понятной группы остаются диагностические сложности,связанные с определением терапевтической цели. В этой связи актуальнымиявляются следующие вопросы:

  • Какие качественные связи существуютмежду соматическим и психическим рядами расстройств?
  • Какое влияние оказывает психофармакотерапияна эти связи?
  • В какой степени симптомы соматоформногорасстройства являются достижимыми для психофармакологическихсредств?

Возможно, продолжение специальноориентированных на решение этих задач исследований приведет ксозданию корректных терапевтических рекомендаций для лекарственноголечения пациентов с СР.

Литература

1. World Health Organization. TheICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. In InternationalClassification of Diseases (Tenth revision). Geneva: Divisionof Mental Health, WHO, 1992.
2. Hollander E. Obsessive-compulsive relateddisorder//American Psychiatric Press, Inc., Washington, D. C.,1993.
3. Murphy M. Classification of the SomatoformDisorders. In Somatization: Physical Symptoms and PsychologicalIllness (Edited by Bass C). Oxford: Blackwells, 1990.
4. Tyrer P. Somatoform and Personality Disorders:Personality and the Soma. J Psychosomatic Research 1995- 39(4):395- 7.
5. Williams JBW, Sitzer RL. Idiopathic paindisorder: A critique of pain-prone disoder and a proposal fora revision of the DSM-3 category psychogenic pain disorder. JNerv Ment Dis 1982- 8: 415- 19.
6. Bass C., Murphy M.: Somatoform and PersonalityDisorders: Syndromal Comorbidity Overlapping Developmental Pathways.Journal of psychosomatic research 1995- 39(4): 4403- 27.
7. Dubovsky S. L., Thomas M. Beyond specificity:effects of serotonin and serotonergic treatments on psychobiologicaldysfunction. Journal of psychosomatic research1995- 39(4): 429- 44.
8. Ануфриев А.К., Остроглазов В.Г., Пограничныепсихопатологические состояния в общемедицинской практике, М.,1988.
9. Katon W. Depression: Somatization and socialfactors//J Fam Pract 1988- 27(6): 579- 80.
10. Wise T.N. The somatising patient//Ann ClinPsychiat 1992- 4: 9- 17.
11. Angst J., Merirkangas K., Sheidegger P.,Wicki W. Recurrent brief depression: A new subtype of affectivedisorder//J Affect Disord 1990- 19: 887- 98.
12. Merskey H, Spear F.G., Pain. Psychologicaland Psychiatric aspects. London: Balliere, Tindalland Cassel, 1967.
13. Жариков Н.М., Гиндикин В.Я. Спорные вопросыв проблеме соматоформных и смежных расстройств. Журн. невропатол.и психиатр. 1996- 96(4).
14. Мосолов С.Н. Клиническое применение современныхантидепрессантов.- С. 428-449.
15. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Соколовская Л.В. Психопатологическаяхарактеристика динамики и исходов астении//Журн. невропатол. ипсихиатр. 1991- 91(5): 100-3.
16. Kellner R. Treatment Approaches to Somatizingand Hypochondriacal Patients. Current Concept of Somatization:Research and Clinical Perspectives. 1991 American PsychiatricPress, Inc.
17. Kellner R. Somatization and hypohondriasis.- Praeger Publishers Division- Westport,1986- 401 p.
18. Kielholz P., Poldinger W., Adams C. Maskeddepression. - Deutscher Azzte-Verlag, 1982- 106 S.
19. Kirmayer Laurens J., Robbins James M, Conceptof Somatization. Current Concept of Somatization: Research andClinical Perspectives. 1991 American Psychiatric Press, Inc.
20. Lindsay P.G., Wycokoff M. The depression-pain syndrome and its response to antidepressants//Psychosomatics.1981- 22(7): 571-7.
21. Lipowski Z J: Somatization and depression.Psychosomatic 1990- 31: 13- 21.
22. Noyes R Jr, Holt CS, Kathol RG. Somatization.Diagnosis and management. Arch Fam Med 1995 Sep- 4(9): 790- 5.
23. von Knorring L., Perris C., Eisemann M.Et al. Pain as a symptom in depressive disorders//Pain. 1983-15: 19-26.
24. von Knoring L., Perris C., Eismann M., EricssonU., Perris H. Pain as a symptom in depressive disorders. 1. Relationshipto diagnostic subgroup and depressive symptomatology. Pain 1983-15: 19-26.
25. Ward NG, Bloom VL, Friedel RO. The effectivenessof tricyclic antidepressants in the treatment of co-existing painand depression. Pain 1979- 7: 331- 41.
26. Lopez Ibor S.S., Masked Depression. Ed.P.Kielholz. Bern, 1973- 97- 112.
27. Shader R.I. Manual of psychiatric therapeutic.- 2nd. -Little Brown and Comp. (Iuc.) - Washington, D.C., 1994- 378 p.
28. Ford C.V. The somatizing disorders. Illnessa way of life. - Elsevier Biomedical- New York, 1983- 265p.
29. Maryta T., Vatterott M.K., McHardy M.J.Pain management as an antidepressant: Long-term resolution ofpain-associated depression//Pain. 1989- 36: 335- 7.
30. Freyhan F. Clinical and investigative aspectspsychopharmacological frontiers. – London. 1959.


Похожее