Психология и психотерапия

Полярность аффективногосостояния является одной из фундаментальных категорий, котораяклинически отражает патогенетические особенности расстройстваи как следствие определяет терапевтический выбор.
Известно, что депрессивный синдром в рамкахбиполярного расстройства имеет ряд характерных признаков. Психопатологическидля него типичны высокий уровень психомоторной заторможенности,специфическое ощущение "свинцовой тяжести в теле", гиперфагияс увеличением массы тела и гиперсомния. Иными словами, такие депрессииблизки к атипичным по DSM-IV. При биполярном аффективном расстройствечаще возникают психотические депрессии. Особую важность для определениясроков начала терапии имеет факт большей выраженности суицидальныхтенденций. Такие больные более склонны к развитию комор-бидныхрасстройств в виде формирования зависимости от психоактивных веществ.Инверсия аффекта с переходом в манию, гипоманию или смешанноесостояние, а также изменение типа течения с формированием континуальнойсмены коротких по длительности биполярных фаз (течение по типубыстрый цикл) являются характерным исходом депрессивной фазы.Психофармакологические исследования убедительно показали, чтореакция на антидепрессанты при депрессии такого рода и другихвариантах депрессий значительно различается. Трудности дифференциальнойдиагностики при инверсии аффекта из депрессии в смешанное состояние,когда последнее ошибочно расценивают как ажи-тированную депрессию,часто приводят к ошибкам в терапевтическом выборе (G.Cassano исоавт, 1993). Все эти особенности предъявляют определенные требованияк разработке тактики и стратегии терапии как клинически проявленнойфазы, так и расстройств субклинического уровня и профилактикивозникновения фаз в будущем. Как правило, монотерапия депрессийпри биполярных расстройствах оказывается невозможной, что ещеболее осложняет подбор лекарственных средств из-за необходимостиучитывать проблемы интеракции препаратов.

Нормотимики

Специфическойгруппой препаратов для лечения биполярного расстройства являютсянормотимики. Именно нор-мотимики применяют в качестве препаратовпервого выбора для монотерапии как маниакальной, так и депрессивнойфаз. Из этой группы наиболее широко используются соли лития. Егопротивоманиакальная эффективность хорошо обоснована, подтверждаетсямногочисленными испытаниями и признается подавляющим большинствомисследователей. Современные рекомендации по терапии биполярнойдепрессии называют литий как основной препарат, с которого следуетначинать лечение биполярной фазы любой полярности (A.Frances исоавт., 1998), хотя в отношении его антидепрессивной активностиданные несколько менее доказательны. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемо-гоисследования обнаружено, что литий в условиях монотерапии оказываетсяэффективным у 79% биполярных и только у36% монополярных пациентов (F.Goodwin и KJamison, 1990). Косвеннымдоказательством не только противомани-акальной, но и антидепрессивнойэффективности лития является тот факт, что при внезапной отменепрепарата у 50% ранее стабильных больных в течение ближайших 3-4мес развивается фаза не только маниакальная, но и депрессивная(T.Suppes и соавт., 1991). Результаты другого сравнительного исследованиялития с имипрамином показали, что литий менее эффективен, чемимипрамин, у биполярных больных (RFieve и соавт., 1968), в товремя как при исследовании смешанной группы моно- и биполярныхпациентов эффективность лития и имипрамина оказалась равной (Watanabeи соавт., 1975). Недостаточно эффективным литий оказался при лечениисмешанных состояний и расстройств, протекающих по типу быстрогоцикла (RPrien, 1988- W.Potter, 1998).
Активность лития прямо зависит от его концентрациив крови. На сегодняшний день оптимальной для получения антидепрессивногоэффекта считается доза лития, достаточная для поддержания концентрацииего в крови в предела 0,6-0,8 ммоль/л (HAkiskal, 1989- AGelenburgи соавт., 1989, W.Potter, 1998). Однако в повседневной клиническойпрактике такие дозы не всегда достижимы из-за побочных эффектови токсических реакций.
Ограниченность активности лития обратила интерес исследователей на другую группунормотимических препаратов - антиконвульсантов. Так, одним изнаиболее активных средств этой группы в отношении биполярной депрессиикак в периоде терапии текущей фазы, так и в периоде поддерживающейтерапии, считается карбамазепин (Костюкова, 1988). Особенно убедительноэто свойство препарл г л было доказано при изучении терапевтическогоответа больных, резис-тентных к терапии солями лития, с тяжелымидепрессивными расстройствами на момент начала терапии (RPost исоавт., 1983, 1986- 1998). Сходные данные были получены для другогоантиконвульсанта - вальпроата натрия. Результаты единичных исследованийэтого средства при биполярной депрессии также показали, что препаратобладает как актуальной антидепрессивной активностью, так и профилактическимдействием в отношении депрессивных фаз (E.McElroy и P.Keck, 1993-S.Montgomery, 1997). Однако сведения об активности вальпроатапри биполярной депрессии все еще недостаточны для того, чтобысформировать обоснованное суждение о его преимуществах перед другимиантиконвульсан-тами при этих состояниях. В последние годы на переднийплан вышел еще один препарат группы антиконвульсантов -ламотритжин,первые результаты исследований которого говорят об интересныхперспективах его применения при биполярных расстройствах. Ламотритжинпоказал значительную антидепрессивную активность при монотерапиибиполярной депрессии (J.Calabrese и соавт., 1997- P.Calabreseи соавт., 1999). Авторы, изучающие эффективность антиконвульсантовпри биполярных расстройствах, обращают внимания на то, что препараты,составляющие эту группу, имеют различные механизмы действия, вследствиечего неэффективность в отдельном случае одного антиконвульсантане говорит о том, что вся группа препаратов здесь не эффективна(W.Potter, 1998- E.McElroy и соавт., 1993). Так, те больные, которыене отвечали на терапию карбамазепином, дали хороший терапевтическийответ на вальпроат натрия (RPost и соавт., 1996). Усиление эффектаможно получить при использовании комбинации антиконвульсантови солей лития. При течении биполярного расстройства по типу быстрогоцикла была показана существенно большая эффективность комбинации(в частности, лития с карбамазепином), чем каждого из препаратовв отдельности (KDenicoff и соавт., 1997).

Антидепрессанты Как уже было сказано, литий и другие нормотимикиявляются препаратами первого выбора при лечении биполярной депрессиилегкой и средней тяжести. Антидепрессанты добавляют к основнойтерапии в случае ее недостаточной эффективности или значительнойтяжести депрессивного состояния, когда немедленное купированиесуицидальных идей и тенденций становится жизненно важной задачей.
При выборе антидепрессантов для лечения депрессивнойфазы биполярного аффективного расстройства необходимо решить несколькоключевых вопросов:
- Естъ ли преимущества у препаратовс разными механизмами действия в отношении их способности провоцироватьинверсию аффекта?
- Меняется ли эффективность антидепрессантов и вероятность развитияинверсии аффекта при их комбинации с нормотимиками?
- Каков оптимальный режим дозирования?
- Какова оптимальная длительность поддерживающей терапии антидепрессантомпосле депрессивной фазы, если больной находится на терапии нормотимиком?
Инверсия аффекта - специфический побочный эффектантидепрессантов при лечении биполярной депрессии. Если при назначенииантидепрессантов больным с монополярной депрессией это явлениеобнаруживается менее чем в 1% случаев, то при биполярном течении,по некоторым данным, достигает 79,5% (R.Botlenderи соавт., 1998). F.Goodwin и KJamison (1990) в работе, обобщающейданные большого числа исследований по антидепрессивной терапии,отмечают, что показатели инверсии аффекта при отчетливом биполярномтечении (биполярное расстройство I no DSM-IV), попадаютв рамки 24-70%. При биполярном расстройствес преобладанием депрессий (биполярное расстройство II по DSM-IV)частота инверсии аффекта на фоне терапии атиде-прессантами быланезначительной и близкой к таковой у монополярных больных - неболее 3%. Терапевтическая инверсия аффекта имеет некоторое прогностическоезначение как ранний признак формирования течения по типу "быстрыйцикл" (LAltshuler и соавт., 1995).
Существует широко распространенное мнение, чтотри-циклические антидепрессанты способны в большей степени вызыватьинверсию аффекта и индуцировать "быстрый цикл", чем антидепрессантыдругих групп (T.Wehr и соавт., 1979- B.Lerer и соавт, 1988- M.Peet,1994- RBottlender и соавт, 1998). Сравнительный анализ случаевинверсии аффекта у моно- и биполярных пациентов, получающих трицикличес-киеантидепрессанты, серотонинергические ингибиторы обратного захвата(флюоксетин, флювоксамин, сертралин, пароксетин) или плацебо,показал, что у монополярных больных терапевтически спровоцированныйпереход в манию или гипоманию на терапии трициклическими антидепрессантамипроисходит в 0,5% случаев, ингибиторами обратного захвата серотонинав 0,7%, плацебо в 0,2%, в то время как у больных с биполярнымтечением эти показатели составляли 11,2- 3,7 и 4,2% соответственно(M.Peet, 1994). Ряд исследователей(T.Wehr и F.Goodwin, 1979- B.Lerer, 1980- G.Oppenheim, 1982- A.Kukopoulos1983, 1985) указывают на то, что у 10-20% больных биполярным расстройствомпри длительном применении высоких доз трициклических антидепрессантовпроисходит укорочение длительности депрессивной фазы и интерваловмежду фазами, утяжеляются последующие маниакальные фазы, повышаетсявероятность развития течения по типу быстрого цикла. Однако всеже вопрос о способности трициклических антидепрессантов увеличиватьвероятность инверсии аффекта остается до конца неясным. Существуетряд фактов, указывающих на то, что этот процесс не зависит оттерапии, а отражает естественное развитие болезни. Так, JAngst(1985), проанализировав показатель инверсии аффекта у госпитализированныхбольных с 1920 по 1982 г., не обнаружил его роста после введенияв широкую практику трициклических антидепрессантов (с середины60-х годов). Сходные данные были получены J.Lewis и G.Winokur(1982). Тем не менее в настоящий момент подавляющее большинствопсихиатров считают, что трицикличес-кие антидепрессанты при биполярномаффективном расстройстве следует назначать только в случае значительнойтяжести депрессивных расстройств коротким курсом и в комбинациис литием или другими нормотимиками. Предпочтение отдается антидепрессантам,относящимся к группе ингибиторов обратного захвата серотонина,или бупропиону^{(Препарат в России не зарегистрирован.)},новому антидепрессанту с неясным механизмом действия. Результатыдвойного слепого сравнительного исследования флюоксетина и имипраминапоказали, что флюоксетин оказался эффективным у 86% больных, вто время как имипра-мин - лишь у 57% (T.Cohn и соавт, 1989)- Многиеисследователи указывают на ингибиторы МАО (с предпочтением обратимыхизбирательных ингибиторов МАО, таких как мокло-бемид) как на адекватныйвыбор при лечении биполярной депрессии (F.Quitkin и соавт, 1981-A.Stoll и соавт, 1994). Интересно отметить, что именно эта группаантидепрессантов признана наиболее эффективной также в отношениисходной по клиническим признакам атипичной депрессии. Высокуюэффективность с низким показателем индукции инверсии аффекта показалбупропион (F.Goodwin и соавт, 1989- Ferris и соавт, 1993- A.Stollи соавт, 1994). Этот препарат оказался эффективен не только вотношении депрессий у больных с биполярным расстройство первоготипа, но и у больных с биполярным расстройство второго типа стечением по типу быстрого цикла (R.Haykal и соавт, 1990, G.Sachsи соавт, 1994). По данным сравнительных исследований, бупропионобладает наименьшей из всех существующих антидепрессантов способностьюпровоцировать инверсию аффекта, а в случае, если развитие маниакальногосостояния все же произошло, фаза протекает значительно легче икороче (A.Stoll и соавт, 1994). Накапливается все больше данныхоб особом месте в терапевтической схеме таких состояний препаратов,механизм действия которых включает в себя блокаду альфа-2-адренорецепторов(W.Potter и соавт, 1998). В связи с этим изучение новых антидепрессантовс норадренерги-ческой активностью,таких как миртазапин, может открыть новые возможности для леченияэтой группы больных (G.Burrows и соавт, 1997).
Специальных исследований, посвященных режимудозирования и длительности поддерживающей терапии, не проводилось,в связи с этим существующие рекомендации основываются на обобщениисведений из исследований отдельных препаратов и анализа повседневнойпрактики. Предполагается, что назначение субтерапевтических дозантидепрессантов не приводит к уменьшению вероятности инверсииаффекта или развития быстрого цикла, а лишь снижает эффективностьтерапии, что в случае биполярных расстройств особенно опасно прибольшой суицидальной опасности этих состояний. Поэтому рекомендуетсяприменять те же дозы, которые показаны для лечения монополярнойдепрессии. В отношении титрования доз (постепенного наращиванияс целью усиления эффекта) также нет особенностей. Значительноеотличие от подходов к терапии монополярной депрессии обнаруживаетсяпри анализе поддерживающей и профилактической терапии: антидепрессантыпри лечении биполярной депрессии применяют только в период клиническивыраженных депрессивных симптомов, для поддерживающей и профилактическойкурации используют только нормотимики (A.Frances и соавт, 1998).

Нейролептики Как указывалось, случаи психотических депрессийвстречаются значительно чаще именно при биполярном течении аффективногорасстройства. На сегодняшний день оптимальной схемой для леченияпсихотической депрессии считается присоединение к нормотимикуне только антидепрессанта, но и нейролептика (J.Nelson и C.Mazure,1979)- В повседневной практике комбинацию нейролептиков с нормотимикамив качестве поддерживающей терапии получают от 20 до30% пациентов, хотя для этого нет серьезных научных оснований(F.Goodwin и K.Jamison, 1990). Более того, есть данные о том,что при биполярном течении аффективного психоза классические нейролептикимогут спровоцировать развитие депрессивной фазы (F.Goodwin и K.Jamison,1990). Исследования атипичных нейролептиков (клозапина и олан-запина)показали их активность в отношениидепрессивных симптомов, возникающих в рамках шизофрении и шизоаф-фективныхрасстройств (Tollefson и соавт., 1998). Эти результаты обратилина себя внимание исследователей, работающих в области терапиибиполярного аффективного расстройства. Уже появилисьпервые публикации (Puri и соавт., 1995- R.Weisler и соавт., 1997-W.Glazer, 1997- C.Zarate и соавт., 1998), в которых представленыданные об активности клозапина и оланзапина в качестве средствдля лечения психотической депрессии при биполярном аффективномрасстройстве. Число таких работ ограничено, но данных, представленныхв них, достаточно, чтобы говорить о перспективности дальнейшихсравнительных исследований.

Взаимодействие препаратов в терапевтическойсхемеКак следует из сказанного выше, длялечения биполярных депрессий наиболее часто используют не монотерапию,а терапевтическую схему, включающую в себя как минимум 2-3 лекарственныхсредства. В связи с этим учет возможных благоприятных и неблагоприятныхпоследствий взаимодействий препаратов приобретает большое значение.Далее приводятся некоторые данные о результатах взаимодействияпрепаратов, которые наиболее часто используют совместно в схемахлечения биполярной депрессии. Хотя в подавляющем большинстве случаевбольные хорошо переносят этисочетания, описанные единичные случаи требуют внимания.
Сочетание антидепрессантов и солей лития.Усиление антидепрессивного эффекта при сочетании лития и антидепрессантоввозможно за счет влияния лития на систему вторичных мессенджеров(фосфатидилинозитид), G-протеина и кальциевых каналов. Кроме того,высказывалось предположение об усилении серотонинергической нейротрансмис-сиипод влиянием лития, что также может способствовать повышению антидепрессивнойэффективности терапии. Комбинация лития с трициклическими антидепрессантамии селективными ингибиторами обратного захвата серотони-на обычнохорошо переносится больными. Описаны лишь редкие случаи судорогпри применении лития в дозе 900 мг в день и амитриптилина в дозе300 мг в день, а также появления признаков кардиотоксическогоэффекта и гипотиреоидизма при применении сочетания лития и трициклическихантидепрессантов более полугода (D.Ciraulo и соавт., 1995). Существуютданные о появлении признаков нейротоксического эффекта в видетремора, мнестических нарушений, отвлекаемо-сти, дезорганизациимышления даже при нормальной концентрации лития в крови и среднихдозах амитриптилина. Серотониновый синдром (миоклонус, дрожь,тремор, диско-ординация движений, субфебрильная лихорадка) былдиагностирован у ряда больных на фоне сочетания лития и кло-мипрамина.Нейротоксические признаки в виде атаксии, расстройства сознанияи судорог в единичных случаях наблюдались при сочетании литияи ингибиторов обратного захвата серотонина (D.Ciraulo и соавт.,1995).
Сочетание лития и карбамазепина. В большинствеслучаев эта комбинация хорошо переносится, однако у пациентовгруппы риска (с признаками нейротоксического действия лития илиневрологическими заболеваниями в анамнезе) могут возникнуть симптомынейротоксического эффекта даже на фоне средних концентраций препаратовв крови (D.Ciraulo и соавт., 1995).
Сочетание лития и нейролептиков. На фонесовместного применения лития и нейролептиков имеются случаи возникновенияклинической картины, напоминающей злокачественный нейролептическийсиндром: расстройство сознания, ригидность мышц, тремор, акатизия,дискинезии, дистонии, гипертермия. Вероятность развития такогосостояния была наибольшей при комбинации лития с галоперидолом.По данным RPrakash и соавт. (1982), при сочетании лития с не-ролептикамив 10% случаев неврологические нарушения бывают необратимы и послеотмены психофармакотерапии. Однако все же эти случаи единичныи связь возникших тяжелых побочных эффектов именно с комбинациейпрепаратов, а не с отдельным препаратом, не может считаться полностьюдоказанной.
Сочетание нейролептиков с антидепрессантами.Синер-гическое действие обоих препаратов на холинергическую системув некоторых случаях приводит к тяжелым побочным эффектам, такимкак задержка мочи, судороги, делирий. В ряде исследований былопоказано, что нейролептики и антидепрессанты взаимно игибируютпеченочный метаболизм, что, с одной стороны, может привести кусилению антидепрессивной активности антидепрессантов в присутствиинейролептиков, но с другой -к возникновению токсических реакций как вследствие опасного повышенияконцентрации антидепрессанта, так и нейролептиков в крови. Могутусилиться симптомы вегетативного дисбаланса и экстрапирамидныхрасстройств, а в очень редких случаях может быть спровоцированоразвитие злокачественного нейролептиче-ского синдрома (D.Cirauloи соавт., 1995).
Сочетание нейролептиков и карбамазепина.Карбамазе-пин способен индуцировать печеночные ферменты, в связис чем возможно снижение эффективности нейролептика. Этот процессможет происходить в течение нескольких недель, поэтому при использованиитакого сочетания, возможно, потребуется постепенное повышениедозы нейролептика на 30-50% для поддержания терапевтического эффекта(D.Ciraulo и соавт., 1995). В редких случаях такаякомбинация может спровоцировать делирий.
Сочетание карбамазепина и антидепрессантов.Комбинация трициклических антидепрессантов и карбамазепина можетпривести к 50% снижению содержания антидепрессанта в крови и ускользаниюантидепрессивного эффекта (D.Ciraulo и соавт., 1995). При сочетаниикарбамазепина с некоторыми ингибиторами обратного захвата серотонина(флюоксетин) в части случаев наблюдалось развитие состояния, сходногос серотониновым синдромом, у других же больных обнаруживалисьпризнаки карбамазепиновой токсичности (смазанность речи, нечеткостьзрения, диплопия, тремор, головокружение). Все эти симптомы развивалисьпри терапевтической концентрации того и другого препарата в крови(RPearson, 1990).
В целом нужно отметить, что новейшие препаратыкак в группе нейролептиков (атипичные нейролептики, в частностиоланзапин), так и в группе антидепрессантов (например, миртазапин)обладают значительно лучшими показателями интеракции, практическине влияя на активность сопутствующих лекарственных средств.

Заключение Таким образом, лечение депрессивной фазыбиполярного аффективного расстройства является одной из сложныхзадач, требующих от врача не только знаний, тонкого пониманиявозможностей лекарственных средств и навыков в области психофармакологии,но и хорошей клинической интуиции. Несмотря на большое количестводанных, накопленных в результате разнообразных масштабных исследований,терапия такого больного требует от клинициста проведения своегорода мини-исследования, так как залог успеха здесь, как нигде, лежит в области индивидуализации методовкура-ции. Общие современные рекомендации по ведению больных сбиполярной депрессией сводятся к следующему:

Терапия больных с биполярнойдепрессией должна начинаться при первых признаках развития депрессивнойфазы, даже если это признаки депрессии средней тяжести (опасностьсуицидальных поступков, опасность осложнений в виде злоупотребленияпсихоактивными веществами).
Препаратом первого выбора придепрессии средней и легкой степени тяжести является литий, антидепрессантыприсоединяют в случае неэффективности лития или при значительнойтяжести депрессивных расстройств.
Трициклические антидепрессантыприменяют только в случаях особенно тяжелых депрессивных расстройствкоротким курсом.
Предпочтение отдают антидепрессантамгруппы ингибиторов обратного захвата серотонина и моноаминоксидазы.
Режим дозирования и титрованияантидепрессантов не отличается от такового при лечении монополярнойдепрессии, низкие дозы не уменьшают вероятность развития инверсииаффекта, но уменьшают вероятность хорошего терапевтическогоответа.
Поддерживающая и профилактическаятерапия осуществляется нормотимиками, а в случае недостаточногоэффекта -сочетанием нормотимиков с антидепрессантами группыингибиторов обратного захвата серотонина и моноаминоксидазы.
Для лечения психотической депрессиииспользуют трех-компонентную схему: нормотимик, антидепрессанти нейро-лептик.
При ведении больных с биполярнойдепрессией необходимо иметь в виду возможность развития побочныхэффектов или осложнений, связанных с интеракцией препаратов.

Литература

1. Сравнительные особенностипрофилактического действия карбамазепина и карбоната лития приаффективных и шизоаффективных психозах. Журн. Невропатол. и психиатр.1988- 12: 64- 71.
2. Аkiskal H.S.Bipolar disorders. In Karasu TB: Treatment of psychiatric Disorders: a task force report of the American psychiatricassociation. Vol 3, Washington, DC, 1989- 1925- 40.
3. Altshuler L.L., Post R.M., Leverich G.S. et al. Antidepressant-inducedmania and cycle acceleration: a controversy resisted. Am J Psychiatry1995- 153(3):1130-8.
4. Angst J. Switch from depression to mania- a record study overdecades between 1920-1982. Psychopharmacology 1985- 18(2- 3): 140- 54.
5. Burrows G.D., Kremer C.M.E. Mirtazapine: clinical advantagesin the treatment of depression. J Clin Psychopharmacol 1997- 17(2,suppl1): 34S- 39S.
6. Bottlender R., Rudolf D., Strauss A. et al. Antidepressant-associatedmaniform states in acute treatment of patients with bipolar depression.Eur Arch Psychiatry Clin Neuroscience 1998- 248(6): 296-300.
7. Calabrese J., Bowden C.L., Sachs G.S. et al. A double-blindplacebo-controlled study of lamotrigine monotherapy in outpatientswith bipolar I depression. J Clin Psychiatry 1999- 60: 313- 22.
8. Cassano G.B., Musetti L., Soriani A., Savino M. The pharmacologictretment of depression: drug selection criteria. Pharmacopsychiat1993- 26(suppl): 17- 23.
9. Ciraulo D.A., Shader R., Greenblatt D.J. Drug interaction inpsychiatry. Williams &Wilkins. 1995.
10. Cohn J.B., Collins, Ashbrook E. et al A comparison of fluoxetine,imipramine, and placebo in patients with bipolar disorders. IntClin Psychopharmacol 1989- 4: 313- 22.
11. Fieve R.R., Platman S.R., Plutchik R.R. The use of lithiumin affective disorders I: acute endogenous depression. Am J Psychiatry1968- 125: 487- 91. Watanabe S., Ishino H., Otsuki S. Double-blindcomparison of lithium carbomate and imipramine in tretment ofdepression. Arch Gen Psychiatry 1975- 32: 659- 68.
12. Denicoff K.D., Smith-Jackson E.E., Disney E.R. et al. Comparativeprofilactic efficacy of lithium, carbamazepine and the combinationin bipolar disorder. J Clin Psychiatry 1997- 58(11): 470-8.
13. Frances A.J., Kahn D.A., Carpenter D. et al. The expert consensusguidlines for tretment depression in bipolar disorder. J ClinPsychiatry 1998- 59(suppl.4): 73- 9.
14. Goodwin P., Extin I. Bupropion and fluoxetine in depressivesubtypes Ann Clin Psychiatry 1989- 1: 119- 22.
15. Gelenberg A.J. Hopkins H.S. Report of the efficacy of treatmentfor bipolar disorder. Psychopharmacol Bull 1994- 29: 447-56.
16. Glazer W.M. Olanzapine and new generation of antipsychoticagents:patterns of use. J Clin Psychiatry 1997- 58(suppl 10):18- 21.
17. Goodwin F.K., Jamison K.R. Manic-depressive Illness NY: OxfordUniversity Press- 1990.
18. Haykal R.F., Akiskal H.S. Bupropion as a promissing approachto rapid cyclin bipolar II patients. J Clin Psychiatry 1990- 51:450- 5.
19. Kukopoulos A., Caliari B., Tundo A. et al. Rapid cyclers,temperament and antidepressants. Comr Psychiatry 1983- 24: 249-58.
20. Kukopoulos A., Minnai A., Muller-Oelinghausen B. The influenceof mania and depression on the pharmacokinetics of lithium: alongitudinal single-case study. J Affect Disord, 1985- 8: 159- 66.
21. Lerer B., Birmacher B., Ebstein R.P. et al. 48-hour depressivecycling induced by antidepressant. Br J Psychiatry 1980- 137:183- 5.
22. Lewis J.K, Winokur G. The induction of mania: a naturalistichistory study with controls. Arch Gen Psychiatry 1982- 39(3):303- 6.
23. McElroy S.L., Keck P.E. Treatment guidlines for valproatein bipolar and schizoaffective disorders. Can J Psychiatry 1993-38(suppl 3): S62- S66.
24. Montgomery S. The treatment of bipolar disorder: current limitationsand future prospects. J of bipolar disorder 1997- 1(1): 20- 1.
25. Nelsom J.C., Mazure C.M. Lithium augmentation in psychoticdepression refractory to combined drug treatment. Am J Psychiatry1986- 143: 363-6.
26. Oppenheim G. Drug-induced rapid cycling: possible outcomesand management. Am J Psychiatry 1982- 139: 939- 41.
27. Pearson H.J. Interaction of fluoxetin with carbamazepine.J Clin Psychiatry 1990- 51: 126.28. Prakash R. et al. Neurotoxicitywith combined administration of lithium and neuroleptic. Compr.Psychiatry 1982- 23: 567.
29. Potter W.Z. Bipolar depression: specific treatments. J ClinPsychiatry 1998- 59(suppl. 18).
30. Post R.M., Uhde T.W., Balenger J.C. et al. Prophylctic efficacyof carbamazepine in manic-depressive illness. Am J Psychiatry1983- 140: 1602- 4.
31. Post R.M., Uhde T.W., Roy-Byrne P.P. et al. Antidepressanteffects of carbamazepine. Am J Psychiatry 1986- 143: 29-34.
32. Post R.M. Antiepileptic drugs in the treatment of bipolardisorder-the NIMH experience 1970-98. XXIst CINP Congress, Glasgow,UK, 1998.
33. Prien R.F., Himmelhoch J.M., Kupfer D.J. Treatment of mixedmania. J Affect Disord 1988- 15: 9-15.
34. Peet M. Induction of mania with selective serotonin re-uptakeinhibitors and tricyclic antidepressants. Br J Psychiatry 1994-164: 549- 50.
35. Quitkin F.M., McGrath P., Liebowitz M.R. et a.l Мonoamine oxidase inhibitors in bipolar endogenouse depression. JClin Psychopharmacol 1981- 1: 70- 4.
36. Suppes T., Baldessarini R.J., Faedda G.L. et al. Risk of recurrencefollowing discontinuation of lithium treatment of bipolar disorder.Arch Gen Psychiatry 1991- 48: 1082- 8.
37. Stoll A.L., Mayer P.V., Kolbremer H. et al. Antidepressant-associatedmania: a controlled comparison with spontaneous mania. Am J Psychiatry199- 151(11): 1642- 5.
38. Sashs G.S., Lafer B., Stoll A.L. et al. A double-blind trialof bupropion vs desipramine for bipolar depression. J clin Psychiatry1994- 55: 391- 3.
39. Tollefson G.D., Sanger T.M., Lu Y. et al. Depressive signsand symptoms in schozophrenia. Arch Gen Psychiatry 1998- 55: 250-8.
40. Zarate C.A., Narendran R., Tohen M. et al. Clinical predictorsof acute response with olanzapine in psychotic mood disorders.J Clin Psychiatry 1998- 59(1): 24- 8.
41. Weisler R.H.,Ahearn E.P., Davidson J.R.T. et al. Adjunctive use of olanzapinein mood disorders:five case reports. Ann Clin Psychiatry 1997-9(4): 259- 62.
42. Wehr T.A., Goodwin F.K. Rapid cycling in mani-depressivesinduced by tricyclic antidepressants. Arch Gen Psychiatry 1979-36: 555- 9.