Психология и психотерапия клиника наркоманий: основные синдромы и клинические формы

Введение

Термин "наркотическое средство" включает в себя три аспекта:медицинский, юридический и социальный. Медицинскийаспект заключается в том, что рассматриваемое вещество (лекарственноеили нелекарственное) должно обладать способностью оказывать определенноевоздействие на центральную нервную систему (ЦНС), вызывая эффект,который может быть оценен потребителями, как субъективно позитивный,т.е. данное вещество должно являться психоактивным. Социальныйаспект подразумевает, что применение этого психоактивноговещества принимает социально значимые масштабы. Юридическийкритерий требует, чтобы данное психоактивное вещество официальнобыло признано наркотическим уполномоченной инстанцией (Министерствоздравоохранения РФ) и внесено в список наркотических веществ.

В связи с этим термином "наркомания" определяют группупрогредиентных заболеваний, вызываемых употреблением того илииного наркотика и определяющихся патологическим влечением к нему.Диагноз наркомании устанавливается на основании клиническихпризнаков заболевания, таких как регулярное (континуальное илициклическое) употребление наркотического средства, патологическоевлечение к нему, психическая и физическая зависимость, изменениетолерантности. Заболевание, при котором выявляется зависимостьот двух и более наркотических веществ, применяемых одновременноили в различной последовательности, получило название "полинаркомания".

Общая синдромология наркоманий

Большинство современных авторов соглашается с той позицией, чтоименно субъективно приятные переживания в состоянии наркотическойинтоксикации (так называемая эйфория) являются как пусковым моментом,так и причиной повторяющегося потребления наркотиков на раннихстадиях заболевания [1, 2].

Психопатологическая структура состояний интоксикации различнымипсихоактивными веществами крайне разнообразна, может включатьв себя как собственно эйфорию, так и гипо- и маниакальные состояния,стимуляцию и седацию, включать дереализационно-деперсонализационныерасстройства, галлюцинаторные переживания и др.

Зачастую молодые люди, чаще подростки, первоначально знакомятсяс действием большого количества психоактивных веществ. Этот этап,предшествующий формированию собственно наркомании, был названэтапом поискового подросткового полинаркотизма [3]. Затем происходитформирование предпочтения определенного наркотика. Это связанос различными факторами и прежде всего с собственными переживаниямив состоянии интоксикации, но не последнюю роль играет тот факт,какой именно наркотик является в настоящее время "модным" и болеераспространенным.

Считается, что с момента определения предпочитаемого наркотиканачинается собственно развитие заболевания и прием наркотика,как правило, становится регулярным. Все поведение, установки,моральные ценности больного подчиняются потребности регулярноговоспроизведения состояния интоксикации. Начинают проявляться характерныеизменения личности по наркоманическому типу. Нарастают конфликтыв семье, трудности в учебе или работе. Больные становятся равнодушнымипо отношению к близким и своим обязанностям, безответственными,морально деградируют. Вскоре происходит ослабление первоначальногодействия наркотика. Для достижения желаемого эффекта вначале требуютсявсе большие дозы наркотика, затем - сочетание его с каким-либодругим психоактивным веществом, а еще позднее ни увеличение доз,ни сочетанный прием не могут вызвать у больного желаемого состояния,а лишь препятствуют возникновению абстинентных расстройств.

Клинические проявления каждой формы наркомании представленытремя облигатными синдромами: измененной реактивности, психическойзависимости и физической зависимости.

Синдром измененной реактивности складывается из измененнойформы потребления, изменения толерантности, исчезновения защитныхреакций при передозировке, изменения формы опьянения.

Примером изменения формы потребления служит переход с интраназальногоили перорального приема на внутривенное введение наркотика. Синдромизменения толерантности выражается в угасании эффекта от первоначальнойдозы наркотика, что приводит к вынужденному повышению дозы доопределенного предела ("плато" толерантности). Описаны симптомыперекрестной толерантности, проявляющиеся в резистентности к другимпрепаратам, сходным по типу действия на ЦНС. Изменение формы опьянениявыражается не только в обеднении картины интоксикации, но такжепоявлении в ее структуре новых, ранее не свойственных компонентов.Так, наркотики опийной группы, которые вначале могут вызыватьседативный, релаксирующий эффект, через некоторое время начинаютоказывать психостимулирующее действие.

Синдром психической зависимости представляет собой патологическоевлечение к достижению состояния интоксикации от определенных наркотиковили их комбинации. Зачастую уже после первых проб наркотиков больнойоказывается не в состоянии достигнуть психического комфорта внеинтоксикации, что вынуждает его прибегать к повторному приемунаркотического средства. Именно синдром психической зависимостиделает наркоманию таким трудным для излечения заболеванием. Внастоящее время единой концепции патологического влечения к наркотикамне существует, однако в его структуре можно выделить отдельныекомпоненты.

Постоянная или обсессивная форма влечения проявляетсянавязчивыми мыслями о наркотиках в любое время суток, воспоминаниямио переживаниях в состоянии интоксикации, осознаваемым желаниемпринять наркотик (особенно интенсивно в те часы, в которые больнойобычно наркотизировался). Может сопровождаться борьбой мотивов,элементами критических суждений. Всегда существует в обрамлениисоответствующего аффекта - подавленного настроения с оттенкомтоскливости, раздражительности, склонностью к дисфороподобнымреакциям. Интерес к событиям внешнего мира, не связанным с наркотиками,практически отсутствует. Отвлечь внимание больного удается толькона короткое время. Больные, если они только достаточно откровенныи не стремятся к ускоренной выписке, сообщают врачу, что считаютсвое состояние безнадежным и не верят в возможность выздоровления.Эта форма влечения наиболее резистентна к проводимой терапии.

Вторая форма - компульсивное влечение к наркотику.Возникает периодически, чаще аутохтонно, реже может быть спровоцированаситуационно. Иногда наблюдаются предвестники в виде снов наркотическогосодержания: видят во сне процесс изготовления, введения наркотика,изредка вплоть до начальных переживаний интоксикации. Пробуждаютсяв резко изменившемся состоянии, тревожны, возбуждены, настроениерезко снижено. Вскоре отмечается вспышка влечения к наркотикупо типу компульсии. Данный феномен, получивший название псевдоабстинентногосиндрома, был описан вначале у больных, страдающих опийной наркоманией[2], а затем и при других видах зависимости от психоактивных веществ[4].

Как правило, на высоте компульсивного влечения больные настолькоохвачены этим состоянием, что его критическая оценка, борьба мотивовневозможны. Впоследствии плохо помнят, что с ними происходилов этот период. При реализации влечения сознание больных упорядочивается,они искренне недоумевают, "как это могло получиться", переживаюти раскаиваются. Эта форма влечения всегда сопровождается психомоторнымвозбуждением, соматовегетативными реакциями в виде блеска глаз,бледности кожных покровов, тахикардии, учащенного поверхностногодыхания.

Видео: Руслан Молодцов: Треннинги молчания

Существует также смешанная форма, при которой нафоне постоянных навязчивых мыслей о наркотиках наблюдаются периодическиевспышки компульсивного влечения.

Синдром физической зависимости или абстинентный синдром- это совокупность психопатологических, неврологическихи соматовегетативных симптомов в различных сочетаниях и разнойстепени тяжести, возникающих при полном прекращении приема наркотикаили резком снижении его дозы на фоне достаточно длительного егоупотребления, а также при блокировании действия наркотика егоантагонистами. Клиническая картина абстинентного синдрома зависитот фармакологических свойств соответствующего наркотика и индивидуальныхособенностей больного.

Нельзя не отметить происходящие в последние 7 - 10 лет резкиеизменения как в контингенте больных наркоманиями, так и в составеупотребляемых наркотиков, что привело прежде всего к патоморфозуотдельных клинических форм заболевания. Так, преобладавшие ранеекустарно приготовленные наркотики разных групп, в основном самодельныйраствор опия и маковой соломки, а также наркотики из группы фенилалкиламиновс амфетаминоподобным действием - эфедрон и так называемый первитин- вытесняются героином, кокаином, амфетаминами, а также дериватамиамфетамина, которые относятся не к психостимуляторам, а к галлюциногенам.Это 5-метокси-3,4-метилендиоксиметамфетамин (МДМА), более известныйпод названием "Экстази" - один из наиболее популярных сейчас молодежных"дискотечных" наркотиков. Эти изменения особенно интенсивно происходятв Москве и других крупных городах. Актуальной является также тенденцияк употреблению двух и более наркотиков из разных химических группс формированием соответствующей полинаркомании, например, героин-кокаиновойили героин - "первитиновой".

С недавнего времени в клинической картине у больных с острымопийным абстинентным синдромом в ходе стационарного лечения наблюдаютпсихотические расстройства делириозного круга [4]. Психотическаясимптоматика развивается обычно к концу 1 - 3 суток от началатерапии и характеризуется такими начальными проявлениями, каквыраженное психомоторное возбуждение, суетливость, бессонница.Вскоре присоединяются дезориентировка в месте и времени, зрительныеи слуховые галлюцинации. Описанные расстройства резистентны кпсихотропной терапии. Назначение нейролептиков ухудшает состояниеи пролонгирует делирий. Эффект оказывает только проведение детоксикационнойинфузионной терапии и назначение ноотропов, а также экстракорпоральнаядетоксикация (плазмаферез).

Видео: Психические расстройства — интервью

Период после минования острых абстинентных расстройств характеризуетсяразвитием так называемого псевдоабстинентного синдрома,включающего три обязательных компонента: актуализацию патологическоговлечения к психоактивному веществу- особую депрессию или субдепрессиюразличной структуры с большой представленностью сенесто-ипохондрическихрасстройств и вегетативные нарушения, вызванные дисфункцией вегетативнойнервной системы, сочетающей возбуждение эрготропного отдела вегетативнойнервной системы с его истощением. Сочетание характерных дляпсевдоабстинентного синдрома сильного влечения к наркотику, соматовегетативныхи субъективно испытываемых больным ощущений, напоминающих алгическиерасстройства при острой абстиненции, достигает иногда значительнойвыраженности и требует немедленной терапии, определяя, таким образом,псевдоабстинентный синдром как неотложное состояние в наркологии.

Клиническая форма опийной наркомании

К числу наиболее типичных клинических форм наркоманий в нашейстране относится опийная наркомания.Если ранее преобладалоиспользование самодельного ацетилированного опия, то в настоящеевремя все чаще встречаются больные, употребляющие героин, т.е.диацетилморфин. Героин употребляют как интраназально (вдыхание),так и внутривенно. Симптомы острой интоксикации обеих разновидностейопиатов очень похожи. Кожные покровы вначале краснеют, а затембледнеют, зрачки резко сужены со снижением или отсутствием реакциина свет, кроме случаев тяжелой передозировки, когда на фоне аноксиинаблюдается мидриаз, отмечается сухость слизистых, гипосаливация,АД снижается, пульс урежается, понижается моторика кишечника.В психической сфере отмечается изменение аффекта. Настроение повышенное,благодушное, наблюдается либо стимуляция, оживление с повышеннойпотребностью двигаться, болтливостью, ускорением ассоциативныхпроцессов, либо, напротив, седация, психомоторная заторможенность,сонливость. При передозировке речь замедляется, становится смазанной,сознание помрачается, АД продолжает падать, нарастает гипотермия,угнетается дыхание, рефлексы ослабляются. Развивается сопор, азатем - кома, возможна смерть от паралича дыхательного центра.

Абстинентный синдром представлен слезотечением, насморком, зевотой,гипергидрозом, диареей. При героиновой наркомании эти симптомыредуцированы. Наблюдаются интенсивные болевые ощущения в мышцах,костях, суставах конечностей и поясничном отделе позвоночника.Боли ломящие, тянущие, выкручивающие, обусловливающие неусидчивость.Аппетит отсутствует, нередки тошнота, рвота. Настроение подавленное,с оттенком дисфории и тревоги. Очень стойки и мучительны инсомническиерасстройства. Впоследствии длительное время сохраняются аффективныенарушения, расстройства сна, снижение концентрации внимания. Героиноваянаркомания в целом характеризуется более сжатыми сроками формированияосновных клинических симптомов и синдромов и большей тяжестьюмедико-социальных последствий.

Наркомания, вызванная употреблением каннабиоидов

Наркомания, вызванная употреблением каннабиоидов, также широкораспространена. Каннабиоиды относятся к наркотикам, с которыхобычно начинаются пробы психоактивных веществ, поэтому за рубежомканнабиоиды часто именуют "входными воротами". Вещество, обладающеенаркогенными свойствами, содержится в растении конопля. Содержаниеего варьирует в зависимости от вида растения, ареала произрастанияи используемой части растения. Наиболее распространенный способупотребления - курение, обычно в сочетании с табаком, но возможнои применение внутрь в виде экстрактов. Характер острой интоксикациииндивидуален и в значительной степени зависит от установки субъектана ожидаемый эффект и от окружающей обстановки. Действие наркотикаобычно начинается с появления сухости во рту, ощущения тепла вовсем теле, нарастания психомоторного возбуждения. Глаза блестят,зрачки расширены, склеры и особенно конъюнктивы инъецированы.Наблюдаются тахикардия, тахипноэ, артериальная гипертензия, нарушениякоординации, походки, тремор, смазанность речи. Настроение повышается,сопровождается неудержимой смешливостью, может смениться тревожностью,подозрительностью, либо появлением апатии, заторможенности и оглушенности.Характерны дереализационные и деперсонализационные расстройства.Нередко встречаются интоксикационные психозы. Абстинентный синдромочерчен недостаточно четко, первые несколько дней переносятсялегко, но затем у больных нарастает чувство внутреннего напряжения,тревоги, раздражительности, характерна лабильность аффекта наобщем депримированном фоне, вегетативные нарушения ("игра вазомоторов"),упорная бессонница. Такое состояние иногда перерастает в компульсивноевлечение, а завершается длительной астенией с дистимическим фономнастроения. Систематический многолетний прием препаратов коноплиприводит к медленно прогрессирующим нарушениям познавательныхфункций, к общей и особенно психической астенизации, снижениюспособности к волевым действиям, больные утрачивают интерес нетолько к учебе и трудовой деятельности, но и к занятиям, ранеедоставлявшим им интерес, а иногда даже к наркотикам, становятсяхолодны к близким, неряшливы, подолгу залеживаются в постели-масса тела часто увеличивается. За рубежом эти расстройства получилиназвание "амотивационный синдром" [5]. При прекращениинаркотизации и адекватном лечении эти расстройства частично обратимы.Из соматических осложнений обращают на себя внимание физическаядистрофия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность, ретинопатия.

Наркомании вследствие злоупотребления психостимуляторами

Наркомании вследствие злоупотребления психостимуляторами - амфетаминамии веществами с амфетаминоподобным действием.Нескольколет назад в нашей стране получила широкое распространение наркомания,вызванная злоупотреблением кустарно приготовленными из эфедринсодержащихлекарств психостимуляторами - эфедроном и так называемым первитином[6]. Эти наркотики являются фенилалкиламинами с амфетаминоподобнымдействием. В настоящее время отмечаются случаи и амфетаминовыхнаркоманий. Клиническая картина обоих вариантов заболевания оченьпохожа и отличается лишь длительностью острой интоксикации, выраженностьюотдельных симптомов и паттерном употребления - амфетамины, например,чаще употребляют внутрь и ежедневно, тогда как эфедрон и первитин- внутривенно и циклами по нескольку суток с кратковременным "светлымпромежутком". Типичные признаки острой интоксикации психостимуляторами:мидриаз, снижение реакции зрачков на свет, нистагм в крайних отведениях,гипертензия, тахикардия, сухость слизистых, тремор, повышениенастроения, достигающее степени гипо- и маниакального, психомоторноевозбуждение с говорливостью и неудержимым желанием общаться, переоценкасвоих способностей и возможностей, анорексия, гиперсексуальность.Характерны интоксикационные психозы. Психозы, развивающиеся вследствиеоднократной передозировки, носят обычно делириозный характер собильными зрительными иллюзиями и галлюцинациями, тревогой, страхом,нарушением ориентировки в месте и времени и, как правило, непродолжительны.Психотические расстройства, возникающие в результате длительноймногодневной наркотизации, обычно протекают по типу острых параноидовс подозрительностью, бредовыми расстройствами, на фоне тревожногоили дисфороподобного аффекта и тяготеют к более длительному течению.Синдром отмены выражается общей слабостью, разбитостью, тоскливо-апатическимснижением настроения, нередко с суицидальными мыслями, котороесменяется вскоре лабильностью аффекта с раздражительностью вплотьдо злобности. В начале острой абстиненции наблюдается сонливость,затем - упорная бессонница. Повышается аппетит. Снижается артериальноедавление, наблюдается склонность к коллапсам. Выявляются транзиторныеболи в крупных суставах конечностей, пояснице, головные боли,нарушения статики, моторики, координации, рефлекторной сферы.Хроническая интоксикация психостимуляторами приводит к общемуистощению, астенизации, развитию сосудистой и мышечной гипотензии.Отмечаются западение глаз, цианоз губ, бледность кожных покровов,пигментация, особенно по ходу вен, гнойничковые поражения вплотьдо флегмон, тремор, фибриллярные подергивания мышц. Типичны токсическиепоражения почек, снижение иммунитета. Характерны длительные, плохоподдающиеся лечению расстройства настроения - от тоскливо-апатическихсубдепрессий до лабильности аффекта с раздражительностью и капризностью,нарушения памяти и концентрации внимания, снижение способностик обучению и продуктивной деятельности в целом.

Кокаиновая наркомания

Кокаиновая наркомания редко встречается в "чистом виде", обычнонаблюдается опийно-кокаиновая полинаркомания или кокаин принимаютэпизодически, чередуя его прием с употреблением других наркотиков.Кокаин принимают чаще всего интраназально, путем вдыхания иливнутривенно. Пероральный прием практически не практикуется, таккак наркотик в значительной мере инактивируется желудочным соком.Симптомы острой интоксикации кокаином основаны на его мощном психостимулирующемэффекте. Действие кокаина начинается с ощущения подъема, приливасил, энергии. В начале заболевания отмечается действительное улучшениевыполнения умственных и физических заданий. Одновременно отмечаетсясухость во рту, мидриаз и другие соматовегетативные и неврологическиенарушения, аналогичные таковым при острой интоксикации психостимуляторами.Повышение настроения нередко достигает степени мании и даже экстаза,меняется восприятие окружающего: все кажется интригующе-интересным,цвета воспринимаются более чистыми и яркими, глубже делается восприятиемузыки. Речь ускоряется, так же как и ассоциативный процесс, наблюдаетсядвигательное возбуждение. Аффект делается крайне лабильным и легкопереходит от веселости к гневливости, дисфороподобным реакциями подозрительности. Интоксикационные психозы, абстинентный синдроми последствия хронической интоксикации носят такой же характер,как и при злоупотреблении психостимуляторами.

Барбитуровая наркомания

Барбитуровая наркомания в настоящее время встречается сравнительноредко. Барбитураты в основном принимают внутрь. Они оказываюттормозящее действие на ЦНС. При острой интоксикации наблюдаютсябледность кожных покровов с пастозностью, сальным налетом, акроцианоз,зрачки вяло реагируют на свет, отмечается латеральный нистагм,нарушения конвергенции и аккомодации, диплопия, артериальная имышечная гипотония, тахикардия, гипотермия, гипорефлексия, нарушениястатики, походки, координации, дизартрия, обедненная мимика. Нарастаютзаторможенность, сонливость, изредка встречается парадоксальноевозбуждение, которое также может быть следствием синдрома измененнойреактивности. Аффективный фон лабилен - от веселости до подавленности.При углублении интоксикации нарастает оглушенность, достигающаястепени сопора и комы, замедляются пульс, дыхание, перистальтика,снижается почечная активность. Смерть при передозировке наступаетв результате дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.При регулярном потреблении отмечается сравнительно быстрый росттолерантности, формирование психической зависимости. Физическаязависимость формируется более медленно. Характерна перекрестнаятолерантность с алкоголем, транквилизаторами и другими депрессантамиЦНС. Абстинентный синдром протекает очень тяжело и представляетугрозу для жизни больного. Начинается с появления тревоги, непроизвольныхмышечных подергиваний, тремора, особенно рук и пальцев. Прогрессируетслабость, головокружение, искажение восприятия, особенно времени.Появляется тошнота, рвота, упорная бессонница, повышение артериальногодавления, гиперактивность глубоких сухожильных рефлексов. Затемвозникают генерализованные судорожные припадки, делириозные расстройства,значительно ухудшается соматическое состояние больных. К числупоследствий хронической интоксикации барбитуратами относятся длительнаяастения, дизартрия, нистагм, стойкий дисфороподобный фон настроения,изменение личности по эпилептоидному типу - с вязкостью, тугоподвижностьюмышления, ригидностью форм поведения, эгоцентричностью, злобностью.Характерны психорганические и неврологические расстройства, нарушениетрофических функций. Вся перечисленная симптоматика отличаетсяустойчивостью и почти не поддается обратному развитию.

Наркомания галлюциногенами

Наркомания галлюциногенами (психоделическими, психотомиметическимивеществами) также пока встречается сравнительно редко. В эту группувходит большое количество различных веществ с разным химическимстроением, но клиническая картина при их употреблении однотипна.Наиболее известными из этой группы наркотиков являются LSD (диэтиламидлизергиновой кислоты) - вещество синтетического происхождения,псилоцибин - растительное вещество, обнаруживаемое в некоторыхгрибах, мескалин - также растительного происхождения, содержащийсяв разновидности мексиканского кактуса пейотле, а также фенциклидин(РСР). Особое место в этом ряду занимают синтетические дериватыамфетаминов - "экстази" и 2,5-диметокси-4-метиламфетамин, известныйтакже как ДОМ или STP, которые обладают свойствами как галлюциногенов,так и психостимуляторов. Острая интоксикация галлюциногенами включаетв себя симпатомиметические эффекты, такие как мидриаз, тремор,тахикардия, гипергидроз, гипертензия. Нарушается координация,возникают гипертонус мышц, гиперрефлексия, снижается острота зрения,возможна анизокория. В психической сфере многие эффекты зависятот окружающей обстановки и установки потребителя на ожидаемыйэффект ("предпрограммированность"). Изменяется восприятие окружающего:цвета воспринимаются более насыщенными, контуры предметов - болеерезкими, музыка вызывает больший эмоциональный отклик, обоняниеи вкусовая перцепция обостряются. Встречаются синестезии: цветамогут слышаться, а звуки - видеться. Может возникать расстройствосхемы тела, искажается восприятие времени и пространства. Вначалевозникает аффект недоумения и восторга. Присоединяются галлюцинации,чаще зрительные, которые могут приобретать характер сценоподобныхи нередко являются угрожающими. Соответственно меняется аффективнаясфера: субъект может испытывать резкие колебания настроения, ночаще два противоположных аффекта сосуществуют одновременно: страхи восторг, отвращение и экстаз, благодушие и агрессивность. Повышаетсявнушаемость. Типичными являются интроспективная рефлексия и глубокоевчувствование в религиозные и философские идеи. Синдром отменыу пациентов, употребляющих галлюциногены, не выявлен. Любой приемэтих наркотиков может спровоцировать развитие острых бредовыхрасстройств персекуторного характера, сопровождающихся тревогой,страхом, психомоторным возбуждением, непредсказуемым поведением.Другой особенностью галлюциногенов является появление так называемыхflash back или ретроспективных вспышек. Это спонтанное транзиторноевозникновение переживаний, испытанных в интоксикации, но без предварительногоприема наркотиков. Эти явления могут служить причиной суицидальногоповедения.

Литература:

Михайлов М.А. Психопатологическая структура и динамика остройэфедрон - "первитиновой" и опийной интоксикации. # Автореф.дисс. канд.мед.наук - М., 1992- 22.
Пятницкая И.Н. Клиническая наркология. - Л.: "Медицина", 1975-333.
Личко А.Е., Битенский В.С. Подростковая наркология. - М. "Медицина",1991- 304.
Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В. // Журнал невропатологиии психиатрии им. С.С. Корсакова. 1997- 9(9): 4 - 10.
Каплан Г.И., Сэддок Б. Дж. Клиническая психиатрия. Т.1. -М.: "Медицина", 1994- 672.
Лукачер Г.Я., Врублевский А.Г. и др. Наркомания, вызваннаякустарно приготовленным эфедроном (Методические рекомендации),М., 1990- 15.