Офтальмология-осложнения lasik: анализ 12500 операций
Первые клинические результаты ALK показали преимущества этойоперации: простота, быстрое восстановление зрения, стабильностьрезультатов и эффективность в коррекции высоких степеней миопий.Недостатки – относительно высокий процент неправильного астигматизма(2%) и предсказуемость результатов в пределах 2 диоптрий [7].Trokel с соавторами [8] в 1983 г. предложил и фоторефракционнуюкератэктомию (25). Однако довольно скоро стало ясно, что при высокихстепенях миопии значительно повышается риск центральных помутнений,регрессии рефракционного эффекта операции и снижается предсказуемостьрезультатов. Pallikaris I. с соавторами [10], соединив эти двеметодики в одну и использовав (со слов самих авторов) идею выкраиванияроговичного кармана на ножке (Пурескин Н., 1966 [9]), предложилиоперацию, которую они назвали LASIK – Laser in situ keratomileusis.В 1992 г. Buratto L. [11] и в 1994 г. Медведев И.Б. [12] опубликовалисвои варианты техники операции.
| Общее количество реоперацийпосле LASIK составило 12,8%. |
Материалы и методы
В этой статье мы хотели проанализироватьструктуру и частоту осложнений операции LASIK на базе 12500операций, проведенных в клиниках “Эксимер” в городах Москва,Санкт-Петербург, Новосибирск и Киев за период с июля 1998 г. помарт 2000 г. По поводу миопии и миопического астигматизма былосделано 9600 операций (76,8%)- по поводу гиперметропии, гиперметропическогоастигматизма и смешанного астигматизма – 800 (6,4%)- коррекцийамметропий на ранее оперированных глазах (после радиальной кератотомии,ФРК, сквозной пересадки роговицы, термокератокоагуляции, кератомилеза,артифакии и некоторых других) – 2100 (16,8%).
Все рассматриваемые операции выполнялись на эксимерном лазереNIDEK EC 5000, оптическая зона – 5,5–6,5 мм, переходная – 7,0–7,5мм, при высоких степенях мультизонная абляция.
Использовались три типа микрокератомов:
1) Moria LSK-Evolution 2 – головка кератома 130/150 микрон,вакуумные кольца от –1 до +2, мануальный горизонтальный срез (72%от всех операций), механический ротационный срез (23,6%).
2) Hansatom Baush&Lomb – 500 операций (4%).
3) Nidek MK 2000 – 50 операций (0,4%).
Как правило, все операции (более 90%) LASIK выполнялись одномоментнобилатерально. Анестезия топическая, послеоперационное лечение- местно антибиотик, стероид на 4–7 дней, искусственная слезапо показаниям.
Рефракционные результаты соответствуют данным мировой литературыи зависят от исходной степени миопии и астигматизма. George O.Warning III предлагает оценивать результаты рефракционныхопераций по четырем параметрам: эффективность, предсказуемость,стабильность и безопасность [13]. Под эффективностьюподразумевается отношение послеоперационной остроты зрения безкоррекции к дооперационной максимально корригированной остротезрения. Например, если послеоперационная острота зрения без коррекции0,9, а до операции с максимальной коррекцией пациент видел 1,2,то эффективность – 0,9/1,2 = 0,75. И наоборот, если до операциимаксимальное зрение было 0,6, а после операции пациент видит 0,7,то эффективность – 0,7/0,6 = 1,17. Предсказуемость– это отношение планируемой рефракции к полученной. Безопасность– отношение максимальной остроты зрения после операции к этомупоказателю до операции, т.е. безопасная операция – это когда дои после хирургии максимальная острота зрения 1,0 (1/1=1). Еслиэтот коэффициент уменьшается, то опасность операции возрастает.Стабильность определяет изменение рефракционногорезультата в течение времени.
В нашем исследовании наиболее многочисленная группа – это пациентыс миопией и миопическим астигматизмом. Миопия от –0,75 до –18,0D, средняя: –7,71 D. Сроки наблюдения от 3 мес. до 24 мес. Максимальнаяострота зрения до операции более 0,5 в 97,3%. Астигматизм от –0,5до –6,0 D, средний –2,2 D. Средняя послеоперационная рефракция–0,87 D (от –3,5 до +2,0), пациентам после 40 лет планировалиостаточную близорукость. Предсказуемость (±1 D, от планируемойрефракции) – 92,7%. Средний астигматизм 0,5 D (от 0 до 3,5 D).Некорригированная острота зрения 0,5 и выше у 89,6% пациентов,1,0 и выше у 78,9% пациентов. Потеря 1 и более строчек максимальнойостроты зрения – 9,79%. Результаты представлены в таблице 1.
Операционные осложнения
Как правило, операционные осложнения связаны с техническим обеспечениемоперации: потеря вакуума или его недостаточность во время среза,дефекты лезвия, неверно выбранные параметры вакуумных колец истопоров.
Потеря вакуума или его недостаточность во время срезаможет быть по нескольким причинам:
• недостаточная экспозиция, т.е. сам рез начат очень быстрои вакуум не успел достичь необходимых параметров
• хемоз конъюнктивы, фильтрационные подушки после антиглаукоматозныхопераций, рубцы и кисты конъюнктивы и некоторые другие причинымогут приводить к тому, что измененная конъюнктива обтурируетвакуумное отверстие кольца и прибор показывает наличие достаточногодавления для проведения операции, однако оно не соответствуетистинному давлению глаза на этот момент
• сжатие и смещение тканей глаза во время прохождения головкикератома может разгерметизировать систему глаз – вакуумное кольцо.
Дефекты лезвия – может быть заводской брак, атакже повреждения лезвия при сборке микрокератома.
Очень крутая или плоская роговица, а также в некоторых моделяхмикрокератомов неверно выбранные размеры колец и ограничителеймогут привести к значительному несоответствию ожидаемыхи полученных размеров лоскута и ложа роговицы.
Вышеперечисленные причины могут привести к осложнениям,связанным с лоскутом (flap):
• тонкий flap – 0,1%
• неравномерный flap (ступенька) – 0,1%
• button-hole (лоскут с круглым дефектом в центре) – 0,04%
• полный срез (free cap) – 0,3%
• неполный срез – 0,56%
• расщепленный срез – 0,02%.
Дефекты эпителия – 1,43%. Итого операционных осложнений – 1,27%от общего количества операций, т.к. обычно они сочетались (тонкийсрез, неравномерный, расщепленный с дефектом эпителия). Осложнений,ухудшающих функции и влияющих на отдаленные результаты – 0,15%,что может выражаться в снижении максимальной остроты зрения, монокулярномдвоении, индуцированном астигматизме или неправильном астигматизме,помутнении роговицы.
Чтобы максимально исключить возможность операционных осложнений,необходимо соблюдать следующие правила: тщательныйи внимательный отбор пациентов по параметрам предоперационногообследования- правильный выбор колец и стопора- использованиеодноразовых лезвий только 1 раз- контроль края лезвия после сборкимикрокератома- контролировать вакуум до начала реза- смачиватьповерхность роговицы во время среза, особенно у пациентов в возрасте.
Если все-таки осложнение случилось, необходимо выработать четкийалгоритм действий в каждом конкретном случае и строго его придерживатьсявне зависимости от привходящих обстоятельств (иногородний пациент,финансовые или какие-либо другие проблемы). По нашему мнению,этот алгоритм может быть следующим: необходимо вовремя распознатьосложнение, ни при каких обстоятельствах не делать абляцию (исключение“free cap”), тщательно расправить лоскут или то, что осталось,максимально предотвратить врастание эпителия, лечить пациентадо возврата максимальной остроты зрения, повторный срез проводитьне ранее 3 мес. с учетом причин, повлекших первое осложнение,и по возможности другим диаметром и другой глубиной.
В случае полного среза лоскута абляция производится, лоскутукладывается по меткам, около 5 мин. подсушивается, проверяетсяего стабильность. Как правило, не требуется дополнительной егофиксации, и на окончательном результате это не сказывается. Следуетотметить, что доля операционных осложнений снижается в 10 разпосле первых 200 - 300 операций.
Послеоперационные осложнения
В современной рефракционной хирургии к этой группе осложненийотносится большое количество состояний: от воспалительных реакцийдо субъективной неудовлетворенности пациента результатом операции.Схематично их можно разделить на осложнения, связанные
• с лоскутом: смещения, отек, воспаления;
• с интерфейсом: врастание эпителия, дебрис ивключения, центральные островки, синдром “Пески Сахары” (SOS)или/и Неспецифический диффузный интраламеллярный кератит (DLK),воспаления;
• с абляцией: Гипо/гиперкоррекция, децентрации,неправильный астигматизм;
• с другими заболеваниями глаза: отслойка сетчатки,макулярный отек, макулярное кровоизлияние, заболевания Боуменовоймембраны, аутоиммунные заболевания, токсические кератопатии (выделенияжелез, масло или др. материал от кератома, дебрис и т.п.), прогрессированиекатаракты, прогрессирование макулодистрофии, кератоэктазия (индуцированныйкератоконус). И как отдельную группу можно выделить субъективноенесоответствие результатов операции ожиданиям пациента.
| Осложнения, отклоненияот нормального течения и побочные эффекты LASIKа отмеченыв 18,6% случаев. |
Осложнения, связанные с лоскутом
Смещение поверхностного лоскута встречалось в0,04% случаев, что требовало его репозиции, как правило, бесшовной,однако иногда приходится применять контактную линзу или наложениешвов. Отек лоскута встречался в 0,03% случаев итребовал консервативного лечения. Воспаления встречалисьчаще (0,23%) в виде герпетического кератоконъюнктивита (8 случаев),бактериального кератоконъюнктивита (6 случаев) и грибкового кератоконъюнктивита(2 случая).
Осложнения, связанные с интерфейсом
Врастание эпителия, влияющее на зрительные функциии требовавшее хирургического вмешательства, встречалось редко– 0,07% случаев.
Дебрис и включения (“мусор” под лоскутом) биомикроскопическиможно обнаружить практически всегда, однако не было ни одногослучая, чтобы это повлияло на функциональный результат.
Центральные островки при топографическом исследованиивстречаются относительно редко (0,04%). Этиология этого явлениядо конца не ясна. Одним из объяснений может служить то, что вакуумноекольцо, повышая ВГД более 65 мм рт. ст., изменяет “давление отекароговицы”, что ведет к ее дегидратации. После снятия вакуума наступаетгидратация. Центральная роговица отекает быстрее и больше, чемпериферия, что может приводить к образованию складок интерфейсаи лоскута.
Интерфейс, как насос, втягивает воду и дебрис во время и послеоперации, до тех пор, пока не восстановится эпителиальный барьер.В этих случаях наблюдается снижение как максимально возможного,так и некорригированного зрения. Как правило, они постепенно исчезаютв сроки от 1 до 3 мес. после операции.
SOS или неспецифический диффузный интраламеллярный кератит(DLK), впервые описанный Smith & Maloney в 1998 г., по даннымряда авторов, встречается с частотой от 1 на 500 до 1 на 5000операций. Развивается на 2–5 день после операции. Различают четырестадии DLK (Eric J. Linebarger 1999): 1 стадия –беловатые включения в интерфейсе по периферии, не снижающие зрения-2 стадия - точечные включения по всему интерфейсу,включая центр, не снижающие зрения или снижающее его на 1–2 строчки-3 стадия – точечные включения в центре начинаютсливаться в конгломераты и происходит значительное снижение зрения-4 стадия – расплавление лоскута. Мы встретилисьс этим осложнением 8 раз (2–3 стадия), что составило 0,07% отвсех случаев. Такой маленький процент объясняется тем, что учитывалисьтолько случаи, требующие дополнительного консервативного или хирургическоговмешательства. Причины возникновения DLK до конца не ясны. Одниавторы объясняют это трофическими изменениями, другие - токсико-аллергическойреакцией роговицы на секреты боуменовых желез или на микроскопическиечастицы металла и масла микрокератома. На наш взгляд, наиболееудачная концепция была предложена Куренковым В.В. с соавторамии названа “Синдром дезадаптации поверхностного лоскута роговицы”[14]. Они рассматривают образование стрий и складок поверхностноголоскута после LASIK, как начальный этап развития DLK. Причинуэтого авторы видят в неконгруэнтности подвергшейся абляции поверхностистромы роговицы и уложенного на нее поверхностного лоскута.
Мы, как и большинство авторов, придерживаемся активной тактикив лечении DLK. Осмотр после операции разумнее проводить на второйдень. В случае подозрения на развитие DLK – местно надо вводитьстероиды в каплях и субконъюнктивальных инъекциях 1-2 дня. В случаеотсутствия положительной динамики или нарастания клинических проявленийнеобходимо поднимать поверхностный лоскут и тщательно промыватьраствором дексаметазона как само стромальне ложе, так и внутреннююповерхность поверхностного лоскута. В зарубежной литературе встречаютсяупоминания об успешном использовании в подобных случаях цитостатиков(метотрексат).
Воспаление встречалось не часто, в 0,1% случаев(10 глаз). Из них 5 случаев герпетического стромального кератита,2 – хламидийного и 3 бактериальных с невыясненным возбудителем.
Осложнения, связанные с абляцией
Третья, наибольшая группа осложнений связана непосредственнос абляцией. Гипокоррекция и регресс (меньший рефракционныйэффект операции или его снижение от запланированного более чемна 0,5 D) отмечали в 16% случаев. Из них реопераций потребовалось12,4%. Гиперкоррекцию (больший эффект операции на 0,75 D и выше)встречали значительно реже – 0,2%, из них реопераций – 0,07%.Децентрации, влияющие на функции в виде монокулярной диплопии,засветов, ореолов, снижения зрения в темноте или при ярком освещении– 0,1%.
Всем были проведены повторные операции этим больным с использованиеммаскировочных веществ или со смещенной абляцией. CAP-метод прииспользовании эксимерного лазера VISX значительно облегчает подобныевмешательства.
Индуцированный астигматизм (более 0,5 D) и неправильныйастигматизм был в 0,35% случаев, из них реопераций потребовалось0,18%. Неправильный астигматизм развивался при децентрациях, проблемахс лоскутом и интерфейсом. Анализируя этот вид осложнений, мы обратиливнимание, что их количество значительно больше у пациентов с ужеимеющимися рубцами роговицы (травматические рубцы, состояния послесквозных пересадок роговицы и радиальной кератотомии, артифакиипосле ЭЭК и т.д.). По-видимому, пересечение сквозного рубца роговицымикрокератомом приводит к изменению биомеханических свойств ипараметров, что непредсказуемо влияет на форму роговицы и на еерефракцию.
В группе пациентов, перенесших LASIK после сквозной пересадкироговицы по поводу кератоконуса, значимый индуцированный астигматизмвыявлялся в более чем 50% случаев. После того, как мы перешлина методику двухэтапного проведения LASIKа, частота этого осложненияу этих пациентов не превышает таковую у пациентов с обычной миопией.Суть методики заключается в том, что первым этапом производитсясрез микрокератомом поверхностного лоскута без проведения абляции,после чего лоскут укладывается на место. По топографической картинедожидаются стабилизации рефракции роговицы (обычно 2–4 недели),после чего лоскут поднимают и производят абляцию по новым топографическимданным.
| Влияющие на визуальныйрезультат в отдаленном послеоперационном периоде осложненияотмечены в 0,67% случаев. |
Итого общее количество реопераций (поднятие лоскута или новыйсрез для проведения докоррекции или для промывания интерфейса)составило 12,8%.
Некоторые данные по операционным и послеоперационным осложнениямв сравнении с анализом осложнений после LASIK, проведенным Европейскими Американским обществами рефракционных и катарактальных хирургов,представлены в табл. 2. Большой процент операционных осложненийв 1998 г. связан с освоением как методики в целом, так и обучениемкаждого конкретного хирурга. По мнению ведущих рефракционных хирургов,процент операционных осложнений снижается на порядок после проведенияпервых 200–300 операций.
К счастью, подавляющее большинство осложнений, связанных с другимизаболеваниями глаза, нельзя напрямую связать с проведением коррекции,как таковой. Чаще они связаны с тяжелым исходным состоянием миопическогоглаза.
Отслойка сетчатки – на 5-и глазах, что составило0,05% от группы пациентов с миопией и 0,04% от всех операций.Во всех случаях отслойка произошла не ранее 4–6 месяцев послеоперации. У всех пациентов была ранее проведена профилактическаяпериферическая лазеркоагуляция (ППЛК) сетчатки.
1. Пациентка Л., 19 лет, LASIK по поводу миопии высокой степени(–8,0 D). ППЛК за 14 дней. Vis OU = 1,0 после коррекции. Через8 мес. отслойка сетчатки левого глаза. Секторальное пломбирование.Через месяц после операции Vis OD = 1,0- Vis OS = 0,6 с/к 0,8.
2. Пациент К., 43 года. Миопия 9,5 D. ППЛК OU 7 лет назад. LASIKOU с запланированной остаточной миопией –1,5 D. На 10 день VisOU = 0,7-0,8 sph - 1,0 = 1,0. Через 2 мес. Vis OD = 0,6 sph -1,25 = 1,0- Vis OS = 0,3 sph - 2,25 = 1,0. По желанию пациентапроведена докоррекция (без нового среза). Vis OU = 0,9 - 1,0.Через 4 мес. после первой операции отслойка сетчатки OS. Произведенциркляж с радиальным пломбированием. Vis OS = 0,6 н/к. Через 6мес. Vis OD = 0,9 sph - 0,75 = 1,0- Vis OS = 0,2 - 0,3 н/к.
3. Пациент Д., 47 лет. Миопия - 7,0 D. ППЛК OU 10 лет назад.После LASIK Vis OU = 0,6 sph - 1,0 = 0,8 (максимально возможное).Отслойка сетчатки OD через 8 мес. после коррекции. Операция поповоду отслойки по желанию пациента проводилась в другой клинике.
4. Пациент П., 46 лет. Миопия OU - 10,0 D. ППЛК за 14 дней докоррекции. Травма OD через 1,5 года после LASIK. Оперирован поместу жительства.
5. Пациентка Н., 34 года. LASIK по поводу миопии высокой степени(OD - 7,0 D, OS - 9,0 D). ППЛК за 1 месяц до операции. Vis OU= 0,6 с/к 0,9. Через 6 месяцев после операции отслойка сетчаткиOS. Секторальное пломбирование. Vis OS = 0,3 c/к 0,5.
Макулярный отек был на одном глазу (0,01%) у пациентас осевой осложненной миопией очень высокой степени. Пациент Л.,28 лет. Миопия очень высокой степени (SE = - 22,0 D). Vis OU скорр. = 0,4. LASIK на одном глазу с мультизонной абляцией (6 зон).На следующий день SE = + 0,75 D. Vis = 0,05 н/к. На глазном днемакулярный отек. Через 2 недели, после курса консервативной терапииVis = 0,3.
Макулярное кровоизлияние также встретилось 1 раз(0,01%). У пациента 74 лет с артифакией (ЭЭК+ИОЛ более 4-х летназад), миопией и миопическим астигматизмом. Был произведен LASIKс хорошим рефракционным и визуальным эффектом. Через 14 дней послеоперации зрение резко снизилось из-за макулярного кровоизлияния.
Прогрессирование катаракты отмечено нами у 5 пациентов(0,04%), из них в двух случаях проведена факоэмульсификация симплантацией ИОЛ. Следует отметить, что во всех этих случаях катарактабыла выявлена на этапе предоперационного обследования и пациентыбыли заранее предупреждены о возможности ее прогрессирования.
Кератоэктазия после LASIKа (индуцированныйкератоконус), по литературным данным, встречается довольноредко при несоблюдении параметров операции (остаточная послеоперационнаяглубина роговицы не менее 250 микрон и общая толщина роговицыпосле операции не менее 400 микрон) или при не выявленном припредоперационном обследовании кератоконусе. Только в статье AmoilsS.P. et al., 2000 [15] сообщалось о 13 случаях ятрогенного кератоконусау пациентов с миопией от - 3,0 до - 7,0 диоптрий, с нормальнойтолщиной роговицы, отсутствием данных за начальный кератоконусперед операцией и нормальными параметрами проведенной операции.При этом кератоконус развивался через 1 неделю – 27 месяцев послеLASIK.
Мы выявили индуцированный кератоконус у двоих пациентов на 3-хглазах (0,02%), на одном из которых проведена сквозная кератопластика.В двух случаях (один пациент) не был выявлен начальный кератоконус.В третьем случае (миопия со SE = - 12,0 D) оставлено 250 микроннетронутой роговицы, головка микрокератома 130 микрон толщиной.
Токсические эпителиопатии в отдаленном послеоперационномпериоде (0,04%), как правило, требуют консервативного леченияи не влияют в конечном счете на результат операции.
У одного пациента (0,01%) через 2 года после проведения LASIKвыявлена сухая форма макулодистрофии, которая внастоящее время не снижает остроты зрения.
Осложнения, связанные с заболеваниями Боуменовой мембраны, аутоиммуннымии системными заболеваниями нами не выявлены.
Итого, если суммировать все встретившиеся осложнения, отклоненияот нормального течения и побочные эффекты LASIKа, получится 18,61%.Довольно часто они сочетаются у одного пациента. Например, неравномерныйсрез микрокератома с дефектом эпителия во время операции можетпривести к врастанию эпителия в послеоперационном периоде, что,в свою очередь, может повлечь за собой возникновение индуцированногоили неправильного астигматизма, а, следовательно, снижение остротызрения. Осложнений, влияющих на визуальный результат в отдаленномпослеоперационном периоде, уже после реопераций (всего реопераций- 12,8%), было 0,67%.
Отдельную группу составляют пациенты, у которых, по мнению хирурга,все великолепно, что подтверждается и клиническими данными, однакоони субъективно недовольны результатом. Это несоответствие результатапроведенной офтальмохирургом операции ожиданиям пациента приводитк наиболее трудноразрешимым проблемам между ними. Распространенностьи относительная доступность рефракционной хирургии на фоне слабойстраховой медицины и значительных пробелов в законодательной базе,определяющей взаимоотношения клиника - врач – больной в настоящеевремя, делает эту проблему очень актуальной.
Заключение
1. Доля осложнений больше зависит от опытахирурга и клиники в целом, чем от типа микрокератома и лазера.Однако следует отметить, что каждый микрокератом и эксимерныйлазер имеют свои специфические особенности.
2. Наличие разных кератомов и лазеров расширяет возможностихирурга в атипичных случаях.
3. Наличие различных вакуумных колец и головок микрокератомаразной глубины среза позволяет оптимизировать параметры каждойконкретной операции.
4. Режим “Low Vac” (низкий вакуум) микрокератома обеспечиваетнадежную центрацию абляции, ускоряет процедуру и снижает рискосложнений.
5. Ступенчатое снятие вакуума снижает гидратацию роговицы, чтоповышает стабильность работы лазера, уменьшает эффект всасыванияжидкости и дебриса под лоскут.
6. Стандартизация техники операции, методов борьбы с осложнениямии послеоперационного ведения позволяет значительно улучшить результаты.Необходимо отметить, что оптимизации подлежит не только работахирурга, но и всей команды клиники, включающей диагностику, операционныхсестер и инженерный состав. Только в этом случае можно добиватьсястабильно хороших результатов, а сбои в каком-либо из звеньевне повлекут за собой серьезных клинических последствий.
7. Тщательное и подробное обсуждение с пациентом показаний ипротивопоказаний к конкретной рефракционной операции- пониманиепациентом, как и что с ним собираются делать- осознание того,что сам пациент тоже принимает на себя риски, связанные с независящимиот хирурга и аппаратуры осложнениями- выявление врачом необоснованныхожиданий пациента от результата операции – все это позволит исключитьконфликты между больным и врачом, а, следовательно, повысить качестворефракционной хирургии в целом.
1. Barraquer JI. Queratoplastia Refractiva. EstudiosInform. 1949- 10:2-21.
2. Barraquer JI. Results of myopic keratomileuses. J. Refract.Surg.1987- 3:98-101.
3. Barraquer JI. Keratomileuses. Int. Surg. 1967- 48:103-117.
4. Swinger CA, Barker BA. Prospective evaluation of myopic keratomileuses.Ophthalmology. 1984- 91:785-792.
5. Nordan LT. Keratomileuses. Int. Ophthalmol. Clin. 1991- 31:7-12.
6. Беляев В.С. Операции на роговой оболочке и склере. Москва,:Медицина, 1984, 144 с.
7. Slade SG, Updegraff SA. Complications of automated lamellarkeratectomy. Arch. Ophthalmol. 1995- 113(9): 1092-1093.
8. Trokel S, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery ofthe cornea. Am. J. Ophthalmol. 1983- 94-125.
9. Пурескин Н.П. Ослабление рефракции глаза путем частичнойстромэктомии роговицы в эксперименте. Вестн. Офтальмол. 1967-8:1-7.
10. Pallikaris I, Papatzanaki M, Stathi EZ, Frenschock O, GeorgiadisA. Laser in situ keratomileuses. Laser Surg. Med. 1990- 10:463-468.
11. Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser intrastromalkeratomileuses. Am. J. Ophthalmol. 1992- 113:291-295.
12. Медведев И.Б. Усовершенствованная технология миопическогокератомилеза при высокой близорукости. Дисс. Канд. Мед. Наук -Москва, 1994, 147 с.
13. George O. Waring III. Standard graphs for reporting refractivesurgery. J. Refractive Surg. 2000- 16:459-466.
14. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. Классификация,причины и клинические проявления осложнений лазерного специализированногокератомилеза при коррекции миопии и гиперметропии. Вестн. Офтальм.1999- 5:33-35.
15. Amoils SP, Deist MB, Gous P, Amoils PM.Iatrogenic keratectasia after laser in situ keratomileuses forless than -4,0 to -7,0 diopters of myopia. J of Cataract &Refractive Surg. 2000- 26:967-978.
Медики спасли подростку зрение при помощи передового метода лазерной хирургии
Травма роговицы отслоение десцеметовой мембраны
Травма роговицы корнеосклеральный разрыв и зияние раны
Первичная врожденная глаукома (гидрофтальм)
Лечение в испании институт офтальмологии комталь
Офтальмология-изучение патогенеза гиперплазии эпителия роговицы и регресса рефракции после фоторефракционной хирургии
Офтальмология-новая комбинированная операция – факотрабекулэктомия с интрасклеральным микродренированием
Офтальмология-клинические возможности межслойной кератопластики
Офтальмология-контрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции до и после фоторефракционной кератэктомии
Офтальмология-функциональные нарушения после хирургического лечения опухолей иридоцилиарной зоны и меры их предупреждения
Глазной вкладыш kamra заменит очки для чтения