Офтальмология-контрастная чувствительность при различных аномалиях рефракции до и после фоторефракционной кератэктомии

Visual functions of 86 eyes with refraction anomalies of 43 patientswere evaluated by the method of contrast sensitivity before andafter photorefractive keratectomy (PRK).

The received data showed the absence of contrast sensitivitylowering in case of low and middle degree myopia. In high degreeametropia it is necessary to take into consideration the possiblechanges of contrast sensitivity and increase of light dispersion.

В настоящее время широко распространенывмешательства, влияющие на преломляющий аппарат глаза. К таковымотносятся различного рода вмешательства на роговице – кератопластическиеоперации, кератотомии, кератокоагуляция, эксимерлазерная хирургияи интраокулярная коррекция [3,5,7,10,14]. Высокотехнологичныевмешательства позволяют исправить серьезные нарушения оптики глазаи получить стабильные рефракционные результаты с высокими показателямиостроты зрения [4,6,8,12,13,16,18,20]. Пациенты, как правило,в целом довольные проведенным вмешательством, тем не менее предъявляютнекоторые жалобы, обусловленные изменением качества и комфортазрительного восприятия. Многих больных беспокоит повышенная «ослепляемость»,светорассеяние при взгляде на источники света, понижение «контрастности»изображения в помещениях при искусственном освещении, нестабильностьзрения [11,18,22,23,26]. Таким образом, развитие рефракционнойхирургии ставит перед офтальмологами и клиническими физиологамизрения новые задачи по разработке дополнительных методик, функциональныхтестов, позволяющих объективно оценить результаты рефракционныхопераций в каждом конкретном случае, прогнозировать результатопераций и разработать более подробный перечень показаний к рефракционнымоперациям, основанный на клинико–функциональных данных.

Необходимо отметить, что в норме, а также в глазах с различныминарушениями рефракции имеют место искажения изображения на сетчаткеглаза различной степени выраженности [2]. Подобные искажения могутбыть обусловлены:

• аберрациями оптики глаза

• спектральными характеристиками пропускания света оптическимисредами глаза

• рассеянием света в этих средах.

Следовательно, перед микрохирургами, посвятившими себя рефракционнойхирургии, стоит задача не только коррекции нарушения рефракции,но и улучшения или сохранения стабильными качественных характеристикзрения пациента.

В настоящее время существуют методики, оценивающие тип и степеньоптических аберраций в глазу, дана подробная классификация имеющихсятипов оптических аберраций и предложены методы их устранения [24,25].Во многих работах уделено внимание снижению контрастной чувствительностипосле эксимерлазерных операций [9,18,21]. Настоящая статья посвященаоценке зрительных функций у больных с нарушениями рефракции ив результате проведения фоторефракционной кератэктомии с использованиемсовременных психофизических методов исследования различных каналовзрительной системы, а также состояния оптических сред и рефракции.

Материалы и методы исследования

Обследовано 43 пациента (86 глаз), в томчисле с миопией слабой степени – 17 глаз, средней степени – 26глаз, высокой степени– 20 глаз, сложным миопическим астигматизмом– 8 глаз, гиперметропией – 8 глаз, смешанным астигматизмом – 7глаз.

Больные обследованы в условиях полной очковой коррекции с результирующейэмметропической рефракцией (по двухцветному красно–зеленому тесту).Впоследствии пациентам выполнена ФРК на полноапертурной эксимерлазернойустановке Ин–Про–Гаусс (Германия) с длиной волны лазерного излучения0.193 мкм. Для оценки зрительных функций пациентов и состоянияоптических сред глаза впервые использован оригинальный метод,разработанный сотрудниками МНИИ глазных болезней им. Гельмгольцасовместно с 000 «Астроинформ СПЕ» (автор компьютерной программы«Зебра» для исследования пространственной контрастной чувствительности(ПКЧ) А.Е. Белозеров). Предложенный метод основан на известномв волновой оптике явлении, что излучение в коротковолновой частиспектра рассеивается больше, чем в длинноволновой его части, аконтраст красной синусоидальной решетки на сетчатке после прохождениячерез рассеивающую среду будет выше, чем синей [17]. Таким образом,метод позволяет оценивать как функцию ПКЧ [15], так и степеньсветорассеяния в условиях нормальной освещенности [1]. Следовательно,по разности сохранностей контрастной чувствительности к красными синим решеткам можно оценивать состояние оптических сред глазаи дифференцировать их патологию от сенсорной патологии сетчатки.Для анализа выбран диапазон 2–11 цикл/градус. По результатам исследованиястроились кривые ПКЧ и кривые отклонения ПКЧ от нормы. Признакомповышенного по сравнению с нормой светорассеяния в оптическихсредах глаза можно считать превышение более чем на 1,7 дБ сохранностиконтрастной чувствительности к красному по сравнению с синим,при усреднении в диапазоне 2–11 цикл/град [1].

Контрольные исследования контрастной чувствительности были произведенычерез 6 месяцев после ФРК, на фоне стабилизации рефракции и остротызрения.

Результаты

Выявлено отсутствие существенных различийв контрастной чувствительности к ахроматическим решеткам при миопиислабой и средней степени с сохранением общего, близкого к нормеуровня чувствительности. В то же время необходимо отметить, чтоконтрастная чувствительность к ахроматическим решеткам у пациентовс миопией высокой степени была снижена в диапазоне высоких пространственныхчастот. Цветовая контрастная чувствительность была снижена вовсех группах пациентов с миопией, более значительно в диапазонесредних и частично высоких пространственных частот. Наибольшееснижение уровня контрастной чувствительности зарегистрированоу пациентов с миопией высокой степени (рис. 1).

Рис 1. Изменениеконтрастной чувствительности к ахроматическим и красным синусоидальнымрешеткам при миопии высокой степени до (сплошные линии) и через6 месяцев после ФРК (обозначено пунктирными линиями)

В группе пациентов с гиперметропией, в условиях очковой коррекции,контрастная чувствительность к ахроматическим решеткам в диапазоненизких и средних пространственных частот была близка к норме и снижаласьв диапазоне высоких пространственных частот. Контрастная чувствительностьк цветным хроматическим решеткам при гиперметропии также была снижена,причем к синему цвету в большей степени, чем к красному. Однакомаксимальные различия в контрастной чувствительности к синим и краснымсинусоидальным решеткам, в отличие от группы пациентов с миопией,соответствовали зоне низких и средних пространственных частот, тогдакак при миопии – средних и высоких частот (см. рис. 2).

Рис. 2. Разностьсохранностей контрастной чувствительности к красным и синим синусоидальнымрешеткам при миопии слабой степени и гиперметропии

Контрастная чувствительность при сложном миопическом астигматизме,по нашим данным, не отличается от таковой при миопии, за исключениембольшего, чем при миопии, снижения сохранности контрастной чувствительностик синему цвету по сравнению с красным, что свидетельствует о наличиибольших оптических аберраций, имеющих место при сложном миопическомастигматизме (рис. 3).

Рис. 3. Разностьсохранностей контрастной чувствительности к красным и синим синусоидальнымрешеткам при миопии средней степени и сложном миопическом астигматизме

Отличия контрастной чувствительности при смешанном астигматизмеот таковой при сложном миопическом астигматизме проявляются прианализе кривых чувствительности к красным синусоидальным решеткам(см. рис. 4). При смешанном астигматизме чувствительность в диапазонесредних и высоких пространственных частот очевидно ниже, чем присложном миопическом астигматизме.

Рис. 4. Изменениеконтрастной чувствительности к красным синусоидальным решеткампри различных типах астигматизма

Группе пациентов, взятых под динамическое наблюдение, была выполненаоперация фоторефракционной кератэктомии с целью коррекции имеющихсяу них аномалий рефракции. Изменения контрастной чувствительностичерез 6 месяцев после ФРК были проанализированы в группах пациентовс миопией слабой, средней и высокой степеней, сложным миопическимастигматизмом, смешанным астигматизмом, гиперметропией. Были выявленыследующие существенные отличия контрастной чувствительности по сравнениюс дооперационным уровнем:

1) снижение контрастной чувствительности, в большей степеник ахроматическим и красным синусоидальным решеткам при миопиивысокой степени и гиперметропии по сравнению с предоперационнымуровнем (см. рис. 1, 5) при сохранении и даже некотором повышениив зоне высоких пространственных частот среднего уровня контрастнойчувствительности в группах с миопией слабой и средней степени;

Рис. 5. Изменениеконтрастной чувствительности к ахроматическим и цветным синусоидальнымрешеткам при гиперметропии до и после ФРК. Пунктирными линиямипоказан уровень контрастной чувствительности через 6 мес. послеФРК в этой же группе больных

2) снижение контрастной чувствительности в большей степени к ахроматическими красным синусоидальным решеткам при смешанном астигматизме, присохранении и даже некотором повышении чувствительности к синим решеткампри сложном миопическом астигматизме (см. рис. 6,4,7).

Рис. 6. Изменениеконтрастной чувствительности к ахроматическим синусоидальным решеткампри астигматизме

Рис. 7. Изменениеконтрастной чувствительности к синим синусоидальным решеткам приастигматизме

Обсуждение

Снижение контрастной чувствительности кхроматическим решеткам при миопии может быть обусловлено оптическимиаберрациями, связанными с особенностями оптики близорукого глаза,применением очковой коррекции, аберрациями от очковых линз. Нельзя,однако, исключить нарушение функционирования колбочковой системысетчатки при близорукости, наиболее выраженное при высокой степенимиопии, что проявляется снижением в этой группе больных контрастнойчувствительности и к ахроматическим решеткам. Снижение контрастнойчувствительности к хроматическим решеткам при гиперметропии требуетдополнительного изучения. Однако очевидна ведущая роль оптическихаберраций при этой аномалии рефракции. Нельзя исключить такженарушения формирования рецептивных полей при врожденной гиперметропии,обусловленного отсутствием точки «ясного видения» при этой патологии.Выявленное нами снижение цветовой контрастной чувствительности,в большей степени проявляющееся при высоких степенях аметропии,имеет характерные черты для каждого из типов нарушения рефракции.Так, при миопии высокой степени снижение чувствительности болеезначительно выражено в диапазоне средних и высоких пространственныхчастот, а при гиперметропии – низких и средних, в большей степеник синему цвету. Полученные данные позволяют предположить существованиечастичной цветовой амблиопии, которая может быть обусловлена различнымивозможностями аккомодационного аппарата и особенностями оптики,имеющими место при высоких степенях аметропии. Результаты работыв этом направлении будут представлены в последующих публикациях.Необходимо отметить, что по полученным данным среди обследованныхгрупп больных наихудшим качеством зрения в условиях очковой коррекцииобладают пациенты с миопией высокой степени, гиперметропией исмешанным астигматизмом. В результате проведенного вмешательствапроизошло усугубление снижения контрастной чувствительности упациентов с миопией высокой степени и со смешанным астигматизмом.Это, вероятно, связано с большим, чем в других группах, объемомвмешательства и более значительными изменениями структуры поверхностныхслоев роговицы в этих группах больных, что приводит к значительномуснижению контрастной чувствительности и обусловливает уже описанныетипичные жалобы. По полученным нами данным, в некоторых группахпациентов (при миопии слабой и средней степени, сложном миопическомастигматизме) не происходит заметного снижения контрастной чувствительностив результате проведения фоторефракционной кератэктомии, а припредъявлении хроматических решеток контрастная чувствительностьу ряда больных даже улучшилась. Полученные результаты несколькоотличаются от данных, представленных другими авторами [11,19,21].По–видимому, это можно объяснить, с одной стороны, использованиемболее тонкого метода исследования ПКЧ и сопоставлением ПКЧ нарешетки различной длины волны, что определяет новый подход к оценкекачества зрительного восприятия. С другой стороны, нами впервыепроведен сравнительный анализ контрастной чувствительности дои после ФРК в изучаемых группах больных, что позволило оцениватьфункцию ПКЧ с учетом характерных для нарушений рефракции особенностей.

Заключение

В результате применения оригинального методаисследования зрительных функций выявлены характерные для различныхтипов рефракции нарушения контрастной чувствительности в условияхнормальной освещенности и применения очковой коррекции. Полученныеданные свидетельствуют о значительных изменениях качества зренияу пациентов с высокой степенью близорукости, гиперметропией исмешанным астигматизмом и о целесообразности разработки дополнительныхспособов уменьшения оптических аберраций, возникающих у этих групппациентов. При динамическом контроле за уровнем контрастной чувствительностив исследуемых группах больных не выявлено отрицательного влиянияфоторефракционнй кератэктомии на ПКЧ и светорассеяние при миопиислабой и средней степени, а также при сложном миопическом астигматизме,сочетающемся с миопией слабой и средней степени. Таким образом,на основании исследования изменений контрастной чувствительностиможно рекомендовать фоторефракционную кератэктомию пациентам смиопией слабой и средней степени и сложным миопическим астигматизмом.Для решения вопроса о возможности применения ФРК при других видахаметропии необходимо наличие дополнительных оснований.

Список литературы Вы можете найти на сайте http://rmj.ru

Литература:

1. Белозеров А.Е., Шамшинова А.М., Эскина Э.Н. Заявка на патент«Способ оценки светорассеяния в оптических средах глаза.» № 20001122067/14от 22.08.2000.

2. Быстрицкнй В.И. Почему глаз круглый?// Вести. Офтальмол.– 1996. – .N»4. – С. 28–30.

3. Волков В. В., Гацу А. Ф. Коррекция афакии лазерным воздействиемна роговицу. // Офтальмохирургия. –1991. – №4. – С. 63–66.

4. Дога А. В., Семенов А. Д и др. Метод ФРК в коррекции сложн.миоп. астигматизма на жсимерной установке «Профиль–500». // Съездофтальмологов России, 7–й: Тезисы докладов. – М., 2000. – С. 244.

5. Коршунова Н. К. Хирургическая коррекция сферической гиперметропииметодом термокератокоагуляции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.– М., 1992. – 21 С.

6. Краснов М.М., Куренков В.В., Полунин Г.С. Экснмерный лазерв фоторефракционной кератоэктомии для коррекции миопии и миопическогоастигматизма. // Веста. Офтальмол. – 1998 – №4 – С.16–18.

7. Куренков В. В. Эксимерлазерная хирургия роговицы. – М.: БЭБиМ,–1998.–154 С.

8. Куренков В. В., Шелудченко В. М., Полунин Г. С. и др. Клинич.результаты применения лазерного специализированного кератомилезадля коррекции миопии. // Вестн. Офтальмол. –1999. – № 3. – С.18–21.

9. Максимов И. Б., Серик А. Н., Александров А. С. и др. Применениевизоконтрастопериметрии для оценки восстановления зрительных функцийпосле фоторефрактивной кератэктомии у лиц с близорукостью. //Съезд офтальмологов России, 7–й: Тезисы докладов. Х М., 2000.– С. 263.

10. Назарова Н. Н. Экспериментально–клиническое изучение возможностейхирургической коррекции астигматизма с помощью кераторезекционныхметодик: Дис.... канд. мед.наук. – М., 1990. –101 С.

11. Овечкин И. Г., Антонюк В. Д., Прокофьев А. Б. и др. Офтальмоэргономическиезакономерности фоторефракционной кератэктомии. // Съезд офтальмологовРоссии, 7–й: Тезисы докладов. – М., 2000. – С. 274.

12. ПершинК. Б., Пашинова Н. Ф., Сайфуллин Н. Ф. и др. Хирургическаякоррекция гиперметропии. // Клинические результаты примененияэксимерного лазера ЕС–5000 (NIDEK). Мировой опыт и перспективыэксимер–лазерной хирургии. 4–я международная конференция: Тезисы.– М., 1999. – С. 48.

13. Туманова О. В., Джафарли Т. Б., Костин Н. А. и др. ПроведениеLASIK (лазерного кератомилеза m situ) при гиперметропии среднейи высокой степени у лиц пресбиопического возраста. // Клиническиерезультаты применения эксимерного лазера ЕС–5000 (NIDEK). Мировойопыт и перспективы эксимер–лазерной хирургии. 4–я международнаяконференция: Тезисы. – М., 1999. – С. 44.

14. Федоров С. Н., Гудечков В. Б., Александрова О. Г. и др.Коррекция гиперметропии методом < термокератокоагуляции. //Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости. Сб.науч. трудов. – М., 1988.–С. 3–7.

15. Шамшинова А. М., Шапиро В. М., Белозеров А. Е. и др. Контрастнаячувствительность в диагностике заболеваний зрительного анализатора.// Методическое пособие для врачей. – М., 1996. –18 С.

16. Эскина Э.Н., Румянцева О. А. Результаты применения полноапертурногоэксимерного лазера в коррекции гиперметропии высокой степени.// Тезисы Второго Российского симпозиума по рефракционной хирургии10–11 ноября 2000. Тезисы. Часть 2. – С.51.

17. Яворский Б.М., Детлаф А А. Справочник по физике для инженерови студентов вузов.// М.: <Наука>, 1979.-686 С.

18. Brancato R., Tavola A, Carones F. et al. Excimer laser photorefractivekeratectomy for myopia: results in 1165 eyes. Italian Study Group.//Refract Comeal. Surg. –1993. – Mar.–Apr. – Vol 9 (2). – P. 95–104.

19. Esente S., Passarelli N.. Faico L. et al. Contrast sensitivityunder photopic conditions in photorefractive keratectomy: a preliminarystudy. // J. Refract Comeal. Surg. –1993. – Mar.–Apr. – Vol. 9(2 Suppl.). – P. 70–72.

20. Eskina E., Rumiantzeva 0. et al. Excimer laser correctionof high degree hyperopia and astigmatism, hi:

ХП Congress European Society of Ophthalmology Abstract Book.Stockholm, Sweden, June 27 – July 1.– 1999 – Р. 187.

21. Hadden О. В., Ring С. Р., Morris А. Т. et al. Visual, refractive,and subjective outcomes after photorefractive keratectomy formyopia of 6 to 10 diopters using the Nidek laser. // J. CataractRefract. Surg. –1999. – Jul. – Vol. 25 (7). P. 936–942.

22. Langrova H., Hejcmanova D., Peregrin J. Changes in visualfunctions in myopia 6 months after photorefractive keratectomy.// Cesk. Slov. Oftalmol. –1998. – Vol. 54 (5). – P. 328–334.

23. Oliver К. M., Hemenger R. P., Corbett М. С. et al. Comealoptical aberrations induced by photorefractive keratectomy. //J. Refract. Surg. –1997. – May–June. – Vol. 13 (3). – P. 246–254.

24. Oshika Т., Klyce S. D., Applegate R. A. et al. Comparisonof comeal wavefront aberrations after photorefractive keratectomyand laser in situ keratomileusis. // Amer. J. Ophthalmol. –1999.– Jan. – Vol. 127 (1). – Р. 1– 7.

25. Oshika Т., Klyce S. D., Applegate R. A. et al. Changes incomeal wavefront aberrations with aging. // Invest Ophthalmol.Vis. Sci. –1999. – Jun. – Vol. 40 (7). – P. 1351–1355.

26. Seller Т., HolschbacfaA, Derse M. et al. Complications of myopic photorefractive keratectomywith the excimer laser. // Ophthalmology. –1994. – Jan. – Vol.101 (1). P. 153–160.