Офтальмология-изучение патогенеза гиперплазии эпителия роговицы и регресса рефракции после фоторефракционной хирургии

Проблемапролиферации представляется актуальной во всех областях медицины.Это спаечные процессы после полостных операций, исходы воспалительныхпроцессов в центральной нервной, дыхательной, мочеполовой и другихсистемах. Однако чрезвычайно актуальна эта проблема для офтальмологов.Во многом это объясняется уникальностью органа зрения, для нормальногофункционирования которого требуется идеальная прозрачность многихструктур.

Проблема регенерации роговицы после эксимерлазерной хирургииостро стоит перед рефракционными хирургами всего мира. Подобныйспособ коррекции зрения - косметическая операция. Пациенты, избравшиеэтот способ лечения, должны гарантированно достичь своего максимальногозрения независимо от метода лазерной кератэктомии. Именно такаязадача ставится перед каждым врачом рефракционных клиник.

Гиперплазия эпителия роговицыприводит к регрессу рефракции после ФРК.

За последние 2 года в нашей стране в Москве, Санкт-Петербурге,на Урале и Дальнем Востоке открылись лазерные центры, в которыхрефракционные операции выполняются с помощью эксимерных лазерныхустановок производства Японии, Германии, США. Отличаясь технологиейи методикой выполнения, фоторефракционная кератэктомия (ФРК)в этих клиниках, наряду с безусловной эффективностью и впечатляющимирезультатами, имеет общие проблемы, одной из которых являетсярегенерация эпителия в зоне лазерной абляции. Клинически гиперплазияэпителия роговицы приводит к регрессу рефракции после ФРК. С цельюборьбы с послеоперационной субэпителиальной фиброплазией использовалимногие средства, однако частота ее возникновения колебалась впределах 1,3-1,32% (по данным некоторых авторов – до 4-6%).

Целью настоящей работы явилось изучение случаев неудовлетворительнойрегенерации роговицы в зоне лазерного воздействия.

Пучок энергии обрабатывает сразу всю запрограммированную площадьповерхности роговицы в зависимости от вида аметропии. При миопии– оптический центр роговицы диаметром 6 мм. При астигматизме производитсяот двух до четырех точечных абляций диаметром по 3,5 мм в парацентре.При гиперметропии – четыре или восемь таких же точечных абляцийв парацентральной зоне. Такой способ одновременного воздействияэнергии на необходимой площади позволяет получить более гладкуюповерхность роговицы в зоне ФРК.

Всеми рефракционными хирургами признается, что качество обработаннойлазерной энергией поверхности влияет на весь восстановительныйпроцесс: сроки заживления послеоперационной эрозии, состояниеновообразованного эпителия и стромы роговицы (возможность появленияпозднего роговичного флера), а в результате – на качество зрения(световые аберации, “туман”, снижение остроты зрения и т. д.).

Имеет существенное значение и длительность ФРК. Полноапертурныйлазер устраняет миопию в 8,5 диоптрий всего за 15,5 секунд безперегревания тканей (температура во время операции повышаетсятолько на 2-4 градуса).

Несмотря на неоспоримую эффективность метода ФРК, остаются проблемыпослеоперационного периода: регулирование регенерации слоев роговицыи восстановление ее трофики и функции.

По опыту клиники “Сфера”, эпителизация наступает обычно на 3-4день после ФРК на фоне инстилляции раствора антибиотика 2 разав день, баларпана (смеси нативных гликозоаминогликанов, оказывающихстимулирующее действие на регенерацию роговицы), применения антибактериальноймази на ночь, геля актовегина или солкосерила до завершения эпителизацииэрозии.

Частые инстилляции и длительное назначение антибиотика вызываютцитостатический эффект и замедляют эпителизацию послеоперационнойэрозии до 7-9 дней. За весь период работы в клинике не было ниодного случая гнойного процесса в зоне ФРК, возникшего на этапепослеоперационного восстановления.

Из нежелательных явлений в зоне лазерного воздействия в литературеуказывается на избыточное коллагенообразование, приводящее к регрессумиопии, а также субэпителиальное помутнение поверхностных слоевстромы роговицы, называемое “хейз” и приводящее в некоторых случаяхк пересадке роговицы.

Нами проведен анализ результатов регенерации роговицы послеФРК, выполняемой с помощью оригинального полноапертурного эксимерноголазера (производства Германии) у пациентов с различными нарушениямирефракции (срок наблюдения до 2 лет).

За этот период в клинике “Сфера” было обследовано 2102 пациента,отказано в лазерной операции и взято под динамическое наблюдение915 пациентов. ФРК выполнена на 2350 глазах у 1187 пациентов.

В 1,24% случаев (на 29 глазах у 23 пациентов) после ФРК отмечаласьнеудовлетворительная регенерация в виде грубого полупрозрачногоэпителия в зоне лазерной абляции, сохраняющаяся к 6-12 месяцупосле ФРК.

При биомикроскопии в зоне ФРК у них определялся участок “мутного”эпителия с четкими границами, округлой формы размером до 2,5-3мм в центре при коррекции миопии и до 1,5-2 мм в парацентральныхзонах при коррекции астигматизма и гиперметропии. В одних случаяхпомутнение эпителия было равномерным или гомогенным, в других– крапчатым. При этом строма роговицы оставалась совершенно прозрачной,что не позволяет считать эпителиальные проявления стромальными“хейзами”.

Используя полноапертурный лазер, мы не наблюдаем появления избыткаколлагена или “хейзы” в зоне абляции. На наш взгляд, это объясняетсякратковременностью лазерного воздействия, а также отсутствиемперегревания тканей.

Некачественная эпителизация зоны ФРК, не являясь косметическимдефектом, приводит к заметному ухудшению зрения. Для эпителиальныхпомутнений характерна возможность очковой коррекции до максимальнойисходной остроты зрения при имеющемся регрессе рефракции.

Регресс рефракции после ФРК при миопии мы объясняем следующимобразом. При грубой регенерации эпителий в оптической зоне представляетсобой дополнительную линзу, которая частично возвращает миопию.Это подтверждается пахиметрией роговицы. Так, толщина эпителиальногослоя здоровой роговицы составляет 40-65 микрон. Толщина эпителиальногослоя к 6 месяцам после ФРК при грубой регенерации составляет 80±5микрон, а к году от 85 до 120 микрон.

Избыточное нарастание эпителия в парацентральных точечных зонахвоздействия при дальнозоркости и астигматизме иногда полностьюнейтрализует ожидаемый рефракционный эффект и возвращает его кисходному уровню.

В анализируемой группе пациентов сфероэквивалент исходной рефракциипревышал 6,0 D, достигая максимально 17,0 D при миопии и сложноммиопическом астигматизме при гиперметропии составил 3,5 D и более.Исходная острота зрения без коррекции в этих группах 0,01-0,07с оптимальной коррекцией 0,3-0,8 (рис. 1).

Рис. 1. Динамикаостроты зрения после ФРК

Стабилизация зрительных функций у пациентов этой группы происходилаволнообразно. Наилучшая острота зрения отмечалась через месяц послеФРК (0,3-0,6). К 3 месяцу наблюдалось снижение зрения при обнаружениив зонах абляции полупрозрачного эпителия. Однако небольшая дополнительнаяочковая коррекция восстанавливала зрение до исходного.

Обычно при благополучном течении регенерации на фоне продолжениялечения стероидами острота зрения вновь начинала повышаться к6 месяцам после ФРК и стабилизировалась на максимальных индивидуальныхзначениях к году после операции.

В случаях некачественной регенерации происходило дальнейшееснижение зрения к 6 месяцу при формировании грубого гомогенногоили “крапчатого” непрозрачного эпителия. Это состояние фиксировалось,как регресс рефракции. Для устранения подобного регресса мы прибегаемк снятию грубого эпителия из зон лазерного воздействия. Методикаудаления грубого эпителия заключается в механическом, но щадящемснятии (скарификации) его в зонах ФРК с целью эффективного устраненияпричины снижения прозрачности роговицы, но с наименьшей травматизациейпсевдобоуменовой мембраны, сформировавшейся в зоне лазерной абляциив послеоперационном периоде. Во всех случаях после снятия эпителиямы убеждались в наличии гладкой или мелкозернистой равномернойповерхности стромы роговицы.

Радикальное удаление мутного эпителия позволяет решить не толькопроблему восстановления прозрачности оптической зоны роговицы,но и исключить необходимость очковой докоррекции зрения, превышающейрасчетную до операции.

При выраженном регрессе рефракции после снятия грубого эпителияи измерения толщины роговицы возможна дополнительная ФРК, безпревышения допустимого предела глубины воздействия на строму роговицы.

Для иллюстрации рефракционного эффекта снятия эпителия предлагаетсятопограмма роговицы до, после ФРК, через полгода (регресс рефракции)и после снятия эпителия (рис. 2).

Рис. 2. Рефракцияроговицы в оптическом центре:
a - до ФРК 43,0 D;
b - через 2 мес после ФРК 35,5 D;
c - через 6 мес после ФРК (грубый эпителий) 38,5 D;
d - через 4 мес после снятия грубого эпителия 35,5D.

Решение проблемы регенерации слоев роговицы после ФРК на наш взглядпредставляется возможным при выявлении до и после операции факторовриска, при изучении местных биохимических процессов в зоне лазерноговоздействия, а также при разработке методов терапии на разных этапахпосле ФРК.

Определить наличие факторов риска до лазерного вмешательствапомогает сбор анамнеза, наблюдение за пациентом в ближайший иотдаленный послеоперационный периоды после ФРК, а также анализтактики этапного лечения сложных рефракционных ситуаций.

Возвращаясь к анализируемым случаям грубой регенерации, следуетотметить, что у всех пациентов этой группы была в анамнезе либосклеропластика, либо профилактическая лазеркоагуляция сетчатки.У 7 пациентов (25% случаев) обнаружены в той или иной степенипроявления синдрома “сухой глаз”.

У 63% пациентов эпителизация завершилась к 7-8 дню при среднихнормальных сроках по опыту клиники ‘’Сфера’’ 3±0,5 дней. 6 пациентовиз 23 (около 25%) нарушали схему послеоперационного лечения стероидами.У 2 пациентов был большой перерыв между ФРК одного и другого глаза.10 пациентам пришлось увеличить интервал между этапами леченияастигматизма и гиперметропии в связи с отсутствием стабильностив показаниях субкоррекции зрения, что подтверждалось авторефрактометриейи лазерной топографией роговицы.

В плане исследования местных биохимических процессов в роговицепосле ФРК мы отталкивались от возможности нарушения окислительно-восстановительныхреакций при лазерной травме, что приводит к местному воспалению.

Лазерное воздействие, так же как и любое хирургическое воздействие,приводит к повреждению клеточных мембран. Это влечет за собойактивацию в них фермента фосфолипазы А2, который при недостаткеглюкокортикоидов или других ингибиторов фосфолипазы избыточновысвобождает арахидоновую кислоту из фосфолипидов мембран. Это,в свою очередь, запускает каскад синтеза простогландинов - медиатороввоспаления в тканях.

Нами был проведен поиск биохимического параметра, который вроли некоего маркера коррелировал бы с качественными результатамирегенерации эпителия после ФРК. Объектом изучения мы избрали восстановленныйглутатион в эпителии роговицы.

Редокс-система глутатиона является одной из активных составляющихантиоксидантной системы защиты организма, играющей большую рольв купировании возникающего воспалительного процесса. Глутатионимеет способность регулировать процессы свободнорадикального окисления,в частности перекисного окисления липидов.

Уровень содержания восстановленного глутатиона, то есть егоформы, способной через собственное окисление восстанавливать инейтрализовать перекись водорода и органические гидроперекиси,служит показателем готовности организма использовать антиоксидантнуюсистему защиты при образовании вторичных продуктов перекисногоокисления липидов. При “поломке” этой системы возникает “срыв”окислительных, пролиферативных и ряда других процессов, обусловливающихнормальную жизнедеятельность всех клеток.

В нашем экспериментальном исследовании контролем был здоровыйэпителий роговицы человека, снимаемый перед ФРК при миопии с оптическойзоны.

В исследуемой группе производилось снятие эпителия из зон ФРКв сроки 7-10 дней, а также 1, 6, 8, 12 месяцев при обнаружениигрубого эпителия и снятия его с целью улучшения зрения. Работавыполнена совместно с кафедрой молекулярной фармакологии медико-биологическогофакультета РГМУ.

Для определения содержания восстановленного глутатиона использовалсямодифицированный метод S. Sedlak, принцип которого основан наспектрометрическом измерении количества продуктов реакции глутатионас динитробензойной кислотой, быстро восстанавливающей сульфгидрильныегруппы при реакции с донорами водорода с образованием устойчивогоаниона желтого цвета. Содержание глутатиона в ткани рассчитывалипо калибровочному графику.

Биохимический состав эпителия изучали в 82 пробах, из которых29 составили фрагменты грубого непрозрачного эпителия 23 пациентов,подвергшихся механическому удалению эпителия из зон лазерной абляциив отдаленный период после ФРК.

В ходе этой работы были получены следующие предварительные результаты,представленные в таблице.

Приведенные данные говорят о том, что во всех случаях после ФРКглутатионовый статус снижался, то есть происходило ослабление антиоксидантнойзащиты роговицы, что способствовало усилению в ней окислительныхпроцессов.

Так, у женщин до 40 лет содержание восстановленной формы глутатионаснизилось в 1,3 раза, а старше 40 лет – в 1,6 раза. У мужчин этипоказатели были следующими: до 30 лет снижение в 1,1 раза, до40 лет – в 1,6 раза и старше 40 лет – в 1,7 раза. Различия статистическидостоверны.

Сниженный уровень восстановленного глутатиона свидетельствуето снижении скорости репаративных процессов у этой группы пациентов,что находит подтверждение при оценке сроков эпителизации послеоперационнойэрозии. Сниженный уровень глутатиона в эпителии и ослабление антиоксидантнойзащиты роговицы указывают на целесообразность применения антиоксидантовпосле лазерного вмешательства.

Продолжение и завершение этой работы сможет определить вариантымедикаментозного лечения с целью более раннего и эффективноговлияния на этапы патогенеза воспалительного процесса роговицыв ответ на лазерное воздействие. На наш взгляд, это позволит отказатьсяот применения глюкокортикоидов в послеоперационном периоде.

Произведенное нами исследование эпителия здоровой и подвергшейсялазерному воздействию роговицы позволило наметить направлениев подборе тактики медикаментозного лечения пациентов в ближайшийи отдаленный период после ФРК с целью достижения прозрачной регенерациироговицы.

На основании вышесказанного можно сделать заключение:

• для профилактики эпителиальной гиперплазии на сегодняшнийдень необходима стероидная терапия в течение 3-4 месяцев послеФРК;

• снижение глутатионового статуса свидетельствует об ослабленииантиоксидантной защиты роговицы после ФРК у некоторых пациентов;

• появление в зоне лазерного воздействия при ФРК грубого эпителияслужит причиной снижения рефракционного эффекта операции;

• при наличии грубой эпителизации после ФРК есть два варианталечения: продолжение стероидной терапии (при отсутствии побочныхявлений) или снятие мутного эпителия;

• механическое снятие грубогоэпителия является радикальным способом устранения регресса рефракциипосле ФРК.